硬膜外分娩镇痛对意愿阴道分娩产妇产后抑郁症发生的影响

庄婧雯1 刘超1 左荣华1 陈倩敏1 王志萍2,3

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002；3徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室，国家药品监督管理局麻醉精神药物研究与评价重点实验室，徐州 221004

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(07):695-701.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220317-00584

 基金项目 

徐州市科技局课题（KC20053）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟探讨硬膜外分娩镇痛（LEA）对意愿阴道分娩产妇（包括阴道分娩成功和阴道试产失败中转剖宫产产妇）产后3个月产后抑郁症（PPD）发生的影响，并筛选意愿阴道分娩产妇PPD的相关危险因素。

1 资料与方法      

1.1　研究对象

本研究纳入意愿阴道分娩的产妇705例，其中577例完成了产后第3个月的随访。

根据试产期间接受LEA情况和最终分娩方式将所有产妇分为4组：分娩镇痛阴道分娩组（V/LEA组，302例）、自然阴道分娩组（V/NLEA组，143例）、分娩镇痛试产转剖组（T/LEA组，85例）、自然试产转剖组（T/NLEA组，47例）。

1.2　研究流程

意愿阴道分娩的产妇经产科医师评估合格后进入待产室待产，通过问答和填写问卷的方式进行数据收集，包括人口统计学数据、孕前病史、孕期状况、产前数据（包含心理学量表）和产妇配偶数据。采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估产妇产前抑郁症状，总分0~30分，得分越高，抑郁症状越严重，将10分及以上定义为抑郁症筛查阳性。采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）评估产妇产前焦虑程度，总分20~80分，得分越高，焦虑发作频率越高。采用社会支持评定量表（SSRS）评估产妇获得的社会支持程度，总分12~66分，得分越高，社会支持越好。采用ENRICH婚姻满意度量表（EMS）评估产妇对婚姻的满意度，总分10~50分，得分越高，婚姻满意度越高。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评价产前1个月的睡眠质量，总分0~21分（0~5分，睡眠质量很好；6~10分，睡眠质量还可以；11~15分，睡眠质量一般；16~21分，睡眠质量差）。

当产妇宫口开至2~3 cm时，询问其镇痛意愿，对要求LEA的产妇，由一名麻醉科高年资主治医师行硬膜外腔穿刺置管，硬膜外导管接电子镇痛泵，药物配比为0.1%罗哌卡因+0.3 mg/L舒芬太尼，总剂量100 ml。参数设置：背景剂量6~8 ml/h，患者自控镇痛剂量6~8 ml，锁定时间45 min。在产妇阴道试产过程中，每隔1 h由一位不知道研究内容的护理专员采用疼痛数字分级评分法（NRS）评估产妇疼痛程度，取整个试产期间NRS最高值记为最高NRS评分。记录产妇出血量及家人陪产情况（允许一名家庭成员进入待产室内陪伴产妇）；记录阴道分娩成功产妇第一、第二、第三产程时长，转剖产妇转剖前宫口开度、转剖时产妇情绪波动事件（如哭泣和恐惧等情绪崩溃）；记录新生儿情况。

产后第1天，记录NRS评分及母婴同室、母婴密切接触（吮吸乳头）情况，采用10分制对整个围生期护理满意度进行评分。产后第3个月进行随访，通过微信发送线上EPDS问卷，评估产妇的抑郁发生情况。为减少失访，本研究安排1名随访专员连续5 d联系产妇，超过5 d未回复视为失访。

2 结 果      

2.1　一般资料

本研究中意愿阴道分娩产妇转剖率为22.9%。4组间失访率差异无统计学意义（χ2=1.15，P=0.766），阴道分娩产妇和转剖产妇中接受LEA比率差异无统计学意义（χ2=0.56，P=0.456）。

4组产妇年龄差异有统计学意义（H=9.53，P=0.023），其中V/NLEA组产妇年龄明显大于V/LEA组（U=2.69，P=0.007）。4组初产妇占比差异有统计学意义（χ2=174.69，P<0.001），V/NLEA组初产妇占比明显低于其他3组（χ2=72.49，P<0.001；χ2=69.86，P<0.001；χ2值=47.31，P<0.001）；未发现产妇是否为初产与LEA之间存在交互作用［优势比（OR） 1.823，95%CI 0.728~4.565，P=0.200］。其他指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　产时数据

4组产妇产中出血量差异有统计学意义（H=189.13，P<0.001），其中转剖产妇出血量大于顺产产妇（U=12.08，P<0.001）；4组产妇最高NRS评分差异有统计学意义（H=12.99，P=0.005），其中T/NLEA组低于V/LEA组和V/NLEA组（U=3.16，P=0.009；U=3.04，P=0.014）。分别对顺产和转剖产妇的产时数据进行分析后发现，V/LEA组产妇第一、第二产程较V/NLEA组更长（H=108.15，P<0.001；H=78.21，P<0.001），会阴切开率更高（χ2=16.66，P<0.001）；T/LEA组产妇转剖前宫颈开放程度高于T/NLEA组（H=75.10，P<0.001）。其他指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。对顺产产妇来说，更长的产程、更高的会阴侧切率可能带来更差的分娩体验；对转剖产妇而言，更高的宫颈开放程度可能意味着更长的试产过程，可能导致更差的分娩体验，鉴于以上考虑我们采用Logistic回归对顺产和转剖产妇的产时数据进行分析，结果显示：第一产程时长（OR=1.000，95%CI 0.100~1.001，P=0.427）、第二产程时长（OR=1.005，95%CI 0.997~1.013，P=0.244）、会阴切开术（OR=1.293，95%CI 0.785~2.128，P=0.313）和转剖前宫颈开放度（OR=1.015，95%CI 0.908~1.135，P=0.791）均与产后第3个月PPD的发生无关。

2.3　产后随访

产后第1天，4组母婴密切接触率差异有统计学意义（χ2=55.52，P<0.001），其中转剖产妇的母婴密切接触率低于顺产产妇（χ2=38.68，P<0.001）。4组间产后第1天NRS评分差异有统计学意义（H=42.09，P<0.001），其中T/LEA组明显高于其他各组（U=4.94，P<0.001；U=5.29，P<0.001；U=−3.36，P=0.001）。4组护理满意度比较差异有统计学意义（H=8.88，P=0.031），但多重比较后各组间差异无统计学意义（U=2.08，P=0.224；U=2.58，P=0.059；U=−2.62，P=0.053；U=0.31，P=1.000；U=−1.13，P=1.000；U=−1.01，P=1.000）。见表3。

产后第3个月，PPD总发生率为28.4%，其中V/LEA组为28.5%，V/NLEA组为28.0%，T/LEA组为32.9%，T/NLEA组为21.3%，组间差异无统计学意义（χ2=2.05，P=0.563）。顺产产妇中，V/LEA组产妇发生PPD的OR为1.018（95%CI 0.741~1.399），率差0.50%（95%CI −8.44%~9.45%，P=0.912）。转剖产妇中，T/LEA组产妇发生PPD的OR为1.548（95%CI 0.826~2.901），率差11.66%（95%CI −3.72%~27.05%，P=0.156）。在校正组间混杂因素（年龄、初产妇、出血量、最高NRS评分、母婴密切接触、产后第1天NRS评分、护理满意度）后，我们仍未发现接受LEA与PPD之间存在显著相关性（校正后OR 0.774，95%CI 0.469~1.276，P=0.315）。

2.4　意愿阴道分娩产妇PPD的危险因素

对所有因素进行了单因素Logistic回归分析，将P<0.1的变量纳入多因素Logistic回归。结果显示：孕期慢性疼痛，产前EPDS、SAS得分高、SSRS得分低，产时无家人陪产，产后第1天NRS评分高与产后第3个月抑郁高风险显著相关（P<0.05），绘制危险因素分析森林图（图1）。

将多因素Logistic回归有意义的6个危险因素拟合成逻辑回归模型，使用Hosmer‑Lemeshow检验证明模型具有较好的拟合度。绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线（图2），曲线下面积（AUC）=0.881，95%CI 0.851~0.911　

3 讨 论     

LEA对产妇的其他潜在益处引起了我们的进一步关注。

本研究比较了4组产妇产后第3个月的抑郁发生率，组间差异无统计学意义。为了排除观察性研究中难以避免的混杂因素干扰，本研究进行了统计学调整，未发现接受LEA与产妇PPD发生风险降低相关。本研究分别评估了LEA对顺产成功产妇和转剖产妇PPD发生率的影响，LEA虽然能很好地缓解产时疼痛，但并不能降低这两类产妇的PPD发生率。本研究涵盖了多种可能受益于LEA的产妇，更好地评估了LEA对PPD的影响，结果可能更为客观。当然，本研究也存在一定的局限，作为一项观察性研究，难以避免混杂因素的存在，虽然已使用统计学分析来尽量削弱其对结局的干扰，但在临床上将产妇随机分配至LEA组或无LEA组是不道德、不可取的，所以本研究仍具有较大的参考价值。另外，由于随访人员有限，本研究只记录了产后第3个月的EPDS评分，未记录疼痛评分，没有评估产后慢性疼痛与PPD的相关性。

本研究中先采用单因素Logistic回归对所有因素进行筛选，将结果中P<0.1的因素纳入多因素Logistic回归，产前EPDS、SAS得分高、SSRS得分低，产时无家人陪产，产后第1天NRS评分高与PPD发生显著相关。本研究观察到，当得知需要接受意料之外的紧急剖宫产时，部分产妇会出现剧烈的情绪波动，但可能由于本研究纳入的转剖产妇人数相对较少，未发现情绪波动事件与PPD之间存在关联，值得后续进一步探讨。此外，本研究中允许一名家庭成员进入待产室陪伴产妇，这可能会提高产妇应对突发状况的能力，现已知孕期的家庭及社会支持对产妇产后的心理健康存在正向保护作用，未来可以进一步研究产时家庭支持对PPD的影响。

本研究结果表明，相较于生产过程中接受分娩镇痛，产妇心理因素、家人支持、孕期慢性疼痛以及产后早期疼痛在PPD的发生、发展中起着更为重要的作用。医护人员、产妇本人及其家庭成员应更加关注产妇的心理健康状况，为抑郁高危女性提供早期心理咨询可能是降低PPD发生风险的有效方法。