北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之小儿手术麻醉（三）（四）

— 第十五节 —

小儿手术麻醉

三、药理特点

新生儿由于分布容积大而导致药物清除延长；蛋白结合率低而改变药物清除，需较大剂量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间延长。肾小球滤过率低，影响药物的排泄。患儿吸入麻醉药物的呼气最低肺泡有效浓度（MAC）随年龄不同而变化，麻醉药需要量：早产儿＜足月新生儿＜年长儿和成人＜婴儿。儿童因呼吸频率快、心脏指数高、心排出量分布至血流丰富器官的比例较大，导致对强效麻醉药物的摄取更快，容易出现麻醉药物过量。

四、麻醉方法

全麻是最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术应用气管内麻醉复合部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）的应用有增多趋势。

1．全身麻醉常用药物

（1）氟烷：应用于短小手术、吸入麻醉诱导、气道管理困难及哮喘病儿。缺点为起效慢、维持时间长、器官毒性可能增加。肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉者相对禁忌。心肌对儿茶酚胺类药应激性增加。

（2）安氟烷：适于哮喘病儿。缺点是引起面颈部和四肢肌肉震颤，甚至抽搐，脑电图出现棘波，应尽量保持浅麻醉，少用控制呼吸。

（3）异氟烷：与氟烷相比心肌抑制轻、心率稳定、降低脑氧代谢率。主要缺点是气味难闻，很多患儿不能接受这种气味，而且异氟烷麻醉时气道相关并发症（喉痉挛、咳嗽）的发生率较高。

（4）七氟烷：刺激性较异氟烷和地氟烷小，用于小儿诱导效果优于或近似于氟烷。七氟烷和氟烷在麻醉诱导期间的气道并发症的发生率相似（喉痉挛、支气管痉挛及憋气），但七氟烷的诱导速度更快。和氟烷相比，七氟烷诱导期间咳嗽的发生率较低而苏醒期兴奋的发生率增高。七氟烷和氟烷均可导致剂量依赖性呼吸抑制，氟烷可降低潮气量并增快呼吸频率，而七氟烷可同时降低潮气量和减慢呼吸频率。

（5）地氟烷：气体分配系数与N2O相似，血／气分配系数仅0.42，诱导及苏醒更快。麻醉效能低，体内代谢最少。快速吸入高浓度时，因交感神经系激活，偶尔可出现高血压及心动过速。但在小儿麻醉诱导期间发现地氟烷导致喉痉挛的发生率（约为50％）高。地氟烷比七氟烷、氟烷苏醒更快，但地氟烷易引起苏醒期躁动。

（6）氯胺酮：可引起大脑皮层分离而出现镇痛和遗忘作用。分泌物增多是氯胺酮的主要副反应，常需给予减少腺体分泌的药物。氯胺酮可用于疼痛性操作的镇静和镇痛，而1～2mg／kg的剂量足以使镇静转为全身麻醉。儿童应用氯胺酮的禁忌证包括急性上呼吸道感染（URI）、颅内高压、开放脑外伤及精神障碍或癫痫发作。在应用氯胺酮后咽反射消失，因此不能单独用于饱胃或食管裂孔疝患者的麻醉。

（7）丙泊酚：起效快而平顺，剂量2.5～3mg／kg方能达诱导效果。呼吸抑制作用与剂量有关，2.5mg/kg静注20％病儿有呼吸暂停。直接抑制心肌。降低颅内压、眼内压。苏醒快且脑功能恢复完善。恶心呕吐发生率低，适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉。缺点：注射痛（33％～50％），药液中加入利多卡因0.2mg／kg可减轻注射痛。由于丙泊酚中含鸡蛋和豆油成分，故不宜用于对鸡蛋或豆油过敏儿童。长期大剂量的应用丙泊酚可导致丙泊酚输注综合征（乳酸酸中毒、横纹肌溶解症、心脏和肾脏衰竭）。

（8）琥珀酰胆碱：严重副作用包括横纹肌溶解、高钾血症、咬肌痉挛及恶性高热，因此不应常规用于儿童。静脉注射琥珀酰胆碱应限于饱胃的患儿或为解除喉痉挛。当必须控制气道而静脉通道的建立又遇到困难时，可选用肌内注射或颌下（舌内的）给予琥珀酰胆碱。

（9）非去极化肌松剂：选择非去极化肌松剂取决于其副作用及所需的肌松时间。如果需要维持较快心率，则泮库溴铵是合适的选择。维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵适用于婴儿和儿童短时间麻醉。这些药物也可连续输注给药。阿曲库铵和顺式阿曲库铵的特殊清除途径（Hofmann消除和酯解）使其特别适用于新生儿和有肝肾疾患儿童。维库溴铵的优点在于不释放组胺，但维库溴铵与泮库溴铵一样，用于新生儿时肌松作用时间延长。罗库溴铵的临床特点与维库溴铵、顺式阿曲库铵和阿曲库铵相似，但其优点在于可肌内注射给药，起效时间与肌内注射琥珀酰胆碱相似，新生儿肌内注射罗库溴铵1mg／kg，1岁以上的小儿肌内注射罗库溴铵1.8mg／kg，可在3～4分钟内达到满意的气管

2．气道管理

气管插管：①选用合适大小的导管；气管导管选择：Cole公式，导管口径（F）＝年龄（岁）＋18导管内径（mm）＝病儿年龄（岁）/4+4.0；经口插管深度(cm)=年龄（岁）/2+10~12；②导管严格消毒；③避免导管与气管黏膜摩擦；④疑有喉水肿者，局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松，喉罩与气管插管比较，刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。小儿喉罩型号对应体重关系见表3-15-3。

3．术中输液的若干问题 液体治疗的目的在于维持个体24小时内正常细胞内外液所需的液体量和电解质。

（1）儿童患者液体维持量的计算（表3-15-4）

（2）体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。生理缺失量（ml）＝维持量（ml）x禁食时间（h），手术第一小时应补充1／2缺失量，余下的在第二三小时内输入。

（3）第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/(kg·h)，中手术为4ml/(kg·h)，大手术为6ml/(kg·h)。因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。

（4）输液种类：不推荐常规使用含糖液，特别是在短小手术中，对于4～5岁小儿术中应当常规给予无糖等张液，婴幼儿应避免给予5％葡萄糖，但可给予含葡萄糖1％或2％的乳酸林格液。然而，对于禁食时间较长和糖原储备不足的患儿。葡萄糖的输注速率以按每小时120～130mg／kg的速度缓慢静脉滴注，生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格液补充，即可维持血糖在可接受水平，又防止脂肪代谢。病情不稳定的患儿，液体治疗应个体化。

4．术中输血

（1）估计总血容量（estimated blood volume，EBV）的计算，一般情况下，早产儿的血容量为100～120ml／kg，新生儿为90ml／kg，1岁以内婴儿为80ml／kg，1岁以上者为70ml／kg（早产新生儿为95ml／kg，足月新生儿为90ml／kg，1岁以内婴儿为80ml／kg，1岁以上婴儿为70ml／kg）。患儿的估计总血容量（EBV）可以用患儿公斤体重乘以每公斤体重估计的血容量来计算。

（2）可耐受最大失血量（MABL）计算：

MABL（ml）＝［EBVx（术前Hct-0.3）］／初始Hct（0.3为可耐受的最低Hct）。失血量小于MABL时，以等于失血量的胶体液或2～3倍失血量的乳酸林格液补充。当失血量大于MABL时，必须输入红细胞或全血，以维持Hct在30％以上。

（3）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）用于在大量输血时补充凝血因子，如弥漫性血管内凝血或先天性凝血因子缺乏。失血量超过1～1.5倍血容量通常需输注FFP，新生儿输注FFP时常发生低钙血症。因此，在快速输注FFP时应当给予氯化钙（2.5～5mg／kg）或葡萄糖酸钙（7.5～15mg／kg）。

（4）大量失血致血液稀释将导致血小板减少，血小板计数为50000／mm3或更低时即需输血小板。血小板的初始输注量约为0.1～0.3U／kg；输注后血小板计数增加的差异极大，这取决于是否存在血小板抗体及血小板消耗速度。

（5）血液加温器：术中患儿很有必要使用液体或血液加温器。

摘自：  《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》  

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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