【患者安全】警讯事件的响应和处理

Sentinel Events (SE)

编译自：Comprehensive Accreditation Manual for Home Care，The Joint Commission，图片来自网络

警讯事件定义及目标（续）

  I  警讯事件 

 II. 警讯事件政策目标 

 III. 响应警讯事件 

标准

       联合委员会发布的每个认证手册都包含了与警讯事件相关的管理标准。

       标准“性能要素”要求每个认证的机构根据其发展目的定义患者安全事件，并在整个机构内传达该定义。这一定义必须包括联合委员会界定的警讯事件。鼓励认证机构在其定义中包括对患者没有或仅造成轻微伤害的事件、事故和状况。该机构决定如何应对不符合警讯事件定义的患者安全事件。

综合性系统分析

       如上所述，对警讯事件恰当的响应，包括了综合性系统分析，以明确原因和促成因素。根因分析侧重于系统和过程，是最常用的综合性系统分析形式，用于确定警讯事件背后的深层原因。

      机构可以使用其他工具和方法来进行综合性系统分析。联合委员会鼓励机构与负责该事件的患者安全专家取得联系，对使用上述讨论的工具或其他正在考虑的工具进行咨询。

整改行动计划

      综合性系统分析的产物是整改行动计划。整改行动计划确定了机构计划实施的战略，以降低未来发生类似事件的风险。通过综合性系统分析识别的系统危害或漏洞，应该被后续采取的行动消除或控制。分析团队应尽可能确定至少一个较强或中等强度的行动。该计划必须解决以下问题：

• 确定整改措施，以消除或控制与因果因素和促成因素直接相关的系统危害或漏洞

• 责任落实

• 完成时间

• 行动评估有效性策略

• 持续完善策略

向联合委员会报告警讯事件

      鼓励但不强制要求每个机构向联合委员会报告符合其警讯事件定义的患者安全事件。机构可以通过以下方式从自我报告中获益：

• 联合委员会可以在审查警讯事件期间向该机构提供支持和专业指导。

• 医疗质量与患者安全办公室的审查为机构提供了与患者安全专家合作的机会，专家是临床医学硕士或人因工程师，也是患者安全认证专家（CPPS），在伦斯勒理工学院（RPI）接受过培训，之前审查过类似事件。

• 报告提高了机构的透明度，并有助于推动安全文化。

• 报告向公众传达了机构的信息，即它正在尽一切可能、主动地预防未来发生类似的患者安全事件。

      此外，报告事件能够将事件中的“经验教训”添加到联合委员会的警讯事件数据库中，从而有助于其他组织了解警讯事件的一般知识，并降低此类事件在机构中发生的风险。

      向联合委员会报告的绝大多数警讯事件都是由经历事件的机构自行报告的，这一事实反映了审查的价值。或者，联合委员会可以通过一些其他方式，例如患者、家庭成员、机构员工、调查员间的交流或者通过媒体，来了解警讯事件。

      无论警讯事件是否强制报告，联合委员会通过其他途径知晓该事件，预期的响应、时间范围或审查程序都没有区别。如果机构希望向联合委员会报告警讯事件的发生或者澄清事件是否符合警讯事件定义，要求在联合委员会Connect®外联网网站填写一份表格上报。

       如果联合委员会发现机构组织未向其报告的警讯事件，他们就会联系机构首席执行官（或指定人员），对警讯事件进行初步评估。在大多数情况下，联合委员会在事件发生后一年多才发现的事件将不会根据警讯事件政策进行审查。在这种情况下，将要求机构提供书面答复，包括预防类似事件再次发生的流程优化摘要。

对警讯事件的必要响应

       无论是否将警讯事件报告，联合委员会都有责任进行审查。此外，如果联合委员会发现（通过主动自我报告或其他方式）该事件符合政策制定的警讯事件的标准，且在认证机构中发生，那么，机构应当采取以下行动：

• 在事件发生或了解该事件的45个工作日内，准备一份综合性的系统分析和纠正行动计划。

• 在警讯事件发生后45个工作日内，向联合委员会提交其综合性的系统分析和纠正行动计划，或使用经批准的方法，对该警讯事件的响应做出自我评价。医疗质量和患者安全联合委员会办公室将与组织领导人或指定人员进行合作审查，以确定综合性系统分析和纠正行动计划是否可行。

       机构经历过警讯事件不会影响认证结果。然而，故意不对警讯事件作出适当响应可能会产生不好的影响。例如，如果机构未能在事件发生后45天内提交综合性系统分析，其认证结果可能会受到影响。在这种情况下，医疗质量和患者安全办公室的患者安全专家以及医疗主任和患者安全干事将向首席医疗官和联合委员会行政领导建议改变该组织的认证状态。

提交综合性的系统分析和整改行动计划

      报告警讯事件的组织必须提交综合性的系统分析，包括由此产生的纠正行动计划和降低组织风险的策略，以及如何评估这些策略的有效性。在线提交这些信息，并在联合委员会工作人员和组织工作人员参加的电话会议上进行审查。文件不应包括参与警讯事件的护理人员和患者的姓名。

      如果对直接提交综合性的系统分析方案有所顾虑，那么组织可以选择以下四种备选方案，来接受联合委员会对其警讯事件响应的审查：

• 由机构工作人员将综合性的系统分析和整改方案文件，带到联合委员会总部直接接受审查，并在当天带回审查结果（备选方案-1）。也可以通过与联合委员会的患者安全专家进行网络视频会议（网络替代方案）来进行审查工作。使用网络视频会议时，机构的参与者将留在机构。

• 联合委员会的患者安全专家召开现场会议，审查综合性的系统分析和整改措施方案（备选方案-2）。

• 联合委员会患者安全专家进行现场审查整改行动计划和相关文件（备选方案-3）。患者安全专家可能会提问综合性系统分析相关的问题，但不会审查该文件本身。就本次审查活动而言，相关文件至少包括：组织应对警讯事件的流程，以及分析警讯事件而产生的整改行动计划相关的所有文件。制定整改行动计划是开展后续活动的基础。这也可以通过与联合委员会的患者安全专家进行网络视频会议来展开。

• 由经过专业培训的调查员进行现场考察，需要完成以下工作。

  a.   访谈和审查相关文件，以评估以下内容，包括患者的病历（如果有必要）：  

• 该组织在响应警讯事件时使用的流程。

• 组织审查特定事件及实施纠正行动前后的相关政策和程序，足以推断组织对警讯事件的反应是否充分。

    b. 基于标准的调查，可追踪警讯事件中患者的护理、治疗或服务以及组织管理职能。

       每种不同的选择都会相应的费用，组织需要支付该选择的平均直接成本。

       联合委员会必须在机构自我报告警讯事件后的五个工作日内，或在其与该组织初步沟通后的五个工作日内，收到组织对警讯事件响应的审查请求。

审查综合性系统分析和整改行动计划

       综合性系统分析的彻底性、可信度和可接受性将受到审查。家庭护理组织的综合性系统分析应能够识别系统漏洞，以便消除或减轻这些系统漏洞造成的危害。分析不应该侧重于单个卫生保健工作者的表现，而应找出人为因素暴露出的潜在系统层面的原因§§。为了帮助组织坚持这种做法，建议（并不强制）在制定原因分析时考虑以下指导方针：||||

• 清晰地显示因果关系。

• 对所发生的事情使用具体、准确的描述，而不使用消极、模糊的词汇。

• 人为差错必然有前因。

• 违反操作流程不是根本原因，但必然有前因 。

• 只有当存在必须行动的义务时，不采取行动才是警讯事件发生的唯一原因。

为了分析地更彻底，综合性系统分析必须包括以下内容：

• 多问“为什么”，直到确定警讯事件每一步发展过程相关的系统性原因。

• 该分析侧重于系统和流程，而不仅仅是个体因素。

• 确定与警讯事件最直接相关的人为因素和其他因素，以及与警讯事件发生相关的系统和流程因素。

• 通过一系列的“为什么”，分析基础系统和流程，确定重新设计可以在哪些方面降低风险。

• 调查与特定类型事件相关联的所有领域。

• 识别风险及其对警讯事件的潜在影响。

• 确定系统或流程潜在的改进措施，这些改进可能会降低未来发生警讯事件的可能性，或在分析后发现并不存在此类改进机会。

注释 

§§ 国家患者安全基金会。RCA2:改进根本原因分析和预防伤害。波士顿:国家患者安全基金会，2015年。

|||| 退伍军人事务部。退伍军人健康管理局患者安全手册1050.01，2011年3月4日。

为了提高可信度，综合性系统分析必须做到以下几点：

• 包括流程负责人的参与，并非是响应团队成员；通常是组织的高级领导人或指定人员。＃＃

• 审查小组建议的每项行动都应得到首席执行官或者最高管理层的指示。如果某项行动不被批准，则应将不批准的原因结合综合性系统分析与行动小组分享，如果系统漏洞没有在纠正行动计划中得到有效解决，组织就可以及时发现并解决这个问题。＊＊＊

• 适当包括患者、家属或患者代表，以确保彻底了解事实。

• 包括与审查过程和系统最密切相关的个人。

• 保持内部一致性（即，不要自相矛盾或遗留浅显的问题不予回答）。

• 对“不适用”或“没问题”的所有调查结果进行解释。

• 包括所有相关循证文献的参考书目。

如果整改行动计划符合以下要求，则视为可接受：

• 确定并实施能够消除或控制系统危害的措施。

• 建议但不强制要求审查小组确定可能降低风险或预防警讯事件反复发生的措施，如果未能做到，则在事件发生的时候降低其严重程度或不良结果的影响。

• 建议审查小组使用工具，帮助组织确定更有力的措施，以提供有效和持续的系统改进。比如行动层次结构工具可以帮助组织评估其综合性系统分析中确定的纠正行动的强度。美国退伍军人事务部国家患者安全中心在2001年开发了这一工具 。

注释 

＃＃高级领导人不一定要积极参与综合性系统分析团队的日常工作。但是，团队应向高级领导人或指定人员报告，高级领导人或指定人员应参与决定或批准综合性系统分析后组织采取的措施。

＊＊＊国家患者安全基金会。RCA2:改进根本原因分析和预防伤害。波士顿:国家患者安全基金会，2015年。

• 确定采取改进措施后，谁负责实施，何时实施，如何评估行动的有效性，以及如何维持。

• 为每个综合性系统分析确定至少一个较强或中等强度的措施。

后续活动

       联合委员会确定某组织进行了规范的综合性系统分析（例如，根因分析），并制定了一个适宜的整改行动计划之后，将通知该组织的综合性系统分析和整改行动计划是可接受的，并安排适当的后续活动。形成一份双方约定的持续改进和降低风险的文件，其中可能包括有效预防警讯事件的衡量标准。

IV. 警讯事件数据库 

      警讯事件政策的第三个目标是提高对患者安全事件、促成因素以及预防策略的认识。为了实现这一目标，联合委员会收集并分析了警讯事件审查、综合性系统分析、纠正行动计划和后续活动的数据。联合委员会警讯事件数据库包含了这些数据和信息。

      警讯事件数据库也是确立和维护联合委员会国家患者安全目标证据库的主要组成部分。证据库包含警讯事件的预警信息或媒体向组织提供的发展建议。为此，联合委员会使用与根本原因、促成因素和风险降低策略相关的不包含身份信息的汇总数据，以保护机构、医疗照护者和患者隐私的方式建立和维护警讯事件数据库。

 V. 确定警讯事件是否需要审查 

       为了确定事件是否为警讯事件，必须以自我报告的形式提交。根据收到的可用信息，医疗质量和患者安全办公室（OQPS）的患者安全专家将确定该事件是否符合定义的警讯事件。不确定某一事件是否为警讯事件时，通过联合委员会资深工作人员和组织高级领导人之间的讨论来解决。

VI. 警讯事件的现场审查 

       除非确定对健康或安全有潜在、持续、直接的威胁，否则通常不会对警讯事件进行初始现场审查。对健康或安全的直接威胁是指最直接的风险，并对患者的健康或安全具有或可能具有潜在的不利影响。所有对健康或安全的潜在直接威胁均提交给联合委员会执行领导，以获得授权进行未经公布的现场原因调查。如果进行现场调查，将根据既定的费用表向该组织收取足够的费用，以支付进行此类调查的费用。

 VII. 可披露信息 

       如果联合委员会收到经历过警讯事件的组织关于认证决定的询问，将按照常规方式报告该组织目前的认证状况，而不提及警讯事件。如果询问者具体提到某一警讯事件，联合委员会将承认其知晓该事件，并通过警讯事件审查程序正在或已经与该机构取得合作。

  VIII. 联合委员会的响应 

      联合委员会的患者安全专家评估机构对警讯事件响应的可接受性，包括所有审查的综合性系统分析信息以及机构整改行动计划的彻底性和可信性。如果发现综合性系统分析和整改行动计划非常可靠，联合委员会的患者安全专家将通知并分发给机构一份或多份或其他双方约定的持续改进和降低风险的相关文件，如有效预防警讯事件的衡量标准。

       患者安全专家是经过硕士学位培训的临床医生或人因工程师，是患者安全领域经过认证的专业人员（CPPS），并在伦斯勒理工学院（RPI）接受过培训，如果机构提交的响应方案不被接受，患者安全专家将向机构提供咨询并允许其在初始提交日期后15个工作日内重新提交响应方案。如果仍然不被接受，该组织的认证决定可能会受到影响。

  IX. 有效预防警讯事件的衡量标准 

       组织的后续活动可以通过SE MOS流程进行。SE MOS是一个数字化、可量化的衡量标准，理想情况下包括分子和分母，用于评估行动的有效性和持续性。SE MOS的失效日期由双方约定。

       如果使用SE MOS，以下信息将适用：

• 如果SE MOS按时提交，但未达到预先设定的规范程度，联合委员会的患者安全专家将要求提供额外四个月的相关数据。如果第二组数据仍不符合标准，组织的认证结果可能会受到影响。

• 如果SE MOS迟交90天或更长时间，组织的认证结果也可能会受到影响。

  X. 处理警讯事件相关文件 

      根据保护机密性文件的原则，只有经过专业培训的员工才能处理组织提交的系统分析和纠正行动计划。在警讯事件数据库中，对不包含身份信息的综合性系统分析进行审查时，原始文件和所有副本将被销毁。但是，根据要求，可以将原始文件退还组织。所有以电子版提交的综合性系统分析，在审查完成后，所包含的个人身份信息将被删除。

      对警讯事件分析后产生的纠正行动计划，将保留较长的时间，作为开展后续活动的基础，比如SE MOS或其他双方约定的持续改进文件。在纠正行动计划实施并达到约定标准后，联合委员会将销毁并删除整改行动计划。如果SE MOS是以电子方式提交的，在完成审查后，个人身份信息也将被删除。

 XI. 对警讯事件政策的监督 

       联合委员会的行政领导负责批准警讯事件政策并监督执行。除了审查和决定组织认证变更的个别案例外，联合委员会工作人员定期检查综合性系统分析和后续活动的文件。为了推进工作，联合委员会在检查的文件中随机抽取不含个人身份识别信息的文件。审查完成后，这些文件也会被销毁。

 XII. 调查过程 

       进行认证调查时，联合委员会评估组织对适用标准、国家患者安全目标和认证参与要求的符合性，并根据这些因素评估组织的运行情况。认证期间，调查人员不允许进行搜索或调查，也不允许询问已向联合委员会报告的警讯事件。但是，调查员可能会评估组织的系统性能改进实践，例如其对警讯事件的响应流程。

      如果在进行认证调查的过程中，新发现了潜在的、严重的患者安全事件，调查人员将采取以下步骤：

• 告知组织首席执行官此事件已经被发现。

• 告知首席执行官，此事件需要报告联合委员会，以便根据警讯事件政策的规定，进行进一步审查和跟进。调查人员无权审查综合性系统分析文件并判断其可信性、彻底性或可接受性，因为他们仅限于应用系统性能标准和要素来评估系统改进实践，如对安全事件、不良事件，危险事件、几近事件以及警讯事件的响应流程。

       调查员不确定该事件是否为警讯事件，也不用继续关注或探讨该事件，而是将更深刻的讨论交给医疗质量和患者安全办公室的患者安全专家。调查员是无权调查警讯事件的。在所有调查活动全部完成后，患者安全专家将与组织联系，以探讨事件并确定是否需要提交一份综合性系统分析报告。如果是警讯事件，组织将在确定之后继续执行其他步骤。

      在现场调查期间，调查员将通过以下方式来评估组织对警讯事件相关标准的遵守情况：

• 审查组织警讯事件的响应流程。

• 采访组织领导人和员工，了解他们对识别、报告和响应警讯事件的期望与责任。

【原文】

   CAMH_24_SE (jointcommission.org)

【温馨提示】本文仅供参考学习。

翻译：邹鸿雁 重庆医科大学2021级护理研究生

审校：姚丽丽 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

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