重度主动脉瓣狭窄的定义：一个非常难以捉摸的目标

本文系Blase A. Carabello对Saki Ito等发表的《Sex Differences in LV Remodeling and Hemodynamics in Aortic Stenosis: Sex-Specific Criteria for Severe Stenosis?》一文进行的评论，强调性别差异对于主动脉瓣狭窄严重程度定义的影响，笔者以为值得一读，特此转载。

        一种重度主动脉瓣狭窄(AS)的定义为，当形成足够程度的流出道梗阻而导致病理性事件时，病变即为重度。即使该定义正确，但对患者和其医生决定如何治疗疾病几乎无用。为帮助诊治患者，我们根据临床预后的经验制定了不同严重程度的定义。这些经验发现，当峰值流速超过4.0 m/s，或平均跨瓣压力梯度超过40 mm Hg，或主动脉瓣面积(AVA)≤1.0 cm2时，预后较差。这些阈值对于帮助我们警惕可能发生的病理变化和为研究该病提供一个框架方案是很重要的。当认识到部分瓣口面积＞1.0cm2的患者出现病情恶化，且有约1/3的主动脉瓣狭窄患者让我们感到困惑，因为他们只满足其中的一些标准，而不是所有的标准，AHA/ACC指南现在的规定AVA通常≤1.0 cm2(或AVAi 0.6 cm2/m2)，但其并非诊断重度AS的必要条件。主动脉瓣面积和跨瓣压力梯度(以及血流速度)之间缺乏相关性并不令人惊讶，原因有很多：（1）AVA是计算而非测量得来，而血流速度和跨瓣压力梯度是一手测量数据；（2）根据Gorlin公式，当心输出量为5 L/min时，1.0 cm2的AVA与25 mm Hg的梯度的相关性优于40 mm Hg；（3)尽管有相当的压力负荷，但结果存在较大的生物学多样性。

生物学多样性

       Ito等注意到男性和女性主动脉瓣血流动力学的重要差异。他们关键的发现是：即使进行体表面积(BSA）指数化后，女性的每搏量也始终低于男性。显然，血流速度和跨瓣压力梯度的是由每搏量产生的。因此，即使女性的瓣口面积(与心输出量相关的计算值，因此也与血流速度相关)更小，女性的血流速度也比男性低，这也就不足为奇了。令人惊讶的是，尽管有充分的证据表明女性AS与男性的不同，但我们长期以来对这个问题一直置若罔闻。这种差异似乎很有可能超出了简单的体重差异。身体组分、日常活动、激素差异，以及其他与性别相关的差异肯定都起着作用。

人类形态学校正

        显然，较大的个体比较小者需更大的心脏输出量，但如何纠正这些差异一直很困难，甚至有些不合逻辑。人体是由各种组织构成其体积。心输出量是一个体积单位，与左室的容积(半径的立方)有关，然而几十年来，我们已经通过一个参数进行修正，即体表面积BSA(半径的平方)。附带说明和不合逻辑的是，我们还通过BSA纠正了一维参数，如收缩期末直径。使用BSA进行修正已被质疑多次，但我们仍在使用。Mathew等发现BSA对二尖瓣反流时左室扩大的矫枉过正。在一项包含77名健康受试者的研究中，Jegier等发现在BSA为2.0时，每搏量范围为60 - 100 mL。Vriesendorp等发现744名LV功能正常的患者中，每搏容量与BSA之间的相关系数仅为0.29。在整个哺乳动物的谱系中，体重似乎优于BSA来规范大小差异。在目前的研究中，BSA标准化后存在的男女差异可能是由于实际的性别差异，但也可能是BSA标准化所固有的问题。如果除了BSA之外还有其他的方法来比较女性和矮个子男性(大小相同但性别不同)，那将会很有趣。

心排血量和体表面积(BSA)之间的相关性较差。经许可，摘自Vriesendorp等

主动脉瓣狭窄的更好定义

       Ito等提出了一个重要的问题，即对女性和男性的AS严重程度使用相同的标准可能是不合适的，而且他们的假设几乎肯定是正确的。因为目前的定义是建立在临床预后数据的基础上的，更多女性和男性的预后数据可能会帮助我们更好地定义两种性别的严重程度不同；然而，定义严重程度的最终工具将是一种体现导致更差预后的病理生物学。我们需要了解除梗阻本身以外，致使流速达到4.0m/s，并导致病理事件的因素。甚至，也许我们可以在这些事件引起麻烦之前予以纠正。事实上，我们正在朝这个方向努力。在未来，我们将不再通过瓣膜面积或流速来定义重度病变，而是通过检测心肌中发生的导致不良预后的病理改变来定义，这些变化几乎肯定会发生在不同性别的各种不同的瓣膜面积。

参考文献

Carabello BA. The Definition of Severe Aortic Stenosis: A Remarkably Elusive Target. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(7):1190-1192. doi:10.1016/j.jcmg.2022.02.012

Ito S, Miranda WR, Nkomo VT, Lewis BR, Oh JK. Sex Differences in LV Remodeling and Hemodynamics in Aortic Stenosis: Sex-Specific Criteria for Severe Stenosis?. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(7):1175-1189. doi:10.1016/j.jcmg.2022.02.007

转自：二尖瓣学