基于微信平台指导的呼吸功能锻炼对老年腹腔镜胃癌根治术患者膈肌功能和术后恢复的影响

孙思阳严蓉 高巨 张嘉桐

扬州大学附属苏北人民医院麻醉科，扬州 225001

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(07):712-717.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220119-00587

 基金项目 

国家自然科学基金（82172190）；

江苏省卫生健康委员会医学科研项目面上项目（M2021105）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究通过超声测量膈肌移动度（DM）的方式评估膈肌功能，进而预测术后肺部并发症（PPC），探究在不同时机采取呼吸功能锻炼策略对老年腹腔镜胃癌根治术患者膈肌功能和术后恢复的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法      

1.1　一般资料

本研究选择行择期腹腔镜胃癌根治术的患者150例。

1.2　分组与处理

将150例患者分成3组：对照组（A组）、术前呼吸锻炼组（B组）和围手术期呼吸锻炼组（C组），每组50例。A组患者常规进行术前宣教，B组患者在常规术前宣教的基础上，采用呼吸锻炼操进行术前至少5 d的训练，C组患者在常规术前宣教的基础上，采用呼吸锻炼操进行术前至少5 d和术后5 d的训练。所有患者术前戒烟至少5 d。本研究初始纳入150例患者，B组剔除3例（1例中转开腹、2例呼吸锻炼不规范），C组剔除4例（1例超声数据收集不全、3例呼吸锻炼不规范），故最终纳入143例患者（A组50例、B组47例、C组46例）。

1.3　呼吸锻炼操

主要包含三方面的训练，B组和C组患者自开立住院证日（T0）起开始练习，直到手术当天，至少锻炼5 d，C组在B组的基础上增加术后5 d的锻炼。具体方案如下：① 缩唇呼吸锻炼， 先闭口经鼻吸气，然后收缩双唇似吹口哨状缓慢呼气，尽可能地延长呼气时间，使吸气与呼气时间比例控制在1∶2左右，3次/d，每次5~10 min；② 腹式呼吸锻炼，参与者坐位，使双手掌心向后重叠并置于上腹部，采用经鼻吸气，经口呼气的方式深长缓慢呼吸，吸气时鼓肚子3~5 s，之后缓慢呼吸，使呼气比吸气时间延长1~2倍，每天3次，每次10 min；③ 咳嗽排痰训练，取坐位，深吸气后屏住并紧闭声门，通过延长屏气时间而抬高膈肌以增加胸内压力，然后有效咳嗽，打开声门，将深部的气体或痰液咳出，重复数次。首次训练由麻醉科门诊的医师进行现场专业指导，随后所有研究对象或其同住亲属进入微信群，群内发送具体操作方法的视频和指导手册，每日由患者亲属为其拍摄锻炼视频发送至群内，麻醉医师在群内实时督促，确保训练的依从性。

1.4　麻醉方法

入室后常规监测ECG、SpO2、心率，局麻下行桡动脉穿刺置管术动态监测患者有创血压。麻醉诱导均采用咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg、丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。快速静脉诱导后气管插管，连接麻醉机行机械通气，设定潮气量 6~8 ml/kg、呼气末正压5 cmH2O、FiO2 60%、呼吸频率12~18次/min，维持PETCO2 35~45 mmHg。麻醉维持：吸入1.5%七氟醚，靶控输注瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg−1·min−1、右美托咪定0.01 μg·kg−1·min−1，间断追加苯磺顺阿曲库铵，维持BIS 40~60。手术结束前30 min连接患者自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼注射液3 μg/kg＋盐酸阿扎司琼注射液10 mg，以生理盐水配至100 ml，维持量2 ml/h。手术结束前给予盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg预防术后恶心呕吐，术后转运至PACU，清醒拔管后予面罩吸氧（3 L/min），当患者Steward苏醒评分达到6分、无特殊后送回病房。

1.5　膈肌功能超声评估

索诺声便携式超声仪，凸阵探头，频率3.5~5.0 MHz。患者仰卧位，自主呼吸，将探头置于右侧肋缘下锁骨中线与腋前线之间，垂直于膈肌移动，见膈肌声像图为一高回声亮线，切换至M型超声，测得膈肌运动轨迹上最高点至基线的垂直距离，即为DM。DM测量由同一名具有丰富膈肌超声检查经验的麻醉医师操作。

1.6　观察指标

记录患者一般情况及术中资料（手术时间、麻醉时间、输液量、出血量、尿量），记录患者麻醉诱导前（T1）、手术开始1 h（T2）时的血流动力学指标（MAP、心率、SpO2），插管后10 min（t1）、气腹后10 min（t2）、气腹后60 min（t3）、气腹结束10 min（t4）时的气道峰压（Ppeak）及动态顺应性（Cdyn）［潮气量/（Ppeak－呼气末正压）］，T0、T1、拔管后30 min（T3）、术后1 d（T4）、术后7 d（T5）时膈肌功能（每个时点分别测量3次平静呼吸DM和最大深呼吸DM，取平均值），T1、T4、T5时的血气分析参数（pH、PaO2、PaCO2）。结合临床症状和影像学改变，记录术后7 d内PPC发生情况（肺部感染、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭）。患者在出院前完成满意度问卷，记录患者术后住院时间、总住院时间及满意度评分（1分为非常不满意，10分为非常满意）。

2 结果      

2.1　3组患者一般情况和术中资料比较

3组患者一般情况和术中资料比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　3组患者T1和T2时血流动力学指标比较

3组患者T1和T2时MAP、心率、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3　3组患者t1~t4时Ppeak及Cdyn比较

3组患者t1~t4时Ppeak及Cdyn比较，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.4　3组患者T0、T1、T3、T4、T5时平静呼吸DM及最大深呼吸DM比较

3组患者T0、T1、T3、T4、T5时平静呼吸DM比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者T0时最大深呼吸DM差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B组和C组患者T1、T3、T4、T5时最大深呼吸DM均增大（P<0.05）。B组与C组患者T1、T3、T4、T5时最大深呼吸DM差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5　3组患者T1、T4、T5时血气分析参数比较

C组T5时PaO2高于A组和B组（t=3.57，P=0.001；t=3.30，P=0.001）。3组患者T1、T4时pH、PaO2、PaCO2差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6　3组患者术后7 d内PPC发生情况比较

与A组比较，C组患者术后7 d内PPC总发生率降低（χ2=7.50，P=0.008）。3组患者肺部感染、肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.7　3组患者满意度评分、术后住院时间、总住院时间比较

与A组比较，B组、C组满意度评分提高（t=2.77，P=0.007；t=3.51，P=0.001）、术后住院时间（t=3.86，P<0.001；t=4.51，P<0.001）及总住院时间缩短（t=3.11，P=0.002；t=4.26，P<0.001），B组和C组患者满意度评分、术后住院时间、总住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3 讨论      

本研究结果显示，术前呼吸锻炼和围手术期呼吸锻炼均可以有效改善老年腹腔镜胃癌根治术患者膈肌功能、提高患者满意度、有效缩短住院时间。此外，围手术期呼吸锻炼能降低PPC发生率，促进患者术后氧合功能的恢复。

本研究显示，患者进行呼吸锻炼后，DM显著增加，说明呼吸功能锻炼可显著改善患者膈肌功能。

本研究鼓励患者在围手术期进行缩唇呼吸锻炼、腹式呼吸锻炼和咳嗽排痰训练。本研究结果显示，与A组比较，C组PPC总发生率降低。本研究结果表明，无论是仅在术前还是围手术期指导呼吸锻炼均可显著缩短患者住院天数，提高患者满意度。

本研究对比术前呼吸功能锻炼和围手术期呼吸功能锻炼对患者膈肌功能和术后恢复的影响，以确定最佳干预时机，结果显示，围手术期呼吸锻炼可以更显著降低PPC，且能够有效促进患者术后氧合功能的恢复。

本研究以微信平台为基础，麻醉医师首次在麻醉科门诊对患者进行呼吸锻炼的教学之后，通过微信建群的模式，患者或其亲属每日在群内上传患者锻炼的视频进行打卡，工作人员实时监督和记录，取得了较好的效果。

本研究存在一定的局限性：首先，呼吸锻炼时间较短，一定程度上会影响结果的有效性；其次，观察的时间较短，只针对患者住院期间的指标进行评估，尚未进行长期随访；最后，本研究为单中心研究，要获取更为准确的结果仍需多中心、大样本研究。

打赏