后怕！看似一张普通的血涂片，背后竟暗藏“凶”机

作者：何英聪、李萍、刘慧璘

单位：石城县人民医院

专家点评：吕小林 南昌大学第一附属医院检验科副主任技师

前言  

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是一种浆细胞克隆性恶性增生性疾病。其特征是骨髓被恶性浆细胞取代，骨质破坏和异常单克隆免疫球蛋白（即M蛋白）大量生成，并通过多种机制产生骨痛、贫血、肾功能损害等临床症状和体征。好发于中老年，发病率次于淋巴瘤，而高于白血病。该病起病隐匿，缺乏特征性临床表现，容易被临床忽视，造成误诊或者漏诊。

案例经过  

患者，女，58岁，因体检发现血红蛋白下降83g/L，以贫血待查收治入院，初步诊断：纯红再障？骨髓病贫血？入院完善相关检查，医生开具血常规+外周血细胞涂片，检测如图1，WBC：6.7×109/L，RBC：2.6×1012/L，HGB：83g/L，红细胞压积25.8%，PLT：125×109/L。

在进行推片染色后，镜检发现很多缗钱状红细胞，推片不厚，因为当时以为就是单纯的贫血病人，所以还没有往MM上想，后来多看几个视野，越看越不对劲，红细胞成缗钱状排列，这种缗钱状不像推片所致，后来看到一个幼稚浆细胞，更加坚定这张片子有问题（图1、图2）。

图1 血涂片瑞氏染色×1000 可见幼浆       

图2 血涂片瑞氏染色×1000  可见红细胞缗钱状排列

调取该病人的其他资料及结果，球蛋白竟高达90g/L，随即与临床医生沟通，进一步了解到患者有高血压病史5年，在口服“硝苯地平缓释片”治疗，腰酸背痛10余天，结合患者的典型临床表现及形态学及相关检查结果，诊断越来也清晰，跟临床医生说纯红再障应该是不可能，需高度考虑MM或浆白，后骨髓结果出来（图3、图4），结合外周血浆细胞数量，进一步验证了是MM的诊断。

图3 骨髓涂片 瑞氏染色×1000  

图4  骨髓分析报告

案例分析  

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞单克隆恶性增生性疾病，其特征为由晚期B细胞分化的肿瘤性浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白或重链，并伴有溶骨性骨损害或骨质疏松。MM占所有恶性肿瘤的1%，占恶性血液病的10%[1]。其发病机制尚不十分清楚，临床症状复杂多样，实验室检查指标差异较大，缺乏特异的诊断指标。

MM血象及骨髓象特点：

①绝大多数病人都有不同程度的贫血，贫血的严重性随病情的进展而加重。贫血多属正细胞正色素性，少数呈低色素性，也有大细胞性者。红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。

②白细胞数正常或偏低，白细胞减少的原因与骨髓受损有关。白细胞分类中，淋巴细胞相对增多，可占40%～55%。外周血片可见到骨髓瘤细胞，多为2%～3%。若瘤细胞＞20%，绝对值＞2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。

③血小板数正常或偏低，血小板减少与骨髓被浸润及微血栓形成有关。

④临床表现[2]不一，有高钙血症、肾功能不全、骨病、多器官淀粉样变性等。

案例总结  

小小的一张血片是可以发现很多问题的，如果仔细看的话，总能发现一些对临床有价值的线索，在其它结果还未出来前，能尽早的查出真凶，尽早进行治疗，部分多发性骨髓瘤缺乏其特异的临床表现及检验指标，很容易误诊或漏诊，应根据外周血细胞涂片，骨髓细胞形态学和骨髓细胞活检、染色体分析，免疫学检测，并结合临床症状体征，X线，CT等综合诊断，提高诊断准确率防止漏诊和误诊。

专家点评    

吕小林     

南昌大学第一附属医院检验科副主任技师

多发性骨髓瘤是一种较常见的血液性肿瘤，因其临床体征的异质性患者可能就诊不同科室，细胞学、血清学、免疫学等检测仍为多发性骨髓瘤诊治的主要方法，由于骨髓瘤细胞具有分泌免疫球蛋白的特点，高免疫球蛋白可能改变机体内环境，导致血液细胞数量及排列异常，因而血常规或许可能为多发性骨髓瘤的有效、直接、简单的筛选检测，当然这需要我们检验工作者具备敏锐的捕捉信息能力及较强的致力以为患者服务、为临床服务的责任心。

本例患者因贫血收治入院，临床拟诊“纯红再障？”，血常规结果仅示红细胞、血红蛋白降低，其实日常工作中此类现象较为常见，极易将结果审核通过，针对本例患者，作者在严格遵守复片规则的操作中发现红细胞排列异常（呈缗钱状），并在全片寻求证据时可见个别浆细胞，本着“治病救人”的医者之心趋动作者积极主动查阅病历、桥联其它相关检查，综合分析考虑患者可能为浆细胞增殖相关性疾病，并将个人意见反馈于临床，最后确诊为“多发性骨髓瘤”。通过本病例分析再次提示我们检验的基本技能（如细胞形态学）及医学责任心的重要性。

【参考文献】

[1]候振江.血液学检验[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2010：223-225.

[2]黄晓军,吴德沛.内科学（血液内科分册）[M].北京:人民卫生出版社,2015:136-147.

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编辑：青翠欲滴

校审：晨晨