米库氯铵与苯磺顺阿曲库铵用于无痛纤维支气管镜检查术效果的比较

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第6期

纤维支气管镜检查术是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一[1]。纤维支气管镜检查术易诱发呛咳、支气管痉挛、迷走神经反射增强等不良反应，尤其对于合并重度肺部疾患、心血管疾病的老年患者，可能造成严重的手术并发症和意外，因此对患者实施麻醉下纤维支气管镜检查术尤为必要[2]。纤维支气管镜检查术因其时间短，术中需要良好肌松的同时要求术后苏醒快，故对麻醉要求较高，肌松药物的选择尤为重要[2]。去极化肌肉松弛药琥珀胆碱起效时间短、肌松效能强、作用消除快，但由于肌痛及高钾血症等术后不良反应较普遍，目前临床上较少应用[3]。米库氯铵与苯磺顺阿曲库铵是2种临床上常用的苄异喹啉类非去极化肌松药物。与苯磺顺阿曲库铵比较，米库氯铵具有安全、起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点[4]。研究表明，米库氯铵适用于日间手术、眼科等短小手术[4,5,6]。但米库氯铵用于纤维支气管镜检查术的效果尚不清楚。本研究拟比较米库氯铵和苯磺顺阿曲库铵用于无痛纤维支气管镜检查术的效果，为临床应用提供参考。

资料与方法

本研究已获郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2020-KY-0182)，并与患者及其家属签署知情同意书。择期拟行纤维支气管镜检查术患者100例，性别不限，年龄18～64岁，BMI 18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无影响神经肌肉功能疾病、严重心肺疾病功能障碍、肝肾功能异常、智力障碍以及患有其他精神系统疾病、严重呼吸系统疾病或被判定有呼吸道管理困难。采用随机数字表法分为2组(n＝50)：米库氯铵组(M组)和苯磺顺阿曲库铵组(C组)。

患者入室平卧后开放静脉通路，连接uMEC7多功能生命体征监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测血压、ECG和SpO2。患者静卧10 min，面罩吸氧去氮，静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，待意识消失后，面罩手控加压给氧，监测拇内收肌肌颤搐变化，加速度传感器固定在非输液侧拇指掌侧，皮肤表面电极置于左前臂尺侧近腕部，对尺神经连续四个成串刺激(TOF)，频率2 Hz，持续时间0.2 ms，电流强度50 mA，每个成串刺激间隔15 s。在拇指端固定加速度传感器测定拇内收肌肌颤搐反应，T1稳定在100%后，M组静脉注射米库氯铵(批号：5W3T，GSK公司，意大利)0.15 mg/kg，C组静脉注射苯磺顺阿曲库铵(批号：20050721，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1 mg/kg，当TOF的T1抑制达95%时置入喉罩，术中静脉输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，术中维持BIS值40～60。指标观察者不清楚分组情况，且仅在患者进行足够镇静后方可允许指标观察者进入手术室。术毕待患者意识、咳嗽及吞咽反射、肌力、呼吸功能恢复满意时拔除喉罩。

使用TOF-Guard肌松监测仪(Biometer公司，丹麦)监测患者肌松情况，采用TOF，频率2 Hz，波宽0.2～0.3 ms，电流强度50 mA，每个成串刺激间隔15 s。记录肌松药起效时间(ThD95，注射肌松药后T1达最大抑制的时间)、临床作用时间(TOFR25，T1从最大抑制程度恢复到25%的时间)和恢复指数(RI，T1从25%恢复至75%的时间)。记录手术时间(从第1次置入支气管镜至开始退镜的时间)、恢复自主呼吸时间(从气管镜检查结束至自主呼吸恢复的时间)、拔除喉罩时间(从气管镜检查结束至拔除喉罩的时间)、出PACU时间、从麻醉开始至出PACU患者呛咳以及术后并发症的发生情况。若发生呛咳，静脉注射丙泊酚0.6 mg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg；若发生皮肤潮红或皮疹，静脉注射地塞米松0.2 mg/kg；若发生支气管痉挛(气道压显著升高、两肺闻及哮鸣音、呼气流速下降)，静脉注射氢化可的松100 mg及氨茶碱0.25 g；若发生肌松残余(TOF比值<0.9)，静脉注射新斯的明20 μg/kg及阿托品5 μg/kg。

于入室静卧10 min(T1)、意识消失(T2)、喉罩置入(T3)、手术结束(T4)、拔除喉罩(T5)和出室(T6)时记录MAP、HR以及SpO2。

采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者一般情况和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组患者一般情况和手术时间的比较(n＝50)

组别

性别比例(男/女)

年龄(岁，±s)

BMI(kg/m2，±s)

ASA分级比例(Ⅰ/Ⅱ)

手术时间(min，±s)

与C组比较，M组患者ThD95差异无统计学意义(P>0.05)，TOFR25和RI缩短(P<0.05)，见表2。

表2

两组患者肌松药效果各指标的比较(n＝50，±s)

组别

ThD95(s)

TOFR25(min)

RI(min)

注：与C组比较，aP<0.05

与C组比较，M组患者恢复自主呼吸时间、拔除喉罩时间和出PACU时间缩短(P<0.05)，见表3。

表3

两组患者PACU中恢复时间的比较(n＝50，±s)

组别

恢复自主呼吸时间(s)

拔除喉罩时间(s)

出PACU时间(min)

注：与C组比较，aP<0.05

2组患者各时点MAP、HR以及SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4

两组患者不同时点MAP、HR和SpO2的比较(n＝50，±s)

指标

组别

T1

T2

T3

T4

T5

T6

C组出现6例呛咳，11例术后肌松残余，无一例皮肤潮红；M组2例呛咳，无一例术后肌松残余，6例皮肤潮红。与C组比较，M组总不良反应发生率明显降低(P<0.05)。

讨　论

本研究中2组研究对象比例为1∶1，根据主要结局指标RI估算样本量。参照预试验结果，在α＝0.05(双侧)、1-β设定为0.9的情况下，采用PASS 11.0软件计算得到每组样本量至少需要38例，设定20%脱落率，确定每组样本量为50例。

米库氯铵属于短效的非去极化肌松药，其ED95为0.07 mg/kg，而2倍ED95的米库氯铵可安全用于全麻诱导下喉罩置入[4]。苯磺顺阿曲库铵是目前临床上常用的中效非去极化肌松药，研究表明，全麻诱导时静脉注射1.5～2.0倍ED95的苯磺顺阿曲库铵，喉罩置入条件较好[7,8]。本课题组前期预试验结果表明，当给予1.5倍ED95的苯磺顺阿曲库铵时，患者术中呛咳发生率高，血流动力学指标波动大，而给予约2倍ED95的苯磺顺阿曲库铵时患者不良反应发生率降低，结合文献[9]，本研究采用0.15 mg/kg作为诱导剂量。

喉罩全麻复合肌松药是目前无痛纤维支气管镜检查术中安全的麻醉方法，可降低呛咳、呼吸抑制甚至喉痉挛等保留自主呼吸造成的不良反应发生率，显著改善镜检条件，缩短镜检时间[10,11]。但是，由于纤维支气管镜检查术时间偏短，目前临床常用的中效非去极化肌松药往往存在术后肌松药残余现象[12]。而术后肌松药残余与上呼吸道梗阻、低氧血症、误吸以及术后不舒适感关系密切[13]。目前临床上常采用苯磺顺阿曲库铵复合麻醉行无痛纤维支气管镜检查术，研究表明，其术后气管拔管时间为4～6 min，且易发生术后肌松残余现象[4,10]，这与本研究结果基本一致。米库氯铵作为短效的非去极化肌松药，适用于短小手术[4,5]。本研究中，与C组比较，M组患者TOFR25、RI、恢复自主呼吸时间、拔除喉罩时间和出PACU时间缩短，文献[4，5]的观点支持本研究。本研究中M组患者多数可在检查结束后迅速恢复自主呼吸并拔除喉罩，无一例术后肌松残余，而C组患者大都在术后6 min左右才恢复自主呼吸，且有11例发生术后肌松残余，提示米库氯铵提高了患者无痛纤维支气管镜检查术后的舒适性与安全性。上述结果提示米库氯铵相对于苯磺顺阿曲库铵，肌松作用持续时间短，肌松恢复迅速，术后肌松药残余少，更适合用于无痛纤维支气管镜检查术。

由于米库氯铵构效关系的特殊性及其剂量依赖性组胺释放效应，较其他非去极化肌松药更为明显[14]。研究表明，当米库氯铵的剂量超过0.2 mg/kg时，其促进组胺释放作用会增强，患者术中出现皮肤潮红的机率会增加，但多数在注射后5 min内消退[15]。本研究中M组给予患者米库氯铵0.15 mg/kg，2组患者各时点MAP、HR以及SpO2无差异，且未出现支气管痉挛、免疫系统异常以及心血管意外等严重不良反应，文献[14，15]的观点支持本研究。

本研究存在一些不足之处。首先，未继续对患者进行术后随访，未观察其对患者术后肺功能恢复、并发症发生情况等方面的影响。其次，本研究选取的为ASA分级Ⅰ或Ⅱ级的患者，而米库氯铵和苯磺顺阿曲库铵在Ⅲ或Ⅳ级患者中的安全性和麻醉效果，本课题组将在后续研究中继续探索。

综上所述，米库氯铵用于无痛纤维支气管镜检查术的效果优于苯磺顺阿曲库铵。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

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