保留膀胱的综合治疗

虽然根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准治疗方式，但是该手术创伤大、并发症发生率高。对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。MIBC保留膀胱手术方式有经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)和膀胱部分切除术。既往研究表明，单纯通过电切或者膀胱部分切保留膀胱的MIBC患者，其术后生存率低于行根治性膀胱切除术的患者。鉴于MIBC较高的淋巴结转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后化学治疗和放射治疗，且术后需进行密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

对于多数保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤，术后须密切复查，必要时需再次行TURBT术。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者，术前影像学检查提示上尿路积水以及盆腔淋巴结肿大的患者。相比TURBT，膀胱部分切除术有以下优势：第一，可以完整切除肿瘤所在部位的膀胱壁全层及邻近的脂肪组织；第二，可以同时行盆腔淋巴结清扫，有利于准确的分期。对于有原位癌的患者，通常不推荐行膀胱部分切除术。           

目前保留膀胱的治疗方法有以下几种：

单纯TURBT

仅对少部分肿瘤局限于浅肌层、且对肿瘤基底再次分期活检阴性的患者可采用，但基底活检为pT0或pT1的患者中有一半会进展成浸润性膀胱癌而被迫行全膀胱切除，肿瘤特异死亡率占47%，因此不建议采用该方法。

TURBT联合外放射治疗        

主要针对不适合膀胱癌根治术或不能耐受化疗的患者。这组患者5年存活率为30%~60%，肿瘤特异存活率为20%~50%。

TURBT联合化疗        

病理完全反应率可为8%~26%，对T3/T4使用顺铂为基础的化疗，其CR和PR 分别为11%和34%。3周期化疗后，通过膀胱镜和活检再次评估，如无残余病灶，则也要警惕有残余病灶存在的可能；如病灶仍存在，则行挽救性全膀胱切除。

TURBT 联合放、化疗         

最大限度经尿道电切手术后，以顺铂为基础的化疗联合放疗可使完全缓解率达到60%~80%，可使40%~45%的患者保留完整膀胱存活4~5年，长期存活达50%~60%(与根治性膀胱切除术相媲美)。如果联合治疗不敏感，则推荐早期行根治性膀胱切除术。

膀胱部分切除术联合化疗         

不到5%的肌层浸润型膀胱癌可通过膀胱部分切除达到治愈的目的。可使约 27%的患者避免全膀胱切除手术。

由于单一的治疗手段难以达到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择指征必须严格控制，而且患者必须具有良好的依从性，才能得到较好的治疗效果。有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可以达到60%~80%，但是期间患者必须接受严密的观察，并及时调整治疗方案。肌层浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗的5年总体生存率为45%~73%，10年总体生存率为29%~49%。    

来源：孙颖浩《吴阶平泌尿外科学》