【麻海新知】老年患者缺血性卒中后多久可接受择期非心脏或神经系统手术

围手术期卒中尽管不常见，但可能对患者带来灾难性后果，是导致患者死亡和残疾的主要原因。对有卒中病史的患者而言，应在卒中发生后多久可进行择期非神经系统、非心脏手术，一直是临床上有争议且待确定的问题。 　

美国心脏协会和美国卒中协会在2021年发表的一份科学声明，建议在缺血性卒中后至少6至9个月，可进行择期非神经系统、非心脏手术，以降低再发卒中的风险。但是，该科学声明仅代表临床专家的共识，而非临床实践指南。 

近期，来自美国罗切斯特大学医学中心的Laurent G等进行了一项队列研究，旨在明确在美国接受择期非神经系统、非心脏手术的老年患者中，自急性缺血性卒中后至接受手术的间隔时间，是否与再发卒中的风险相关。该研究结果发表于2022年8月JAMA Surgery杂志。

方法  

该队列研究使用2011年至2018年间美国医疗保险受益者数据库，选取其中≥66岁接受择期非神经系统、非心脏手术的患者，收集其基本信息及病历资料。排除标准：患者在30d内进行了超过1次手术；从另一家医院或机构转诊；缺少有关种族和民族的信息；于2018年12月后入院或进行气管造口术或胃造口术者。最终，共5841539例患者进入此次队列分析。

研究主要结局：手术住院期间的急性缺血性卒中或术后30d内因卒中而再次入院。次要结局：术后30d全因死亡率、30d内急性缺血性卒中或死亡以及出院转入疗养院或专业护理机构。

结果

队列最终纳入5841539例接受择期非神经系统、非心脏手术的患者（平均年龄74.1岁；3371329例[57.7%]女性），其中54033例(0.9%)患者既往发生过卒中。与没有卒中病史的患者相比，有卒中病史的患者年龄稍大（76.0岁 vs 74.1岁），更可能是男性（52.8% vs 42.2%）。有卒中病史的患者更可能有充血性心力衰竭（13.4% vs 5.9%）、心律失常（30.4% vs 16.9%）、心脏瓣膜病（10.9% vs 5.7%）、外周血管病（26.6% vs 7.8%）和肾衰竭（17.4% vs 9.8%）。有卒中病史的患者不太可能接受死亡风险低的手术（39.6% vs 57.5%），更可能接受死亡风险高的手术（39.3% vs 19.8%）。 　

与无卒中病史的患者相比，卒中后30d内接受择期手术的患者，其围手术期卒中发生风险更高更高（校正优势比[AOR] 8.02；95%CI 6.37-10.10；P<.001）。既往卒中与手术间隔61~90天的患者，其围手术期卒中风险(AOR 5.01;95%CI 4.00-6.29;P<.001)与间隔181~360天(AOR 4.76;95%CI 4.26-5.32;P<.001)相比，没有显著差异。（图1） 　与无卒中病史的患者相比，在既往卒中后30d内接受手术的患者，其术后30d全因死亡率更高(AOR 2.51;95%CI 1.99-3.16;P<.001)。当卒中发生到手术间隔61~90天时，30d全因死亡率AOR降至1.49(95%CI 1.15-1.92; P<.001)。间隔更长时间后，该指标未见进一步显著下降。 　

与无卒中病史的患者相比，在既往卒中后30d内接受手术的患者，出院转入疗养院或专业护理机构风险更高（AOR 3.09；95%CI 2.71-3.53；P<.001）。当既往卒中与手术间隔时间超过30天后，出院转入疗养院或专业护理机构的风险下降，但间隔更长时间后，该指标未见进一步显著下降。

图1 患者上次卒中与手术之间的间隔时间分层与重大不良事件、出院转入疗养院或专业护理机构的风险 

结论

与既往无卒中病史的患者相比，≥66岁且有卒中病史的患者其围手术期卒中风险和术后30d死亡率更高。当既往卒中病史与择期手术（非神经系统、非心脏手术）间隔≥90天时，其再发卒中和死亡的风险趋于平稳。因此，美国心脏协会和美国卒中协会关于卒中后至少推迟6个月可行择期非神经系统、非心脏手术的科学声明可能过于保守。 

麻海新知的述评 

这是一项难能可贵的研究。研究者基于美国医疗保险受益者数据库580万例患者进行的队列研究，获得了大量的临床真实数据。首先，与没有卒中病史的患者相比，卒中后30d内接受择期非神经系统、非心脏手术后，其再发卒中的风险高8倍，全因死亡风险高2.5倍，出院转入疗养院或专业护理机构风险高3倍。其次，与没有卒中病史的患者相比，卒中患者在90d后接受择期非神经系统、非心脏手术，其再发卒中和死亡的风险趋于平稳。但是，与没有卒中病史的患者相比，其再发卒中的风险仍高5倍，死亡率也高50%。   　

美国心脏协会和美国卒中协会在2021年发表的科学声明，基于丹麦的一项全国性队列研究。丹麦的这项研究表明，在既往发生卒中后接受非心脏手术的患者，其缺血性卒中和其他主要不良心血管事件（心肌梗死、心血管死亡）的风险明显更高。在既往卒中后3个月内接受择期非心脏手术的患者，其缺血性卒中的风险最高，但这些风险在卒中9个月时趋于平稳。因此，美国心脏协会和美国卒中协会建议，择期非心脏手术应在既往卒中后至少推迟6个月，甚至长达9个月，以降低非心脏手术患者围手术期卒中风险。而本项研究的结果，则可能有助于为美国心脏协会和美国卒中协会的科学声明提供额外的证据支持。首先，当既往卒中的患者拟行择期非神经、非心脏手术是明智的。其次，接受择期非神经、非心脏手术患者再发卒中的风险随时间推移而趋于平稳，间隔90天即可，而非6个月。   

这项研究存在一定的局限性。首先，没有评估患者围手术期卒中风险随时间的下降是否大于未进行手术时卒中风险随时间的下降。其次，该研究为观察性研究，近期卒中患者围手术期复发卒中的实际风险可能高于该研究报告。更严重的卒中患者可能完全无法接受择期手术，导致本研究低估了有卒中病史的患者围手术期卒中的真实风险。第三，既往卒中患者（如181~360天）与近期卒中患者（如61~90天）之间的部分风险差异，可能由幸存者偏倚所致。换言之，那些存活12个月然后接受手术的患者可能比卒中后1个月接受手术的患者更健康。第四，本研究结果可能不能推广年龄＜66岁的群体。第五，无法控制围手术期抗栓治疗的使用。最后，该研究基于美国人群的分析结果可能无法完全推广到全世界，患者的肥胖率、人口预期寿命、医疗处置策略等均存在差异。因此，尚需要更多相关研究提供证据支持，以明确卒中患者接受择期手术的安全时间窗，为改善围手术期脑健康提供更多证据。   　

一直以来，对接受非神经、非心脏手术的患者而言，围手术期优化的重点多围绕如何降低心脏并发症风险。可以预见，脑功能保护可能是围手术期管理的下一个前沿领域。多达10%的≥65岁接受非神经、非心脏手术的患者在术后经历认知能力的下降。尽管围手术期卒中发生率在0.1%~1%，但无症状（隐匿性）卒中的发生率可能≥7%。本项研究的相关数据，也将为构建此类研究数据库提供一定的参考。  

编译：胡红丽

评述：薄禄龙

原始文献：  Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al. Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236 （向上滑动查看内容）  

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