【骨麻征途】超声引导的腕关节阻滞：局麻药及注射频次/位点的选择，是否会影响起效和持续时间？

翻译：潘超； 点评：田谋利

海军军医大学附属长征医院     

引言

前臂正中神经和尺神经阻滞能为接受腕部及手部手术的患者提供麻醉与镇痛，但阻滞不全会影响手术进行并带给患者不良体验。临床实施神经阻滞时常使用混合局麻药，以期保证作用持续时间的同时缩短起效时间，加速手术进行。但亦有研究报道：臂丛阻滞时利多卡因和布比卡因的混合，并不能加快阻滞的起效时间但却会缩短阻滞的持续时间。

本期带来《ANESTHESIA & ANALGESIA》刊发的一项2x2析因随机对照研究，比较超声引导前臂远端正中神经和尺神经阻滞时，分别选择不同局麻药（2%利多卡因或0.5%布比卡因）及注射频次/位点（单点阻滞或不同部位两点阻滞），阻滞起效时间和持续时间的差异。依据研究结果作者认为：前臂正中神经和尺神经阻滞时，应基于阻滞时间而非起效时间选择局麻药。

方法

本研究选取36例受试者，随机分为4组（图1）。受试者均被充分告知研究目的及风险。纳入标准为18至80岁的男性或女性患者，可以正确区分描述冷热、刺痛及轻触。排除标准为孕妇，有局麻药过敏及中毒史，体重<40kg或BMI>44 kg·(m2)−1。

受试者均在在术前30分钟以25Ga.穿刺针行超声引导下神经阻滞，阻滞后阻滞部位用绷带包裹，并由未参与阻滞者评估阻滞效果。阻滞操作前给予患者静脉注射咪达唑仑1mg及氯胺酮5mg镇静。在单点阻滞组中，用2%的利多卡因或0.5%的布比卡因阻滞正中神经和尺神经远端；两点阻滞组先用2%的利多卡因或0.5%的布比卡因阻断正中神经和尺神经远端，然后在近端5cm处追加注射。各组药物总剂量相同(6ml /神经)。手术开始后所有受试者均静脉注射对乙酰氨基酚1g，地塞米松5mg，昂丹西酮4mg。研究期间所有受试者均未使用阿片类药物，无不良事件发生。

分别在中指指尖和第五指末端评估正中神经和尺神经感觉感觉阻滞效果。阻滞后即开始进行感觉阻滞评分，并持续到感觉功能完全恢复或出院。评估内容包括数字等级量表(NRS)的疼痛强度评分、感觉评分患者手指感觉阻滞情况0(正常感觉)、1(感觉异常)或2(无感觉)以及其他不良事件。优先进行NRS评分。

表1：两组人口统计学特征和临床特征

表2：两组药物起效时间与持续时间

表3：阻滞3天后麻木/无力持续时间

统计

连续变量用平均值±标准差表示，离散分类变量用n(%)表示。

对于感觉发作，受试者报告中的冷、针刺和轻触摸评分为“1”。感觉开始时间的计算方法是:从受试者报告3种模式中至少有2种(感觉异常)得分为“1”的时间减去最后一个区域阻滞完成的时间。对于在第一次评估(5分钟)时报告3种模式“2”(麻醉)的受试者，开始时间记录为5分钟。分别计算正中神经和尺神经感觉阻滞时间，并采用配对t检验进行差异检验。如果没有统计学差异，合并使用较长的那段时间节点来对正中神经和尺神经的阻滞起效时间进行统计。

对于感觉持续时间，受试者报告评分为“0”(完全感觉)，评估冷、针刺和轻触摸。感官持续时间通过从受试者报告所有3种模式为“0”的时间减去感官开始时间(如上所述)来计算。分别计算正中神经和尺神经感觉持续时间，并采用配对t检验进行差异检验。如果没有统计学差异，则将正中神经和尺神经的持续时间合并使用较长的持续时间。

采用2 × 2方差分析(ANOVAs)对单点或双部位注射2%利多卡因和0.5%布比卡因感觉阻滞发生时间(分钟)和持续时间(小时)的研究假设进行评估。

药物组和注射组的相互作用被纳入每一个ANOVA。假设被检查，每个预测器的每一组的总体是正态分布(箱线图)，每一组的总体方差是相等的(Levene检验)。由于预计不良事件的数量较少，因此没有计划对各组报告的不良事件进行差异检验。P值<0.05为有统计学意义。

由于神经阻滞的起效时间难以准确评估，本研究的样本量根据我们之前使用0.5%布比卡因腕关节阻滞的感觉阻滞持续时间来估计。我们假设24小时(标准偏差，12小时)的最小差异，I型误差(alpha)为0.01，幂次为0.90(方差不等的2个独立药物组的双面检验)。为了适应潜在的阻滞失败和随访损失，计算样本量(n = 14受试者)增加到18受试者(每个药物注射组允许n = 9受试者)。

结果

我们纳入了36例计划进行腕管松解的患者，并随机分配(n = 9)到4组(图1)。尽管各组在一些人口统计学特征和临床特征上存在差异，如年龄和体重指数(BMI)，但这些因素都没有影响感觉阻滞开始和持续时间的分析(表1)。所有的阻滞均满足手术麻醉成功。正中神经和尺神经感觉起效时间差异无统计学意义(分别为9.0±3.0和8.7±3.2分钟)。(p = 0.44;平均差为0.3±0.4分钟[95%置信区间{CI}，−0.5到1.2])(表2);因此，在分析中使用正中神经或尺神经的较高值(分钟)来合并起效数据。药物组(利多卡因2% vs布比卡因0.5%)和注射组(单组vs双组)之间没有显著的相互作用(P = .92;利多卡因组的平均差异为2%，9.2±1.1分钟[95% CI, 6.9-11.4];布比卡因0.5%，9.5±1.1分钟[95% CI, 7.2-11.8])(表2)。

对于2%利多卡因，单次注射组和双次注射组感觉发作时间分别为9.4±2.5和8.9±4.3分钟。0.5%布比卡因单次注射组和双次注射组感觉起效时间分别为9.7±3.3和9.3±3.1分钟。在给予2%利多卡因或0.5%布比卡因的受试者之间，感觉起效时间没有显著差异(P = .76;平均差异，−0.3±1.1分钟[95% CI，−2.5至1.9])或单或双注射组之间(P = .69;平均差值，−0.4±1.1分钟[95% CI，−1.8至2.6])(图2)。

持续时间分析中不包括0.5%布比卡因单次注射组的一个极端异常值，因为受试者对3种模式的感觉不能准确确定，在最后一次研究电话访问和30天随访之间的某个时间返回。感觉持续时间在正中神经和尺神经间差异无统计学意义(分别为16.3±11.0和23.9±28.1小时)(配对t = 0.10;平均差异，−7.6±4.5小时[95% CI，−16.8至1.5](表2);因此，在分析中采用正中神经或尺神经较高的值(小时)进行合并。药物组(利多卡因2% vs布比卡因0.5%)和注射组(单组vs双组)之间没有显著的相互作用(P = .73;利多卡因组的平均差异为2%，8.4±2.9小时[95% CI, 2.5-14.3];0.5%布比卡因组的平均差异为27.2±3.0小时[95% CI, 21.1-33.2])(表2)。相比2%利多卡因组(8.4±4.1小时)，0.5%布比卡因组的受试者感觉时间更长(27.3±11.6小时)(P < .001;平均差异为18.9±3.0小时[95% CI, 12.7-25.1])(图3)。然而，感觉持续时间在单-(15.7±12.5小时)和双-(19.4±13.1小时)注射组之间没有显著差异(P = .28;平均差异，−3.7±4.3小时[95% CI，−12.6至5.1])。从出院到第30天，平均疼痛(NRS)评分较低，单次注射组和双次注射组之间无差异(分别为1.05±0.52 vs 1.17±0.80)。

在整个随访期间，麻木和无力症状在注射组之间均匀分布。在出院当晚的第一次随访电话中，64%(2%利多卡因组6名受试者，布比卡因组17名受试者)报告有麻木感，72%(2%利多卡因组有9名受试者，0.5%布比卡因组有17名受试者)报告乏力。至随访第三天傍晚，麻木、乏力基本消失(表3)。

在本研究期间没有受试者使用阿片类药物。本研究期间无不良事件发生。

讨论

2%的利多卡因（20mg/ml）的浓度是0.5%布比卡因（5mg/ml）的4倍，理论上利多卡因起效比布比卡因更快。但在本研究中实验结果表明在远端周围神经阻滞中注射2%的利多卡因与持续时间更长的0.5%布比卡因相比，两者的药物起效时间并无太大差异。由于是在超声引导下进行阻滞，局麻药物可以更精准的作用于神经，从而减少药物的起效时间。并且正中神经和尺神经周围的结缔组织数目较其他大神经来说相对少，这更有利于局麻药的扩散。这提示了单用一种局麻药即可满足阻滞需要的起效时间，而不需要加入其他局麻药来加快起效时间。

另一个出乎意料的结果是两点阻滞同单点阻滞相比阻滞效果并无明显差异。沿着神经长度两点注射增加了暴露于局麻药中的神经的长度，应该会影响到阻滞的起效时间、持续时间、阻滞的效果及阻滞成功率，但事实并非如此。可能是由于正中神经和尺神经对于阻滞的起效和持续时间有着“天花板效应”，只需要一次阻滞既能获得完善的阻滞效果。也可能是周围神经的结缔组织数量、厚度等解剖特征影响结果，使其更容易被阻滞。因为有研究发现阻滞药物的量越多，阻滞的持续时间能得要相应的增长。可能在更为粗大的神经上阻滞能够得到更多的结论。

 最后，与之前预期一致，在单点和两点正中神经和尺神经阻滞中，0.5%布比卡因的感觉阻滞持续时间约为2%利多卡因的3倍。

本实验的不足之处在于选用的正中神经与尺神经不具有代表性，周围神经的变异可能会影响数据的准确性。外周神经结缔组织数量、质量以及对局麻药的敏感性等特性能对阻滞时间造成较大的变异。选用更大的神经阻滞可能实验结果更具说服力。另外手术操作也会一定程度导致患者手部麻木，影响感觉评价，影响实验结果。

骨麻征途的点评

临床上，麻醉医生在进行区域阻滞时通常会选择将“起效快”和“持续时间长”的局部麻醉药混合使用，以实现更快的起效时间和更长的阻滞持续时间。比如在硬膜外麻醉时用起效快，但是作用持续时间短的利多卡因与其他的长效局麻药联合使用。另外临床上也经常使用额外的两点或多点注射来增强神经阻滞的阻滞成功率及缩短起效时间。

然而，本研究至少在以下两点颠覆了我们的传统看法，首先是使用超声引导下周围神经阻滞时，“起效快”和“持续时间长”的局部麻醉药无论单独使用还是混合使用，都并不能影响阻滞的起效时间，而既往有文献表明利多卡因在大神经和神经丛阻滞中具有更快的起效时间；其次，两点阻滞与单点阻滞相比，也没有缩短阻滞的起效时间或延长阻滞的持续时间，然而，既往也有体外研究表明，神经暴露于局部麻醉剂的神经的长度和暴露时间都会影响阻滞特性。

本研究的以上两点观察结果的原因首先可能是超声引导神经阻滞可以使神经更有效地暴露于局麻药液中，这可能会减少不同局部麻醉剂之间的起效速度差异；其次，与较大神经干或神经丛相比，正中神经和尺神经周围结缔组织较少，局部麻醉剂的扩散速度越快；此外，与较大的神经干或神经丛不同，正中神经和尺神经等较小的周围神经，可能对单次注射获得的阻滞开始和持续时间具有“天花板效应”，由于实验设计的原因，本研究并没有将不同浓度或者较低浓度局麻药的起效时间和作用时间纳入比较。

临床上混合使用局麻药的另一个考虑是在满足麻醉效果的同时，减少局麻药毒性反应。超声引导下神经阻滞相比传统的神经阻滞局麻药的用量已经大为减少，因此，在实施超声引导下神经阻滞时，如果阻滞较细小的周围神经，将“起效快”但作用时间短的局麻药与长效局麻药混合配伍貌似已无必要。由于超声引导下神经阻滞可以更精确的将局麻药注射在神经周围，在同一神经长轴上两点或者多点阻滞似乎也无必要。但是对于较大的神经干或神经丛阻滞，混合使用局麻醉以及两点或者多点阻滞是否有意义仍需要更大的样本和更多的临床研究支持。

翻译：潘超

点评：田谋利

原文： Van Boxstael S, Lopez AM, Balocco AL, Vandepitte C, Meex I, Duerinckx J, Kuroda MM, Mesotten D, Van Herreweghe I, Hadzic A. Effect of Lidocaine 2% Versus Bupivacaine 0.5% and 1 Versus 2 Dual Separate Injections on Onset and Duration of Ultrasound-Guided Wrist Blocks: A Blinded 2 × 2 Factorial Randomized Clinical Trial .Anesth Analg. 2022 Jun 1;134(6):1318-1325. doi:10.1213/ANE.0000000000005936. Epub 2022 Feb 7. PMID: 35130196.

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