于海鹏教授：钇90核素微球治疗全流程管理及首例病例随访汇报

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我国是肝癌大国，全球一半以上的新发和死亡患者都发生在中国。而且，约70%-80%的肝癌患者一发现就处于晚期，多数无法进行手术，生存状况亟待改善。

近日，备受瞩目的“2022年甘肃省医师协会肝病专业委员会年会暨整合肝病研讨会”在甘肃省隆重召开。

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院介入治疗科副主任医师于海鹏教授，为大家介绍了一种全新的肝癌治疗方式——钇90核素微球治疗，为不可手术切除的肝细胞癌患者带来了新希望。肝胆相照平台特整理成文，以飨读者。

目前主要获批准应用的核素微球                              

Therasphere

加拿大Nordion公司生产的Y90玻璃微球，商品名为TheraSphere，直径20～320μm，同位素位于微球内。Therasphere于1999年上市，FDA批准适应症为不能切除HCC姑息治疗。

TheraSphere微球数量为400万，放射能量高为2500Bq。

Sir-Spheres        

澳大利亚Sirtex Medical公司生产的Y90树脂微球，商品名为Sir-Spheres，直径为20-60μm，同位素标记在微球表面。Sir-Spheres于2002年上市，适应证为与化疗联合治疗大肠癌肝转移。

Sir-Spheres微球数量为4000万，放射能量为50Bq，由于微球数量较多，适合覆盖较大负荷或范围的病灶，但对给药过程控制要求更高些。

核素微球的特点                                    

1.能量高∶最高能量2.27MeV，平均0.9367MeV 。

2.半衰期短∶t1/264.1h，8天释放87%，2周释放96%。

3.纯β射线，组织穿透距离短，辐射范围小∶最大穿透距11mm，平均2.5mm 。

4.留院观察时间短∶留院观察时间4-6小时。

5.生物相容性好：树脂微球无毒无害。

6.粒径小且在血液中悬浮∶粒径20-60 um，比重1.6（血液1.097），可随血流栓塞肿瘤末梢血管。

7.个性化定制精准的放射治疗剂量∶三种剂量计算方式，经过20年临床应用考验。

Y90是国际指南推荐级别最高的结直肠癌肝转移血管介入治疗方法

2016《ESMO结直肠癌肝转移治疗共识指南》          

推荐Y90用于化疗失败，以肝病灶为主的mCRC治疗（Ⅱ，B）。

推荐TACE作为化疗失败后的考虑选项（IV，B）。

2021NCCN结肠癌/直肠癌指南          

推荐Y90用于化疗耐药/难治、以肝转移为主的mCRC治疗（结肠癌/直肠癌指南2A）。

推荐Y90用于潜在可切除但FLR不足、以肝病灶为主的患者术前治疗（结肠癌指南2A）。

TACE未获指南推荐，HAIC获指向2C级别推荐。

NICE指南          

推荐钇90选择性内放疗用于无法手术切除的mCRC患者的治疗。

Y90核素微球治疗的理想患者                                

1. ECOG 0-1；

2. Child-Pugh A-B7；

3. 白蛋白>3g/dL（30g/L）；

4. 胆红素<2mg/dL（34μmol/dL）；

5. 无腹水；

6. 肿瘤负荷<50%；

7. 无肝外转移或以肝转移为主；

8. 预期寿命>3个月。

核素微球治疗的禁忌患者                                      
相对禁忌          

1.过度（>70%）的肝脏肿瘤负荷;

2. ECOG2-4;

3. 此前接受过放疗;

4. 骨髓功能异常;

5. 非可逆原因导致的胆红素水平升高(>2mg/dl);

6. 胆道支架、胆道手术史;

7. 门脉高压和/或上消化道静脉曲张;

8. 出血史或出血倾向。

绝对禁忌          

1. 腹水和（或）其他肝衰竭症状;

2. Child-Pugh>B7;

3. 此前接受过腹部放射治疗;

4. 白蛋白、总胆红素水平不在指征范围内;

5. 怀孕;

6. Tc-MAA显示肺分流比>20%或肺单次辐射剂量超过30Gy；多次Y90治疗时，肺累积辐射吸收量>50Gy；

7. Tc-MAA显示肝外分流，且无法纠正;

8. 门静脉主干栓塞。

不建议使用          

Y90不建议用于有TIPS术史、胆道手术史、胆道支架、门静脉高压或上消化道静脉曲张、出血史或出血倾向的患者。

Y90核素微球治疗基本流程                                      

影像学检查   

1. 确定肿瘤特性：       

有无门脉癌栓，癌栓分级（主干/分支）。Y90不建议用于主干门脉癌栓的患者。         

有无肝外转移（无/有限肝外转移/肝外多发转移），无肝外转移或有限的肝外转移是Y90使用的适应证。肿瘤数量和部位（累及肝段）。   

肿瘤是否累及双肝叶？           

肿瘤负荷（%），肿瘤负荷≤60%是Y90使用的适应证。           

血管供应情况。

2.确定肝脏及其他脏器特征：        

是否肝硬化。           

是否有脾肿大（门静脉高压+上消化道静脉曲张出血风险？）。          

是否有腹水（如有，结合超声进一步确认）。Y90不建议用于有不可逆肝腹水的患者。

剂量计算（Dosimetry）的原则 

剂量计算（Dosimetry）的原则：         

保护正常组织；        

给予肿瘤最大剂量。

钇90树脂微球治疗肝部肿瘤时，推荐∶         

结直肠癌肝转>100-120Gy；         

肝细胞肝癌>100-120Gy；         

肝内胆管细胞癌>100-120Gy。

病例分享                                                                

患者：郭先生，男，68岁。

主诉：直肠癌术后1年余，发现肝转移3周。

现病史∶患者2021.2.28在天津市武清区中医院行"腹腔镜辅助下直肠癌根治术”，术后病理（部分直肠）腺癌，中分化，侵及浆膜外，可疑脉管外瘤栓，远、近断端阴性，肠周淋巴结可见转移癌（3/6）。术后予以奥沙利铂、卡培他滨化疗，贝伐珠单抗治疗，副反应严重，患者不能耐受。2022年3月底复查发现“肝脏转移”；2022.4.10天津市武清区中医院MRI提示∶肝脏多发转移瘤。现为行进一步诊疗入院。饮食、睡眠尚可，体重无明显下降。

入院实验室检查                       

血常规∶红细胞计数4.49×10^12/L；血红蛋白140g/L；白细胞计数5.82×10^9/L；血小板计数139×10^9/L；

肝肾功能∶ 丙氨酸氨基转移酶15U/L；天门冬氨酸氨基转移酶19U/L；白蛋白38.2g/L↓；总胆红素22.7umol/L；直接胆红素8.8umol/L↑；肌酐72umol/L；尿酸323umol/L；尿素4.2mmol/L；钾3.8mmol/L；钠142mmol/L；氯104mmol/L

胃肠肿瘤标志物癌胚抗原420.00μg/L。

完善相关检查后治疗                  

钇90树脂微球治疗后，复查结果显示郭先生体内的病灶明显缩小，甲胎蛋白水平也大幅度下降。这意味着郭先生肝脏内的病灶得到了良好控制。目前早已出院回家。

与会的多位专家表示：期望国内肝癌患者早日享受到这项可精准袭击肿瘤细胞的“超级核弹”技术。

于海鹏 

天津医科大学肿瘤医院介入治疗科

行政副主任  副主任医师  医学博士  硕士研究生导师

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会

副主任委员

胸部肿瘤诊疗专家委员会主任委员

中国医疗保健国际交流促进会介入诊疗学分会

副主任委员

中国抗癌协会肿瘤超声治疗专业委员会

常务委员

中华医学会放射学分会介入学组肝脏疾病介入专业委员会

副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会委员

中国医师协会介入医师分会青年委员