紧急上尿路减压：双J支架还是肾造口术？

Emergency upper urinary tract decompression: double-J stent or nephrostomy? A European YAU/ESUT/EULIS/BSIR survey among urologists and radiologistsCite this article

Pietropaolo, A., Seoane, L.M., Abadia, A.AS. et al. Emergency upper urinary tract decompression: double-J stent or nephrostomy? A European YAU/ESUT/EULIS/BSIR survey among urologists and radiologists. World J Urol 40, 1629–1636 (2022). https://doi.org/10.1007/s00345-022-03979-4

紧急上尿路减压：双J支架还是肾造口术？一项针对泌尿科医师和放射科医师的欧洲 YAU/ESUT/EULIS/BSIR 调查

评估泌尿科医生和放射科医生之间的肾盂减压系统操作。向泌尿科医师和放射科医师分发了一项调查，比较了双 J 支架 (DJS)、经皮肾造口术 (PN) 和初次输尿管镜检查 (URS) 在三种临床情况（1-发热性肾积水；2-梗阻和持续性疼痛；3-梗阻和无尿症) 阅读文献前后 调查包括对辐射剂量、成本和生活质量 (QoL) 的看法。响应率为 40% (366/915)。与 70.6% 的泌尿科医师相比，93% 的放射科医师认为 DJS 提供了更好的 QOL ( p  = 0.006)。与 8.9% 的放射科医师相比，28.4% 的泌尿科医师认为 PN 更昂贵（p  = 0.006）。75% 的放射科医生认为 DJS 的辐射暴露更高，而泌尿科医生的这一比例为 33.9%。在第一种情况下，减压偏好没有差异。阅读文献后，28.6% 的放射科医师改变了看法，而泌尿科医师为 5.2%（p  < 0.001）。这种变化有利于 DJS。在第二种情况下，响应者同样更喜欢 DJS，并且他们没有改变意见。在第三种情况下，41% 的放射科医师选择了 PN，而泌尿科医师的这一比例为 12.6%（p < 0.001)。阅读文献后，17.9% 的放射科医师改变了他们的观点，而泌尿科医师的这一比例为 17.9%（p  < 0.001），支持 DJS。尽管大多数泌尿外科医生 (63.4%) 始终如一地进行原发性 URS，但在第一种、第二种和第三种情况下，分别只有 3%、37% 和 21% 的人更喜欢它。结论结石阻塞性肾积水引流类型的决定应个体化。

介绍

    上尿路梗阻是由多种疾病引起的。在大多数情况下，需要明确的干预来纠正解剖异常、解除获得性梗阻和预防肾功能。尿石症是一种常见的健康问题，会影响患者的生活质量，而继发于受感染的阻塞系统或结石操作导致的脓毒症是与尿路结石和/或其治疗相关的主要威胁生命的并发症。  由输尿管结石引起的肾积水感染可导致全身性炎症性疾病、败血症、感染性休克和死亡 [   3   ]。  由于尿脓毒症是尿路梗阻患者感染性休克和死亡的独立危险因素 [   4   ]，紧急盆腔减压系统 (PCS) 和迅速开始抗生素治疗是挽救生命的初始步骤  。  如果不及时治疗，肾引流系统完全阻塞会导致功能丧失。

     罕见情况下，当涉及单肾或双侧梗阻时，尿路完全梗阻会危及整体肾功能。在这些情况下去除阻塞也可以防止肾脏单位的损失 [ 6 ]。此外，肾绞痛的顽固性疼痛有时需要紧急解除充血才能愈合。  通过放置输尿管导管（双 J 支架；DJS）或经皮肾造口术 (PN) 对 PCS 进行紧急减压。  对于这两种方法中哪一种最适合患者存在很大分歧  。  欧洲泌尿外科协会 (EAU) 结石病指南建议在感染或败血症得到解决后对结石进行彻底治疗 [   5   ]。  然而，初次输尿管镜 (URS) 在非感染性输尿管结石的治疗中发挥着新的作用  。  作为专业的一部分，泌尿科医生接受培训并执行 DJS、PN 和 URS   。  专业的放射科医生也可以选择性地或在紧急情况下放置 PN。  文献表明，只要接受过适当培训，泌尿科医师和放射科医师都可以安全地进行肾造口术  。  基于上述，在 DJS 或 PN 之间进行选择以减压肾集合系统取决于几个因素，包括给定的临床情况和医生的能力和专业知识。  我们设计了一项调查，以了解泌尿科医师或放射科医师在阅读当前文献之前和之后的具体临床情况更喜欢哪种上尿路 (UUT) 引流。  同时，我们概述了已发表的关于该主题的文献。

材料和方法

    一项调查由年轻学术泌尿科医师 (YAU)、欧洲泌尿技术学会 (ESUT) 和欧洲泌尿结石学会 (EULIS) 的董事会成员以及欧洲泌尿外科学会 (EAU) 的所有成员设计，并通过上述协会的所有成员和英国介入放射科医师协会 (BSIR) 的成员均可免费访问谷歌平台和推特。  邀请所有受访者回答有关其职业的六个一般性问题，并就与使用 DJS 或 PN 减压 PCS 相比，就患者的生活质量 (QOL)、成本和辐射暴露发表意见。  然后，要求所有受访者回答在三种不同的临床情况下，他们更喜欢如何使用 DJS、PN 或 URS 引流肾脏。  三种临床情况均涉及导致以下三种情况之一的输尿管结石：发热性尿路感染、顽固性疼痛或无尿。  受访者被要求在阅读建议的文献之前和之后回答三个问题 [   10   ,   14   ,   15 ]  ]。  之所以选择这三篇论文，是因为它们是比较肾造口术和输尿管支架置入在上尿路引流中的作用的研究。  他们还提供并比较了两种技术的手术和透视时间、感染或肾功能不全的解决、成功率和并发症发生率的结果（附录 1）。  此外，他们被问及是否根据 12 小时工作班次改变了引流类型的选择。  泌尿科医师被要求回答四个额外的问题，包括他们是否自己进行 PN、是否在超声引导下进行、是否更喜欢 URS 治疗输尿管结石以及是否在局部麻醉下进行 URS。  响应者的工作场所分为小型（< 250 个床位）、中型（250-500 个床位）、大学（> 500 个床位）或私立医院。

最后，所有响应者都被问及 Covid-19 大流行是否会改变引流的选择。附录 1 显示了本研究中使用的问卷。使用卡方和Fisher精确检验进行统计分析，呈现p值和95％置信区间。p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。对当前文献进行了批判性审查，将其结果与我们的研究结果进行了比较，并有助于作者设计最终结论。两名 ESUT 成员 SA 和 SB 是该项目的联合高级作者。

结果

总体响应率为 40% (366/915)。有 366 份问卷答复，310 份 (84.7%) 来自泌尿科医师，56 份 (15.3%) 来自放射科医师。受访者以超过 93.7 的比率回答了所有问题。2 年以下、3-5 年、6-10 年、11 – 15 年和超过 15 年的实习，分别。在相关问题的 335 名受访者中，分别有 12 人（3.6%）、57 人（17%）、242 人（72.2%）和 24 人（7.2%）在小型、中型、大学或私立医院工作。

对于哪种引流方法对患者的生活质量影响最大，没有达成一致意见。在 310 名接受调查的泌尿科医生中，只有 219 名 (70.6%) 认为 DJS 提供了更好的生活质量。相反，在 56 名做出回应的放射科医生中，52 名 (93%) 表示相同。这是一个统计学上显着的差异（p = 0.006)。也没有就哪种方法被认为更昂贵达成一致。在 310 名回应的泌尿科医生中，164 名 (53%) 认为 DJS 植入更昂贵，而 56 名回应的放射科医生中有 32 名 (57.1%) 也认为 DJS 植入更昂贵。然而，310 名泌尿科医生中有 88 名 (28.4%) 认为 PN 更昂贵，而 56 名放射科医生中只有 5 名 (8.9%) 认为 PN 更昂贵。此外，310 名泌尿科医生中只有 58 名 (18.7%) 认为这两种方法的成本相同，而 56 名放射科医生中有 19 名 (34%) 认为这两种方法的成本相同。泌尿科医师和放射科医师的观点之间的总体差异具有统计学意义（p  = 0.006）。

此外，泌尿科医生和放射科医生之间没有就哪种方法会使患者暴露于更多辐射达成一致。泌尿科医生似乎意见不一。在 310 名泌尿科医生中，105 名（33.9%）认为 DJS 放置与更多的辐射暴露有关，119 名（38.4%）认为 PN 放置与更高的辐射暴露有关，86 名（27.7%）认为两者都使患者暴露于相同的。相比之下，在参与该研究的 56 名放射科医生中，42 名 (75%) 认为放置 DJS 时辐射暴露更大。只有 6 名 (10.7%) 放射科医生回答说 PN 使患者暴露于更高剂量的辐射，而 8 名 (14.3%) 认为辐射暴露与 DJS 或 PN 的放置相同。上述泌尿科医师和肾脏科医师的认知差异具有统计学意义（p  < 0.001) (表1 )。

在第一个病例的临床情况中，一名 40 岁的女性在输尿管上三分之一处有一块 9 毫米的结石，计算机断层扫描显示阻塞了 PCS，发烧 38°C 和炎症标志物增加。在回应的 310 名泌尿科医生中，167 名 (53.9%) 更喜欢 DJS 放置和 81 (26.1%) 名 PN，而不是 56 名放射科医生，其中 42 名 (75%) 更喜欢 PN，而只有 11 (11.6%) 名支持使用一个DJ。这种差异没有统计学意义（p  = 0.08）。阅读建议的文献后，泌尿科医生的偏好没有显着变化（p  = 0.37）。同样，放射科医师的偏好在阅读了建议的文献后也没有显着变化（p = 0.21)。然而，在阅读了拟议的研究后，泌尿科医师和放射科医师的观点变化之间存在统计学上的显着差异。310 名泌尿科医师中只有 16 名（5.2%）通过阅读文献改变了主意，而 56 名放射科医师中有 16 名（28.6%）改变了主意（p  < 0.001）。这种差异是由于放射科医生对 DJS 位置的看法发生了变化（表2）。

在第二个病例的临床情况中，一名体重指数为 45 的 27 岁男性，输尿管中部有 10 毫米的结石，伴有肾积水，疼痛持续存在，对保守治疗无反应。在回应的 310 名泌尿科医生中，185 名（59.6%）首选 DJS 放置和 7 名（2.2%）PN，而在 56 名放射科医生中，33 名（59%）也选择 DJS 放置，9 名（16.6%）选择 PN。这种差异具有统计学意义（p  = 0.003）。在这种临床情况下，111 名 (36%) 泌尿科医生和 11 名 (20%) 放射科医生首选原发性 URS。这种差异具有统计学意义（p = 0.02）。泌尿科医师 ( p  = 0.14) 和放射科医师 ( p = 0.64）在阅读建议的文献后没有变化。此外，泌尿科医师和放射科医师阅读研究后意见的变化率没有差异（p  = 0.11）（表2）。

在第三个病例的临床情况中，一名 60 岁的单肾男性因输尿管中部 6 毫米的阻塞性结石导致肾绞痛、无尿和肾功能受损入院。在回答此病例的 310 位泌尿科医生中，63 位 (20.4%) 选择了 URS，178 位 (57.4%) 选择了 DJS，39 位 (12.6%) 选择了 PN。在回答此病例的 56 位放射科医生中，2 位 (4%) 选择了 URS，26 位 (46%) 选择了 DJS，23 位 (41%) 选择了 PN。总体差异具有统计学意义（p  < 0.001）。

泌尿科医师 ( p  = 0.83) 和放射科医师 ( p = 0.55)的偏好 在阅读建议的文献后没有改变。然而，泌尿科医师 (8/310; 2.6%) 和放射科医师 (10/56; 17.9%) 在阅读研究后意见的变化率存在显着差异 ( p  < 0.001)。这种差异是由于放射科医生对 DJS 位置的看法发生了变化（表2）。

从仅针对泌尿科医师的问题中可以看出，他们中的一半人自己进行 PN（158/310；51.3%）并经常在超声引导下插入（158/308；51.3%）。在回答有关原发性 URS 问题的 309 名泌尿科医生中，196 名（63.4%）和 85 名（27.5%）分别回答他们定期或偶尔进行（表3）。这一决定不取决于他们从事泌尿外科的医院类型（p  = 0.96）。大多数泌尿科医生（251/308；81.5%）避免仅在局部麻醉下进行 URS（表3）。泌尿科医师和放射科医师对引流类型的选择不受 24 小时轮班的影响。Covid-19 大流行并未影响泌尿科医生的意见，因为 62.1% (190/ 306) 不会改变他们对如何引流阻塞系统的意见。

讨论

尿结石是一种常见的疾病，会以多种方式影响患者的生活质量。

上尿路 (UUT) 结石常引起 PCS 急性梗阻，引起剧烈疼痛，有时对药物有抵抗力，同时可导致相应肾单位丧失，甚至危及患者生命，尤其是肾积水并发以下情况时感染。在这些情况下，盆腔系统的减压可以通过放置 DJS 或 PN 暂时完成，也可以通过输尿管镜切除导致梗阻的结石永久完成。

在上述病例中，最紧迫的是梗阻性肾盂肾炎，因为已证明肾脏的手术减压与脓毒症和输尿管结石患者死亡率的降低有关。在一项回顾性研究中，在 1712 名出现结石梗阻和败血症的患者中，78% 的患者主要通过放置输尿管导管 ( n  = 933) 或肾造口术 ( n  = 390) 进行了手术减压。研究表明，未接受减压的患者住院期间死亡的可能性是其 2.6 倍 ( p  < 0.001) [ 16 ]。

理想的引流方法应易于适用、完全成功、与并发症不相符、不影响患者生活质量。三篇评论，最后一篇系统评论，相隔十年，一致认为没有理想的排水方式 [ 9 , 17 , 18 ]。

关于 DJS 或 PN 是引流肾积水的最佳方法没有达成共识的原因有很多。文献中充满了比较研究 [ 7 , 10 , 14 , 15 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ] 但只有六项是随机对照试验 (RCT) [ 10 , 14 , 15 , 25 , 26 , 27]。在对由结石引起的发热性肾积水减压后早期 URS 的成功应用 [ 29 , 30 , 31 ] 导致输尿管镜检查作为 UUT 引流的主要方法 [ 32 ]。因此，URS、DJS 或 PN 之间的比较研究 [ 22 , 33 ] 和 RCT [ 34 ] 已作为立即肾脏减压的方法发表。

不幸的是，随机对照试验设计得不好，它们是非多中心研究，涉及少数患者，这显然降低了它们的效力。缺乏高质量的临床试验主要是由于结石患者出现后临床情景的异质性。因此，具有特定最终目的的精心设计的研究结果将不容易广泛应用。

此外，RCTs 只能显示他们设定的主要目标的差异，例如，成功或不成功地去除梗阻、并发症的影响、患者的生活质量或医疗系统的成本。如果我们想设计一项研究来证明多个参数的统计显着预定差异，那么参与的患者数量会显着增加，这在临床实践中是困难的，并且在紧急和危及生命的情况下执行可能是不道德的。

正确选择引流方法的另一个问题是，它的决定通常涉及不同的医学专业，例如内科医生、泌尿科医生、肿瘤科医生和放射科医生。

我们使用发送给泌尿科医师和放射科医师的问卷进行了一项研究。我们在阅读三项 RCT 数据表中列出的国际文献之前和之后就三种不同的临床情况进行了咨询。

大多数泌尿科医师和放射科医师都认为 DJS 与更好的 QOL 相关。事实上，更大比例的放射科医生更喜欢 DJS。文献中没有一项 RCT 设计的主要终点是生活质量差异。在一项随机对照试验中，40 名患者在引流后立即完成问卷调查，并在从引起肾积水的结石中减压 2-4 周后完成 PCS，并伴有或不伴有发热。尽管 PN 患者的 QOL 最初更好，并且逐渐改善更多，但差异没有统计学意义，两种方法对 QOL 的总体影响普遍较低 [ 15 ]。

在一项前瞻性研究中，75 名接受减压治疗发热性肾积水、急性肾功能衰竭或耐药性疼痛的患者被要求在两个时间点回答两份 QOL 问卷；在出院和重新入院时永久处理问题 [ 28 ]。患者出院时对第一份（“管状症状”）问卷的回答显示，DJS 患者 的下尿路症状发生率较高（80.1% vs 31%； p < 0.001），而 PN 患者的活动能力较差（86.2 对 42.9%；p  = 0.002）和个人卫生（60.7 对 33.3%；p = 0.014)。入院接受明确治疗后，唯一具有统计学意义的差异是下尿路症状，在 DJS 患者组中差异更大（80.6% 对 45.5%；p  = 0.034）。第二份问卷 (EuroQol EQ-5D) 的答案显示出院时的日常活动 (19 vs 57.70%; p  = 0.005) 和对患者进行个人护理的可能性 (7.10 vs 37.90%; p  = 0.004）在拥有 DJS 的人中表现更好。在确定性治疗时，接受 PN 的患者的焦虑或抑郁发生率较低（0 vs 19.40%；p  = 0.012），健康状况良好（83.2 vs 68.6%；p = 0.016) [ 28 ]。这些发现在另一项前瞻性非随机研究中得到证实，该研究也使用了两份 QOL 问卷，进一步表明患有 DJS 的患者血尿发生率更高（68.7% vs 16.7%；p  < 0.001）并且更需要镇痛剂（p  = 0.018) [ 7 ]。尽管材料技术取得了进步，但患者的观点并没有改变，正如 20 年前发布的第一次生活质量比较调查所显示的那样 [ 35 ]。

我们的研究表明，泌尿科医生和放射科医生都认为 DJS 比 PN 更昂贵。在所有认为 PN 更昂贵的专家中，大多数是泌尿科医师，而在回答问卷并表示两种方法成本相同的专家中，大多数是放射科医师。

在任何 RCT 中，成本都不是主要终点。皮尔等人。将成本视为次要终点，并显示 DJS 安置（2,401.33 美元）是 PN 安置（1,137.01 美元）的两倍多。手术设备和手术时间、麻醉团队的补偿和恢复室的使用是造成 DJS 安置成本较高的原因。

根据我们的研究，放射科医生认为放置 PN 可使患者暴露在较少的辐射下。泌尿科医生似乎意见不一。在文献中，尚未对 PCS 紧急减压期间的辐射暴露进行比较研究。对文献的系统回顾表明，透视最常用于 DJS 放置或 PN [ 17 ]。虽然透视时间不是辐射暴露的直接指标，但两项 RCT 显示在 DJS 放置期间手术和照射时间更短 [ 10 , 14 ]。

虽     然本研究的主题不是审查接受 DJS 或 PN 的患者的辐射暴露，但我们的经验表明，仅在超声引导下放置 PN 是有效、安全的，并且不会使患者暴露于辐射中。  我们使用了三种临床情景，我们要求参与者在阅读建议的文献之前和之后回答这些情景。  主要原因是迄今为止已经在广泛的临床患者中进行了比较研究，例如在没有明确区分特定临床病例的情况下对感染或脓毒症和梗阻患者进行了比较研究。  如前所述，这一事实导致了一些相互矛盾的结果，使专家难以采取明确的立场来支持一种或另一种方法。  例如，对文献的系统回顾表明，当导致梗阻的结石较大、患者病情严重或他们自己在大型城市培训中心工作时，治疗医师更喜欢并更频繁地进行 PN [   17  ]。  尽管这项系统评价表明，较高的脓毒症发生率、较长的住院时间和较高的费用与 PN 放置相关，但这一结果很可能是由于患者的选择  。

    在第一种临床情况下，发热性肾积水，大多数泌尿科医生首选 DJS 放置。然而，放射科医师在阅读文献后更频繁地改变主意转而支持 DJS。尽管我们没有要求改变的理由，并且两种方法同样有效且没有严重的并发症，但我们认为放射科医师在放置 DJS 时会受到较短的手术和放射时间的影响，如 RCT [ 10 , 14 , 15 ]。在第二种临床情景中，顽固性疼痛的梗阻，放射科医师比泌尿科医师更喜欢 PN，并且在阅读研究后没有改变主意。只有其中一项 RCT 纳入了顽固性疼痛患者 [ 15]。不幸的是，该研究并不是专门为这些患者设计的，作者也没有根据纳入研究的标准详细介绍他们的结果。在第三种临床情况下，单肾无尿和肾功能受损，大多数泌尿科医师和放射科医师都选择了 DJS。然而，更多的放射科医师最初更喜欢 PN，尽管他们在阅读文献后经常改变观点，转而支持 DJS。两项 RCT，一项针对儿童 [ 27 ]，一项针对成人 [ 26 ]]，设计的主要终点是纠正无尿和肾功能损害。第一项研究建议放置 DJS，因为 PN 放置后并发症更大。第二项研究建议由泌尿科医生自己放置 PN，因为与放置 DJS 相比，它的放置速度更快，并且在干预后导致感染率更低。

    我们的研究表明，尽管大多数泌尿科医师 (63.4%) 始终如一地执行原发性 URS，但只有 3% 的人更喜欢第一种临床情况，37% 的人更喜欢第二种情况，21% 的人更喜欢第三种情况。未插入 PN 的泌尿科医生的反应也没有太大差异。文献主要支持在急性脓毒症患者中放置 PN。然而，URS 可以在选定的情况下执行 [ 32 ]。王等人。设计了一项随机对照试验，比较了 107 名因结石嵌顿导致的脓毒症患者的 PN 与 URS [ 34]。主要终点是白细胞恢复正常和退烧，次要终点是镇痛药的使用、住院时间和并发症。主要终点和并发症没有差异，这就是为什么作者认为输尿管镜检查不应禁忌用于梗阻性结石引起的脓毒症患者。

    理想情况下，上尿路梗阻患者的决策应基于患者的选择和知情同意、临床状况和支架或肾造口术的可用性，以及基于泌尿科医生和放射科医生之间密切合作和讨论的方案 [ 36]。文献中没有其他类似的研究比较放射科医师和泌尿科医师的观点，包括 UUT 引流的各种临床情况。尽管泌尿科医师的反应率普遍较高，但与泌尿科医师相比，放射科反应者较少，尽管反应者的比例相似。UUT 引流困境是所有泌尿科医生必须处理的日常临床实践。虽然这是一项精心设计的研究，但这只是一项调查，具有调查的固有局限性。尽管泌尿科医师和放射科医师的比例很好，但总体而言，获得的放射科反应数量有限，约占泌尿科反应的五分之一。相似地，缺乏用于临床场景的高质量随机对照试验来支持我们的观点，这不可避免地损害了这些复杂临床情况的临床决策。各国 PN 和 DJS 之间的手术费用差异可能会影响治疗的选择，但我们没有考虑手术费用。未来的研究应该研究干预措施的成本，这也可能影响所选择的干预措施。

结论

根据我们的研究结果和文献回顾，我们认为，在针对不同临床问题设计良好的 RCT 之前，对于结石梗阻性肾积水的引流类型的决定应该个体化。需要设计和实施泌尿科医师和放射科医师共同的院内方案，以减少危重患者的减压时间、住院时间和改善整体临床结果。

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