天津医科大学第二医院开展2022年第十一期MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。第十一期由消化内科带来“扑朔迷离的腹水”病例分享。

消化内科王绕绕医生进行病例分享

病例分享 

患者女性，63岁，既往有高血压、冠心病、腰锥管狭窄手术史，因“多浆膜腔积液、全身皮肤色素沉着、周围神经病变”多系统异常表现，辗转多家医院多个临床科室后于2018年6月11日入住我科。

患者于入院前7月无明显诱因出现双下肢对称性水肿，以双足及双小腿为著，伴双下肢乏力、食欲减退，未予重视；入院前4月出现腹胀，伴四肢乏力、畏寒及周身皮肤颜色逐渐发黑变暗；入院前2月腹胀及双下肢乏力较前加重，且出现双上肢乏力及肢端麻木；入院前半月双下肢水肿加重，沿双小腿蔓延至双侧大腿，伴胸闷、憋气，先后予利尿、营养神经等治疗效果差，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，无黑便、发热，体重减轻约15kg。

入院体格检查：T 36.4℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 156/92mmHg，神清，慢性面容，全身皮肤色素沉着，巩膜无黄染，未见皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，腰椎部可见长约12cm纵行陈旧手术瘢痕，双侧腹股沟可触及数个淋巴结，无压痛，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s(-)，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，双下肢呈重度凹陷性水肿，四肢近端肌力V级，远端III级，肌张力低，腱反射减弱。

实验室检查：入院前检查：颈椎、胸椎MRI：颈椎、胸椎退行性改变；头颅MRI：1.双侧额叶、双侧半卵圆中心、双侧基底节区、双侧侧脑室周围多发缺血灶2.脑萎缩、脑白质稀疏 3.右侧上颌窦粘膜略增厚，考虑慢性炎性改变；心脏彩超示左房增大，心包少量积液，左室舒张功能下降，LVEF 60%；妇科彩超示腹盆腔积液；腹部彩超示胆囊胆固醇结晶，双肾囊肿，腹腔中等量积液。

入院后检查： 肝功能： 总蛋白 53.5g/L ↓ ， 白蛋白 28.4g/L ↓ ， 球蛋白 25.1g/L，余正常； 凝血五项： PTA 64.8% ↓， APTT 39.8s↑， D-二聚体 3935.45ng/ml↑，余正常； CRP 1.730mg/dl ↑ ， LDH 162.0U/L ↓， BNP 814ng/L ↑； CA125 48.4U/ml ↑； TSH 10.45uIU/ml ↑，余正常； 乙肝表面抗体、核心抗体阳性，余肝炎病毒学阴性； 免疫全项：补体C3 64.9mg/dl ↓ ，余正常； T-SPOT： 混合淋巴细胞培养+干扰素测定 A 85 ↑，B 65 ↑； 维生素B12 168pg/ml ↓；   血常规、肾功能、电解质、空腹葡萄糖、尿常规、大便潜血、ESR、ANCA、自免肝全项、皮质醇、促肾上腺激素、垂体六项、肌红蛋白、CK、CK- MB、血清结核抗体IgM、IgG、CEA 、 AFP、 CA199、CA72-4，NSE，SCC、 CYFRA21-1、乙肝DNA、叶酸等均正常；   腹水为渗出液。  

腹水病理未见肿瘤细胞；腹水培养无菌落发育；电子胃镜：慢性胃炎，胃底体炎；结肠镜：回盲部可见点片状糜烂，病理示黏膜慢性炎症，伴淋巴滤泡形成；双侧股、腘静脉血流通畅，双下肢动脉硬化；全腹三期强化CT：腹盆腔积液；腹壁水肿；双侧腹股沟区多发淋巴结增大；左肾小囊肿；左侧髂骨翼密度不均匀。胸CT：考虑双肺炎性病变；右肺下叶结节影（建议随诊）；左肺下叶陈旧性病变；心脏增大，心包少量积液；主动脉硬化；双侧胸腔积液（少量）；胸壁皮下水肿；甲状腺彩超：甲状腺回声欠均匀，甲状腺多发低回声结节（TI-RADS 2级）。患者拒绝行肌电图、骨穿、PET-CT等检查。

予抑酸、营养心肌、改善循环、利尿、纠正低蛋白血症、优甲乐 25ug qd、甲钴胺及维生素B1营养神经等治疗，患者腹胀及双下肢水肿有所好转，但四肢无力进行性加重。

进一步寻找病因，行眼底检查可见双侧视神经乳头水肿；血清免疫固定电泳：在γ区可见一条单克隆IgG λ成分。再次梳理患者出现的异常症状，有多浆膜腔积液、脏器（淋巴结）肿大、全身皮肤改变、周围神经病变、内分泌异常等表现，综合分析诊断考虑为POEMS综合症。

专家解读

与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

心脏内科刘彤主任医师

腹水、双下肢水肿常见原因之一为心源性水肿。患者有冠心病、高血压病史，无心脏瓣膜病、先心病病史，虽然有胸闷、憋气、BNP升高，但是患者双侧胸腔积液量少，尤其无右侧大量胸腔积液，心脏超声显示为高血压所致心脏改变，综合分析不支持心源性水肿。临床对BNP需正确理解，BNP在正常范围可排除心衰，在肾衰、高血压时BNP可升高，但一般不会超过高限5倍。Ca125轻度升高，目前多篇文献已经报道，Ca125在有积液的情况下均可升高。

内分泌科郭剑超教授

多浆膜腔积液及内分泌指标异常可能是因为甲状腺机能减低或甲亢性心脏病影响心功能时可出现多浆膜腔积液，从化验看患者仅有TSH轻度升高，可诊断为亚临床甲减，亚临床甲减多无症状，仅在手术或应激状态时可出现临床不适症状，不支持甲状腺疾病造成的多浆膜腔积液。TSH异常需注意区分垂体性、原发甲状腺性、继发性等病因造成。原发性肾上腺皮质减低可造成皮肤色素沉着、乏力，但常伴有血糖、电解质、血压等异常，患者高血压多年，无血糖、电解质异常表现，结合晨起血皮质醇、促肾上腺激素、垂体六项均正常，不支持肾上腺疾病造成的皮肤色素沉着。

风湿免疫科杨惠芬主任医师

患者多系统受累及多项化验指标异常，在这种情况下需考虑感染、结核、免疫系统疾病、血液病及肿瘤性疾病等。T-SPOT阳性，阳性代表活动性结核或潜伏期结核，患者无结核中毒症状，血沉正常，T-SPOT阳性不能诊断为活动性结核，潜伏性结核可能性大。进一步排除可行腹水的T-SPOT、腹水结核菌培养等检查。免疫系统疾病常可出现多浆膜腔积液、肌无力、神经病变、皮肤颜色改变等，这些为不特异性表现，患者免疫化验指标不支持皮肌炎、硬皮病、SLE等。患者多项检查未见实体肿瘤，但是需要排除血液病，尤其是POEMS综合症、淋巴瘤等，可行免疫固定电泳、淋巴结活检等。

骨科杨亚林主治医师

患者四肢无力，需排除颈椎疾患、肿瘤、感染、脓肿等压迫神经，或外伤致脊髓损伤，造成肌力下降。患者无外伤史，颈胸椎核磁为退行性变，腰锥管狭窄手术后症状不缓解，不支持腰椎管狭窄、颈胸椎退行性病变造成的肢体无力。髂骨翼密度不均匀，不排除骨破坏或成骨改变。

血液内科白洁主任医师

多浆膜腔积液、淋巴结肿大的常见原因为感染、结核、免疫系统疾病、肿瘤及血液系统疾病等，在病因不明时可行免疫固定电泳、骨穿、骨活检、PET-CT、淋巴结活检等协助诊断。患者有多个系统受损，需除外POEMS综合症。

神经内科胡亚会副主任医师

神经内科疾病诊断步骤为定性和定位，病因分析遵循九原则，为代谢性、炎症、变应性、肿瘤、感染、内分泌、中毒、遗传和卒中等。患者头颅核磁除外脑血管疾病。患者有运动和感觉异常，可行神经电图、肌电图、腓肠肌活检等区分感觉神经、运动神经和肌肉是否损伤及损伤程度。病因不明时可行腰穿检查，进一步区分肿瘤和感染性疾病。患者有多浆膜腔积液、淋巴结肿大、内分泌异常及皮肤改变，可行免疫固定电泳进一步除外POEMS综合症。

消化内科闻淑军主任医师

患者入院时以多浆膜腔积液为主要表现，从化验检查看不支持肝源性、肾源性、心源性、内分泌疾病、免疫系统疾病、结核及实体肿瘤等造成多浆膜腔积液。患者除了有多浆膜腔积液，还表现为神经系统症状如肢体无力、肌力下降，内分泌腺体受累表现、皮肤改变、淋巴结等脏器肿大，尽量予“一元论”解释，进一步完善检查，行眼底检查可见双侧视乳头水肿，行免疫固定电泳，在γ区可见一条单克隆IgG λ成分，综合分析诊断为POEMS综合症，转入血液内科进行治疗。

POEMS综合症诊断标准：（满足2条主要标准及1条次要标准可诊断）

主要标准：多发性周围神经病、单克隆浆细胞增殖性疾病（M蛋白血症）；

次要标准：高水平血清血管内皮生长因子（VEGF），Castleman病，硬化性骨病，内分泌病变 ，皮肤改变（包括皮肤变黑、皮肤粗糙、血管瘤、白甲等）， 器官肿大（肝大、脾大或淋巴结肿大），视乳头水肿，肢体水肿或浆膜腔积液（循环外水负荷增加），红细胞增多症或血小板增多症。

虽然首次就诊误诊率高达70%，发病率较低，临床表现多样且不典型，临床罕见，但是记住该病的临床表现和诊断标准后，再次确诊并不困难。

该病累及多个系统：1.以周围神经病变首发就诊神经内科；2.多发性内分泌腺体受累就诊于内分泌科；3.可与SLE 及多发性肌炎等并存就诊于风湿免疫科；4.以肾功能不全，贫血等就诊肾内科，可并发多发性骨髓瘤等，故临床医师应拓展思路，不要只局限于本专业的知识。

消化内科张志广主任医师

POEMS综合症发病率低，罕见病，误诊率极高，可因VEGF升高导致腹水产生，而腹水特点为白蛋白高，可出现多个系统的多种临床表现，除了这个患者出现的症状之外，还可合并出现Castleman病、真性红细胞增多症、肾脏受累等，临床需要甄别，尽量用“一元论”解释全貌，当诊断不明时，可借助于MDT多学科联动诊疗，发挥我院教学医院的优势。

医务部主任邹颖

此次消化内科团队带来的罕见病例经过层层剖析最终确诊，体现了我院的综合诊疗水平，希望年轻医生从中汲取宝贵经验，继续提升诊疗能力，为更多的患者服务。医务部将组织好全院各兄弟科室，进行病例分享和经验总结，搭建好疑难病例MDT讨论会平台。

副院长陈兵

副院长陈兵在讲话中对消化内科选择的疑难病例表示肯定，他表示，今后医院将进一步加强对MDT病例讨论会的支持力度，着力培养临床医生特别是中青年医生的诊疗和分析能力，整体提升医院的诊疗水平。他指出，二院有着优良的文化传承和专业积淀，也曾经取得了多项瞩目的成绩，希望大家能够接过前辈们的“接力棒”，走好新时代的“赶考”路，精进技术、精进科研、精进医德，携手共创二院更加美好的未来。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 消化内科

编辑丨党委宣传科

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