neo-LVOT和TMVR：专家建议

二尖瓣关闭不全甚为普遍，据报道在＞75岁的患者中几乎占10%，其中至少半数患者因合并症而不宜外科治疗。若未经治疗，其中90%的患者将经历至少一次心衰住院，5年内死亡率可达50%。因此，经导管二尖瓣置换术(TMVR)作为一种新的、侵入性较小的治疗方法引起了人们的兴趣，适用于严重二尖瓣关闭不全合并外科高风险的患者。 

除众多临床试验和专门为自体二尖瓣位（native mitral space）设计的瓣膜装置外，TMVR还包括先前批准的用于二尖瓣位的TAVR瓣膜，主要用于瓣中瓣(ViV)、环中瓣(ViR)或MAC中瓣(ViMAC)。

二尖瓣具有复杂的结构和功能，包括非平面和非圆形的瓣环、长度和高度可变的瓣叶、多样化解剖的瓣下结构。其靠近周边解剖结构，如回旋支和左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）。TMVR手术成功的基础是人工瓣膜能够充分锚定（anchoring）和密封（sealing），同时适应二尖瓣环形态在心脏周期中的动态改变。但这种瓣膜装置存在使LVOT变窄和自体二尖瓣前瓣叶移位的风险，从而导致左室流出道梗阻（LVOT obstruction，LVOTO）。在过去LVOTO被视为外科二尖瓣治疗后的一种罕见而公认的并发症，发生在保留前瓣叶和外科人工瓣支架柱指向LVOT时。然而TMVR相关LVOTO却是令人担忧且具有潜在致命风险，据报道约7-9%的TMVR手术中存在这种情况。根据上述原因，并基于经导管主动脉瓣植入的经验，对比增强多期CTA迅速成为TMVR术前治疗计划、瓣膜选择和患者特异性手术风险分层的重要补充工具。鉴于目前的临床试验中约半数患者的排除标准是具有威胁性的 LVOTO ，故使用 CTA 对术后neo-LVOT 进行精准建模的能力是手术成功的关键。本文旨在为评估TMVR后LVOTO风险的现行方案和技术提供实用建议(核心插图)。

核心插图 经导管二尖瓣置换术CT扫描采集和neo-LVOT梗阻风险评估的关键要素 经导管二尖瓣置换术左室流出道 (LVOT) 梗阻的CT扫描成像和分析方法。

neo-LVOT的概念

自体LVOT和neo-LVOT的解剖 

自体左室流出道（native LVOT）系由拟植入瓣膜装置和相对的左室前间壁基底-中间段之间可能相互作用区域限定的解剖学上的通道（“tract”）（图1）。TMVR瓣膜装置包含突入左室腔基底部的织物覆盖的支架支柱（fabric-covered stent struts）。TMVR植入瓣膜后自体AML被固定在开放的状态，使其向室间隔移位，从而产生“neo-LVOT”——由移位的前瓣叶（AML）、TMVR支架（stent）、左室前间壁基底-中间段（basal-mid anteroseptal LV wall）限定，类似于固定的二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）。

图 1通过心脏CTA心腔重建（chamber reconstruction）界定解剖学上的neo-LVOT 

左室流出道 (LVOT) 由前间壁基底段和瓣间纤维（intervalvular fibrosa）（橙色虚线）界定。瓣膜置放后，人工瓣膜伸入左室腔基底部（绿色虚线），产生neo-LVOT （红色虚线）。

将人工瓣膜植入二尖瓣环锚定区可减少血液流入患者自体LVOT的可用表面积。在经导管治疗领域，闭孔（closed-cell）型TMVR瓣膜装置的植入需深入了解整个危险LVOT，因为瓣膜植入后可能会导致固定性梗阻（fixed obstruction）。与开孔（open-cell）技术中瓣叶开放和关闭允许血液在收缩期流入LVOT不同，闭孔型TMVR装置产生固定的LVOTO，人工瓣膜突入LVOT的深度是梗阻的主要预测因素。当存在前瓣叶（AML）延长时，TMVR后LVOTO的风险更大，因为AML的收缩前运动可产生动态LVOTO（图2）。

图 2 超声心动图评估动态LVOT梗阻和 CT 图像 

动态左室流出道 (LVOT) 梗阻的一例 经导管二尖瓣置换术后，残留的自体二尖瓣前瓣叶（箭头）收缩期前向运动，如(A)CT和(B, C)二维超声心动图所示。(D)使用 LVOT 连续多普勒可观察到由此产生的动态 LVOT 梗阻。

急性左室流出道梗阻（acute LVOTO）可能是TMVR后立即发生的灾难性并发症，导致血流动力学崩溃和潜在的围手术期死亡。更为多见的慢性左室流出道梗阻（chronic LVOTO）亦可视为二尖瓣关闭不全纠正后左室逆转重构的结果，患者常呈前负荷依赖且对容量变化敏感。慢性左室流出道梗阻增加左室后负荷，并可能导致左室肥厚性不良重构（adverse hypertrophic LV remodeling），并使随后的心室衰竭易于发生，尤其是存在潜在左室功能不全的情况下。

neo-LVOT的分割和测量 

鉴于neo-LVOTO形成过程中二尖瓣人工瓣膜、左室流出道（LVOT）和左室（LV）相互作用的动态性和复杂性，对比增强CTA数据采集应覆盖心动周期的整个收缩期，可采用回顾性心电门控（retrospectively electrocardiography-gated）数据采集，亦可采用通过全心脏探测器覆盖（“whole-heart” detector coverage）的前瞻性心电触发（prospective electrocardiography-triggered）数据采集。数据集应最小以10%的R-R间期（最好以5%的R-R间期[即20个时相])进行重建，并且最好不进行剂量调制（dose modulation）。房颤或快速心率可影响数据质量，与% R-R间隔相比，间隔50ms的绝对毫秒重建（absolute millisecond reconstruction）可改善影像质量。

图3详细描述了自体二尖瓣病变neo-LVOT的3步法测量。使用CTA对自体D形二尖瓣环分割的方法在之前已经有了全面的描述。简而言之，D形瓣环系通过在纤维三角水平从鞍形瓣环截断前角形成的，以便于和标准化确定TMVR大小（即sizing）。TMVR术前二尖瓣环的三维分割通常是在舒张末测量左房和左室血流交汇进行的，一般通过二尖瓣前瓣和后瓣基底附着处来识别。后处理程序可提供瓣环面积和周长，及长轴（major，即intercommissural IC）和短轴（minor，即anteroposterior AP）直径。这个步骤可采用标准的后处理CTA软件来完成。

图 3 用 CT 对自体二尖瓣关闭不全中的 Neo-LVOT分割步骤 

在收缩期中期或收缩末期重复上述同样的分割，通过嵌入（embedding）装置特定的轮廓(使用立体光刻stereolithographic文件)或一般的圆柱形或D形轮廓（contour），作为基于CTA的瓣膜装置植入虚拟模拟（virtual simulation）的解剖标志。neo-LVOT在最大侵占和变窄处的最小横截面积，可使用与通过LVOT的中心线正交的多平面重组平面（multiplanar reformat plane）进行平面测量（planimeter）。该步骤需要一个专用的TMVR模块，其可在模拟残余neo-LVOT的同时考虑到人工瓣膜特性。

TMVR后LVOTO的血流动力学定义 

TMVR后可接受的LVOT压力梯度上限尚未定义。根据MVARC的标准，外科瓣膜相关、医源性LVOTO定义为由超声心动图得出的LVOT峰值压力梯度与基线相比增加＞10mmhg。现已提出TMVR后多种峰值LVOT压力梯度阈值。在评估尚未批准商业植入的新型在研TMVR装置的临床试验中，LVOTO早期征象和压力梯度的定义遵循MVARC建议的10 mmHg。对因复杂解剖结构具有LVOTO危险从而不符合临床研究纳入标准的患者人群（即标签外使用商用设备，如Edwards SAPIEN THV），将峰值压力梯度＞30mmHg视为LVOTO，＞50mmHg则视为具有血流动力学意义的LVOTO。迄今为止，尚未形成共识。早期的技术已证明，TMVR装置植入后存在潜在的正向和负向 LVOT 重构。我们对临床有意义的梗阻>30 mm Hg的理解是从肥厚型梗阻性心肌病情况下定义的数据推断出来的，且尚未充分研究将其应用于TMVR人群中左室动态重构的能力。

TMVR后LVOT压力梯度与neo-LVOT面积呈负相关。有趣的是，利用CT数据建立的计算模型有助于模拟不同虚拟瓣膜和LVOT血流，证实TMVR中LVOT面积与压力梯度之间的关系。已显示 LVOT 面积减少 35% 会导致 LVOT 压力梯度呈指数增加，并减少左室排空，从而导致心输出量降低。neo-LVOT 面积和压力梯度之间非线性关系的发现得到了其他计算模型的支持。Alharbi等最近证实，neo-LVOT面积是影响压力梯度最重要的因素。故而术前对neo-LVOT面积的估计是患者特定风险分层的一个基本方面，但仍存在不确定性。由于缺乏早期前瞻性和TMVR特异性数据，因此只能依赖肥厚性梗阻性心肌病数据来推断出收缩中期最小neo-LVOT截面积为2 cm2这一保守的共识阈值，该阈值已用于多个临床试验，但导致筛查失败率和 TMVR 不合格率很高。

目前的TMVR文献包括小型异质研究，包括因自体瓣膜疾病、外科置换或修复失败和钙化性二尖瓣疾病而接受TMVR的混合人群。尽管如此，这些数据证明术后CTA预测的和实际neo-LVOT面积之间良好相关性，从而验证了该技术的有效性。此外，术前模拟neo-LVOT面积小已被证明与术后不良临床结果相关。尽管如此，能够产生可接受的植入后结果和压力梯度的最小neo-LVOT面积的阈值一直是具有挑战性的，且可能并非如所推荐的那样泾渭分明（dichotomous and binary）。根据MVARC标准，1.7 ~ 1.9 cm2的neo-LVOT面积阈值可预测LVOTO，具有较高的敏感性和特异性，但需注意的是，这些研究使用了不同的TMVR技术。目前闭孔型TMVR技术(如Edwards SAPIEN 3和Tendyne)研究主要采用1.7 ~ 1.9 cm2的neo-LVOT截断值。这种neo-LVOT截断值在复合孔（hybrid cell）TMVR技术中尚未得到很好的理解，包括Evoque和Medtronic Apollo装置，这种瓣膜在内部封闭瓣膜设计（internal closed valve design）以外有一开放框架对接系统（open frame docking system）。此外，收缩中期neo-LVOT面积并非LVOTO的唯一决定因素，需更全面地将心室和瓣膜装置的形状及左室功能和AML进行整合。