浙江首例！肿瘤手术竟然还能这么做，更精准、更微创

近日，浙江省首例双镜联合切除纵膈肿瘤手术在浙大邵逸夫医院顺利完成。患者徐阿姨是这个新方法的受益者。

2个月前，徐阿姨（化名）在浙大邵逸夫医院体检，发现纵膈处有一个肿物大小约3cm，与上段食管分界不清，呈不均匀强化，不能排除恶性肿瘤。

徐阿姨又进一步做了超声胃镜检查，发现食管距门齿23~26cm可见不规则粘膜下隆起，进行细针穿刺，术后病理提示有可能是梭形细胞肿瘤。

胸部CT增强提示肿瘤强化不均匀、与食管分界不清

（白色箭头所指）

以往，这类肿瘤需要进行开胸手术或胸腔镜手术。

开胸手术创伤大，治疗代价很大，术后恢复也有一定困难。

虽然也有胸腔镜手术，但因为肿瘤位于上纵膈，临近有丰富的大血管和神经等组织，而且徐阿姨的肿瘤和食管分界不清，胸腔镜下的手术难度、风险比普通病人大很多。

而如果用内镜手术切除这种位于纵膈、分界不清楚、良恶性未定的肿瘤，容易导致肿瘤残留等各种问题，也有很大局限性。

怎么办呢？

好在随着理念和技术的不断进步，现在邵逸夫医院还有一种新的方法可以供选择——内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）。它是经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的延伸术式。

NOTES手术是指内镜经过食管、胃、直肠或者阴道等人体自然腔道进入胸腔或腹腔内进行诊断和治疗的手术。

双镜联合切除纵膈肿瘤创伤小、更精准

为减少患者创伤、降低手术风险并提高肿瘤完整切除率，浙大邵逸夫医院内镜中心於亮亮主任医师联合胸外科祝子逸副主任医师，在助手沈凯医师、张培英主管护师、章丽芳主管护师等团队成员的辅助下为患者进行了内镜经黏膜下隧道切除+胸腔镜上纵膈肿瘤切除术。

手术分为内镜和胸腔镜两部分，在手术室无菌环境下同时进行，用内镜和胸腔镜同步定位肿瘤。

第一步先用胃镜在肿物上方3cm左右处粘膜下注射亚甲蓝生理盐水混合液，用Dual knife、IT knife等建立长约1cm的粘膜下隧道入口，然后粘膜下剥离至肿物隆起处，见食管肌层完整，内镜下逐层慢慢切开食管肌层至肿瘤与食管肌层的可疑分界处。

第二步仔细小心剥离肿瘤，并用止血钳处理边缘丰富粗大的血管，因肿瘤边界不清楚，所以剥离时保留部分肌层，以便能够更加完整地切除肿瘤。

第三步取腋后线5、8肋间切口，肩胛下线6、9肋间切口，胃镜配合引导，胸腔镜下切开食管外层肌肉并双镜联合辅助下仔细分离肿瘤，切除肿瘤后仔细观察食管粘膜无缺损，留置引流管后缝合各切口；同时内镜下用钛夹关闭1cm的隧道入口，避免食管瘘和纵膈感染等并发症。

手术前

粘膜下注射

内镜下切开、建立隧道入口

建立隧道

逐层切开并剥离肿瘤

双镜联合下剥离肿瘤

术后隧道入口用钛夹闭合

术后标本

内镜中心於亮亮主任医师团队正全神贯注于双镜联合手术中

术后徐阿姨恢复良好，无明显出血、感染等并发症，术后三天就能吃流质饮食，最后病理结果为神经鞘瘤，是一种良性肿瘤，通过微创方法达到了根治性切除的目的，避免了外科开胸手术的巨大创伤，达到了非常理想的治疗效果。术后2个月复查胃镜创面愈合良好，徐阿姨从此开启了全新的美好生活。

什么是纵膈肿瘤？

随着胸部CT和消化内镜的广泛普及，体检查出纵膈肿瘤的人越来越多。

纵隔是指胸骨与脊椎之间的胸腔，上连颈部，下止于膈肌。

纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺等重要器官，一般分为上、下两部分。

纵膈肿瘤是指发生于纵膈内各种组织和结构内的肿瘤和囊肿，有原发，也有继发。

原发肿瘤以良性多见，但也有一部分为恶性。

往往临床症状无特异性。因肿瘤往胸腔内长，长到很大才有可能出现胸痛、吞咽困难等临床表现，往往此时手术治疗难度大、创伤大、风险大。

纵膈解剖示意图

纵膈肿瘤怎么治疗？

常用手术方案为开胸手术和胸腔镜手术。

● 前者常用于治疗体积大、复杂、恶性的肿瘤，创伤很大，容易产生各种严重并发症；

● 后者用于治疗相对良性和体积较小的肿瘤，创伤小、恢复快。

胸腔镜常用手术入路有颈部低领式切口、胸骨正中切口、前外侧切口、后外侧切口。

虽然胸腔镜手术较开胸手术有很多优势，但还是有可能损伤颈胸壁肌肉和神经，导致患者术后部分运动功能受限；对于一些直径较大的上纵膈或前纵膈肿瘤，胸腔镜容易损伤纵膈大血管，出现大出血等并发症而危及生命。

而新兴的经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）除了微创、体表无疤痕等特点外，最大的优点在于具有最短的手术通路。

越是传统外科和胸腔镜建立手术通路困难的部位，越能体现NOTES的优势，比如胰腺和纵膈肿瘤。

NOTES之所以可以建立最短手术通路的重要因素是使用内镜，尤其是软式内镜，比如胃镜、肠镜等。软式内镜可以沿自然腔道弯曲前行到达手术部位，同时具备照明、吸引和手术器械通道，显示清晰，操作精准。

目前应用软式内镜可进行先进的腔道内微创手术，如内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal desection，ESD）、经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、内镜粘膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜经黏膜下隧道切除术（ submucosal tunnel endoscopic resection，STER）、内镜逆行性阑尾炎治疗（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）等，还可以进行具有突破性意义的“浆膜外科”手术，如内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、经内镜阑尾切除术、经内镜保胆取石术、经内镜胆囊切除术等。

经直肠、阴道、胃和直肠入路手术示意图

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）是世界上为数不多的中国人自己创立并命名的“超微创”手术，通过在病灶上方3~5cm处建立黏膜下隧道作为手术通道，并使用内镜切除消化道肌层来源肿瘤的手术方式。

徐阿姨做的就是这种手术，它较传统外科手术具有非常巨大的优势，即使术中全层肌层缺损，仍有表面黏膜保护肌层缺损处，可以有效避免术后消化道瘘的发生，减少患者住院天数，加快术后恢复。

随着STER技术的提高，通过该方法切除消化道管壁外病变也成为了可能，成为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的延伸术式之一。

内镜隧道法

切除消化道壁外肿物示意图

打开消化道壁粘膜层

进入粘膜下层，建立隧道

切开固有肌层和浆膜层，进入腹腔

进入胸腔或腹腔，剥离肿物

切除肿物后取出

钛夹闭合创面

目前邵逸夫医院内镜中心已经可以使用软式内镜进行经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、内镜经黏膜下隧道切除术（ submucosal tunnel endoscopic resection，STER）、经口幽门肌切开术 （ peroral pyloromyotomy，POP）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、内镜逆行性阑尾炎治疗（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）等诸多高难度微创手术。

内镜中心於亮亮主任医师已经应用STER技术进行了多例食管巨大良性肿瘤切除术，其中一位年轻患者切除的食管平滑肌瘤长达27公分，是目前浙江省内经内镜切除的最长良性肿瘤。

Olympus GIF-HQ290胃镜主机和配件

各种类型内镜手术刀

电止血钳

小钛夹

最后，医生还是呼吁大家关注消化道健康，定期进行胃肠镜、胸腹部CT等常规身体检查（尤其是长期吸烟饮酒、肿瘤指标升高、有肿瘤家族史、有消瘦等报警症状的高危人群）。一旦发现消化道息肉、肿物或肿瘤也不要紧张，选择优秀的医院及团队，完全有微创手术治愈疾病的机会。

邵逸夫医院内镜中心具有国内一流的硬件配置、一流的医生护理团队，是省内最先开展ESD、ESE、EFTR、POEM、EUS-FNA、G-POEM、ERCP等微创手术的单位之一，是国内“ESD将才工程”培训基地，中国抗癌协会肿瘤内镜委员会联盟单位之一。内镜中心医护团队具有丰富的消化道早癌、胆胰疾病和各种良恶性肿瘤的诊治经验，处于国内领先、省内一流水平。2022年8月底，建筑面积近4000㎡的新内镜中心逐步投入使用，这是迄今为止国内面积最大的内镜中心，并将和国内外顶尖单位开展广泛而深入的交流，我院内镜事业将迎来新的篇章。

内镜中心

於亮亮

主任医师

胸外科

祝子逸

副主任医师

消化内科

沈 凯

主治医师

来源：邵逸夫医院 内镜中心 作者：沈凯 於亮亮 原创作品，转载请注明来源及出处 

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