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心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。该疾病是众多心血管疾病的终末期阶段，堪称心内科的“肿瘤”，对于终末期心力衰竭患者，严重的气喘、反复的住院会导致患者的生活质量严重下降，如果心脏射血分数下降到一定程度还有猝死的风险，所以一旦诊断为心力衰竭，需要引起高度的重视。那么，长期服用哪些药物会延缓心衰的进展呢？让我们来了解一下“新四联”用药，我们称它为“四大金刚”。  

一、 ARNI/ACEI/ARB    该类药物可以改善心脏收缩和舒张功能，逆转心室重构，可提高患者生活质量并减少室性心律失常的发生。其中，ACEI/ARB是我们比较熟悉的临床应用广泛的普利/沙坦类，是曾经心衰治疗的“金三角”之一，随着ARNI的诞生，该类药物可以被ARNI替代。ARNI即脑啡肽酶抑制剂，目前这类上市药物仅有沙库巴曲缬沙坦钠片，本品不属于复方制剂，但是口服后分解为沙库巴曲和缬沙坦两种成分在体内起效，与ACEI（依那普利相比），该药物使得心衰患者的主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）的发生风险再降低20%！   

1、代表药物：沙库巴曲缬沙坦钠片。   

2、适应症：射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAII-IV级，LVEF≤40%）成人患者；原发性高血压   

3、禁忌症：对本品活性成分（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者；存在 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史患者；遗传性或特发性血管性水肿患者；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；中期和晚期妊娠患者。   

4、服药期间注意事项：   （1）本品与ACEI合用有发生血管性水肿的风险，故从ACEI转换为本品时，需要停用ACEI类药物36小时再服用本品；（2）该药物保护心功能的同时可以降低血压，故起始服用时，建议小剂量开始服用，一般为50mg，一天2次，服药期间建议自测血压，血压不低于90/60mmHg；   （3）该药物可以升高血钾，服药期间定期到医院监测血钾和肾功能，如果出现血钾＞5.4mmol/L和肾功能受损，建议暂时停服该药物。  

  二、 β-受体阻断剂   

     β-受体阻断剂在心衰治疗的地位不可替代，也是曾经的心衰治疗“金三角”之一，该类药物可以抑制交感神经的兴奋，减慢心率，长期服用能改善心衰患者症状，提高生活质量，降低死亡和住院的风险。   

1、代表药物：琥珀酸美托洛尔缓释片，富马酸比索洛尔片等。   

2、适应症：高血压，冠心病，慢性稳定性心力衰竭。   

3. 禁忌证：急性心衰或处于心衰失代偿期；心源性休克；II /III度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征等。   

4、服药注意事项：   （1）本品建议小剂量开始服用，不建议突然停药，不建议吃吃停停；   （2）服药期间，建议家庭自测血压和心率，血压尽量不低于90/60mmHg,心率尽量不低于55次/分，如果合用地高辛、胺碘酮等药物，需更加密切关注心率的变化。   

三、 醛固酮受体拮抗剂        醛固酮可以引起水钠潴留，影响血容量和血压，给心血管系统带来诸多损害。研究表明，心衰患者在使用了ACEI/ARB、β-受体阻断剂的基础上，若无禁忌征，加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险。该药物在心衰治疗的地位也是不可替代，是原心衰治疗“金三角”之一。   

1、代表药物：螺内酯。   

2、适应症：水肿性疾病包括心力衰竭，高血压，原发性醛固酮增多症，低血钾的预防。   

3、禁忌症：高血钾症、低钠血症的患者。     

4、服药注意事项：   （1）该药物会引起女子毛发增多，男性乳房发育等内分泌系统的不良反应；   （2）该药物会引起血钾升高，特别是合用ACEI/ARB、环孢素等药物，更需频繁监测血钾水平和肾功能。   

四、 SGLT-2抑制剂        该类药物本是以降血糖问世的，可在研究过程中发现，该类药物在降糖的同时可以保护心脏和肾脏，心衰治疗基础上，加用达格列净（SGLT-2抑制剂的一种）可降低心衰患者（射血分数降低的心衰患者）主要终点事件风险26%、降低心血管死亡风险18%，因此无论是否合并糖尿病都可以用，且该药物也被指南列为心衰（射血分数降低的心衰患者）治疗的一级推荐。从此，心衰治疗的“金三角”升级为“四大金刚”。   

1、代表药物：达格列净片、恩格列净片。   

2、适应症：2型糖尿病，射血分数降低的心力衰竭。   

3、禁忌症：对于本品有严重超敏反应史的患者；eGFR低于30mL/min的不伴有心血管疾病患者的2型糖尿病患者；透析患者。   

4、服药注意事项：   （1）服用本品前，应先评估血容量，因为该药物会导致血容量不足，如果存在低血容量，需先纠正血容量；   （2）该药物初始服用时可能导致一过性的肌酐上升，特别是对于老年患者、正在服用袢利尿剂、或者本身肾功能轻度受损的患者，初始服用需密切监测肾功能；   （3）该药物会促进葡萄糖从尿中排泄，服药期间，应适当饮水促进尿糖排泄，且应保持泌尿系和生殖系的卫生，避免感染的发生，如果发生尿频、尿急、尿痛等刺激症状，应怀疑是否有感染发生和暂时停服该药物。  

上述四类药物都是经过了循证医学的验证，被指南列为   射血分数降低的心衰患者一级推荐的药物   ，长期服用，能延缓心力衰竭的进展！除此以外，心衰患者也应注重生活方式的管理：   

（1） 体重管理：对于长期服用利尿剂的已经存在水钠潴留的心衰患者，建议每天同一时间即起床排便后监测体重，如果体重在3天内增加2kg，预示着体内多余的水分未排除，心衰可能加重了，需要增加利尿剂的用量，如还不能缓解，及时住院治疗。   

（2） 饮食管理：每天控制摄入食盐在5g以内（注意：服用利尿剂的患者不建议严格限制食盐的摄入，避免电解质的紊乱），适当的饮水控制，每天不超过1.5~2L，尽量避免饱餐，建议少食多餐。   

（3） 生活方式的管理：戒烟戒酒，尽量避免劳累、情绪激动、着凉感冒、用力大便等，因为以上因素都是心衰急性发作的诱发因素。   

（4） 用药依从性的管理：平时规律服药，勿随意增减药物，并定期到门诊随访和监测肝、肾功能、电解质、血红蛋白等，以便医生及时根据病情调整药物品种和剂量。  

参考文献

[1] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. [2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. 慢性心力衰竭基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(1):42-49. [3]中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J]. 中国循环杂志,2022,37(3):215-225. [4]诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）说明书，生产厂家：NovartisPharmaSteinAG，2021年6月1日。 [5]安达唐（达格列净片）说明书，生产厂家：Astrazeneca Pharmaceuticals LP, 2021      年2月2日。   有用药疑问 来药学门诊咨询!  

文章来源：药学部

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