心肌四项在心脏疾病诊断中的运用

急性胸痛是急诊科及心内科常见的就诊原因之一，在急诊就诊的胸痛患者中，急性冠状动脉综合征  （ACS）  高居致命性胸痛病因首位，其包括急性心肌梗死  （AMI）  及不稳定型心绞痛  （UA）  。研究显示，AMI患者每延迟30分钟救治就会增加7.5%的1年内相关死亡风险。对心肌梗死的患者进行早发现、早治疗，可以有效降低死亡率。

01、四项心肌标志物的简介

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞的一种结构蛋白，心肌细胞损伤破坏后cTn会释放到外周血中被检测到。对于诊断心肌损伤，cTn升高不存在假阳性，只要cTn升高就意味着心肌损伤的存在。cTn由三种亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。在正常情况下，在血液循环中未发现心脏特异性肌钙蛋白，在心脏病发作时，这些肌钙蛋白从心肌细胞中释放出来并传递到血液循环中，这些肌钙蛋白在心脏病发作3-4小时后开始在人体血液中增加，并维持高水平10-12天。2018年，欧洲心脏病协会（ESC）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同成立的特别小组发布了第4版心肌梗死全球统一定义，其中生物标志物发挥核心作用，心肌肌钙蛋白（cTn）被作为诊断心肌梗死的首选标志物。   肌红蛋白（Myoglobin，Myo）是一种氧结合蛋白，存在于骨骼肌和心肌中。如果肌肉细胞受损，肌红蛋白水平会在血液循环中增加。肾脏从血液循环中过滤出这种肌红蛋白，并通过尿液清除。正常情况下，肌红蛋白水平低，在心脏或肌肉细胞受损后2-3小时肌红蛋白水平即开始增加，8-12小时后达到峰值，1天后回落至正常水平。肌红蛋白在心脏病发作时比肌钙蛋白早增加，但对于心肌损伤并不是特异的，所以其阴性检测结果常被用于联合其他项目使用以排除心脏疾病风险。   肌酸激酶（CK）具有不同的形式，10-15％为CKMB，主要存在于心脏肌肉中。CK-MB在正常条件下其表达水平较低，在胸痛开始后4-8小时CK-MB从受损细胞排出并迅速开始在血液中增加，在12-24小时后达到最高水平，并在24-48小时内恢复正常。CK-MB形式的CK水平增加可有助于诊断心脏病发作（图1）。  

图1. 心肌标志物cTn/CK-MB/Myo的检测窗口期

利纳肽（BNP）于1988年被日本学者首先在猪脑中分离出来，后来发现脑、脊髓和心肺组织均可分泌BNP，左心室是其主要分泌场所。当心肌细胞收到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含有134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原（pro-BNP），后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为有利钠、利尿和扩血管等生物活性的含有32个氨基酸的BNP分子，和一个含有76个氨基酸的无生物活性的NT-proBNP分子。两者主要由心室肌细胞产生并分泌进入血液循环，因此测定血液中BNP或NT-proBNP水平可用于诊断心衰。  

02、cTnI和cTnT，BNP和NT-proBNP的比较

在临床诊断中，cTnI或cTnT，以及BNP或NT-proBNP都有广泛的运用。cTnT与cTnI类似，都是心肌细胞的特有组成成分。cTnT与cTnI有着相同的入血释放动力学，而且对轻度心肌事件同样灵敏。但二者的心脏特异性存在差异，cTnI仅存在于心脏组织中，尚未报道cTnI值的增高可发生于非心脏组织损伤。而cTnT的特异性相对较低，可能在某些形式的病变骨骼肌组织中也有短暂表达，并且报道有增多的趋势。     BNP的清除是通过与BNP清除受体结合、中性肽链内切酶清除，少部分通过肾脏代谢清除，而NT-proBNP缺乏主动清除机制，主要经肾脏被动清除。从心衰诊断的角度上说，统计学分析表明BNP和NT-proBNP差异很小，两者在国内外各临床指南中的地位也相当，但他们也有很多不同点，总体上来说两者主要在临床判断、代谢途径和半衰期这三大方面有着显著差异（见图2）。值得注意的是虽然BNP和NT-proBNP是等摩尔分泌，但由于NT-proBNP清除慢，半衰期长，其血浆浓度要比BNP高，两者结果不能互换和比较。  

图2. BNP与NT-pro BNP的比较差异

03、四项心肌标志物的集合使用

即时检验（POCT）定义为在患者护理现场或附近进行检测，可降低治疗周转时间（TTAT）。临床研究已经证明，整合集成化的心脏损伤检测标记物（肌红蛋白，肌酸激酶心肌和心肌肌钙蛋白）能加速诊断过程中的有效筛查，有效减少住院率以及节省治疗费用。联合检测CK-MB，MYO，cTnI和BNP/NT-proBNP水平可显著促进AMI的早期诊断，为临床提供诊断证据，从而降低急性期AMI的死亡率。海艾瑞德生物科技有限公司研发的BNP、cTnI、MYO、CK-MB测定试剂盒在临床评价中均表现出与市场权威品牌良好的一致性和阴阳性符合率（见表1、图3）。    
 
 
以上测试均能在艾瑞德自主研发并具有多项知识产权的干式免疫分析仪i-Reader S上完成，第一测试报告时间11分钟，17分钟即可完成同一患者四项标志物的检测。机上五个试剂仓控温控湿，24小时待机，随时启动，试剂盒信息二维码管理，无需现场定标，简化使用者操作步骤，节约使用成本，助力医院急诊检验和胸痛中心建设。