我们是否需要另一种心衰生物标志物： 聚焦可溶性生长刺激表达基因2蛋白 (sST2)

01、在护理心衰患者的过程中为何使用生物标志物？

管理心力衰竭（简称心衰，HF）患者并非易事。对于那些深入研究日常心衰损害的医生来说，在很多情况下，恰当使用生物标志物可以使患者得到更好的治疗。就这点而言，B-型利钠肽（BNP）水平＜100pg/ml或者Nt-proBNP水平＜300pg/ml可以排除90%以上的急性心衰。一个好的生物标志物代表潜在的病理生理学异常，因此通常具有预后价值。  

02、我们已使用了哪些生物标志物？

我们使用的主要心衰标志物是利钠肽（NP）：BNP和Nt-proBNP均有助于诊断和排除急性心衰，可用于风险分层，而且根据GUIDE IT试验结果，也许很快可用于门诊心脏药物的滴定。心肌肌钙蛋白对于出现急性失代偿性心衰的患者具有预后价值，降钙素原（PCT）和BNP联合使用能够鉴别出大部分心衰、肺炎或两者皆有的患者。  

03、因此，我们是否需要另一种生物标志物？

sST2通过了对生物标志物所预期的重重考验，准备好用于临床了。广泛的临床研究明确地证明了sST2作为生物标志物的用途，又经过食品药品监督管理局（FDA）批准的和经过验证的检测可用，并且被纳入2013年美国心脏协会（AHA）心衰指南中。  

04、sST2是什么？

sST2是白介素1受体家族的成员，也称之为白介素1受体样1（IL1RL-1）。跨膜或细胞形式的ST2（ST2L）以及可溶性或循环形式的ST2（sST2）。ST2是白介素-33（IL-33）的受体；IL-33是一种IL-1样细胞因子，由活细胞在细胞损伤情况下分泌。实验模型证明IL-33与ST2L结合对心脏具有保护作用，减少心肌纤维化、心肌细胞肥大和细胞凋亡。   目前为止经验表明sST2水平使我们深刻认识到心衰状况远不止血管内容量或体检发现。虽然sST2无疑对NP具有附加价值，但我们认为sST2之于心衰，就像HbA1c之于糖尿病（图1）。  

图1. sST2之于心衰，就像HbA1c之于糖尿病。sST2作为诱骗受体，升高后与IL-33结合，有效降低可与ST2L结合的IL-33浓度，从而减少IL-33的心脏保护作用。

05、sST2在医院中的应用

它是短期和长期不良事件的强大预测指标，PRIDE研究表明，sST2在预后作用方面对于NT-proBNP具有附加价值，两个标志物均升高的患者的1年死亡率最高（几乎达到40%）。研究开始后不久就发现了sST2与患者死亡之间的关系，4年后这种关系仍然显著。   值得一提的是，ST2与其他生物标志物在急性失代偿性心衰（ADHF）患者中的比较。ST2的生物学变异和低变异指数使其成为监测甚至可能指导ADHF治疗的良好候选标志物。  

06、对ADHF患者应用sST2的经验

图2描述了作为常规临床做法的一部分对急性心衰患者测量的BNP和sST2值。图3描述了患者接受利尿剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂联合治疗后sST2水平下降。图4表明虽然sST2水平在积极利尿治疗后开始下降，但无法维持低水平状态。最 后，图5表明入院s S T 2水平高 且药物无法使其降低。  

图2. 入院ST-2水平与之前和之后入院的关系

图3. 住院期间ST2水平下降

图4. 未能降低ST2水平

图5. 经过门诊治疗sST2水平维持稳定及BNP水平的变化

07、sST2对于慢性心衰患者的价值及其在临床的应用

Daniels等人在总结许多临床慢性心衰队列上做了出色的工作，证明了ST2水平在流动环境中具有明确的预后价值。很多研究表明sST2与NP在预后作用上是共生关系。实际上，研究已证明sST2与NT-proBNP联用的性能与西雅图心衰模型相当。 

08、在流动心衰门诊应用sST2学到的经验教训

（1）门诊测量的sST2水平将随着有效治疗而降低。  
（2）sST2水平<35ng/ml或降低>50%与症状和预后改善有关。  
（3）门诊sST2水平高可预测事件发生，即使NP水平低。  

09、sST2水平的未来应用前景

连续sST2水平应能使我们进行滴定治疗和监测患者的临床状态。另外，由于sST2是一个非常强大的死亡风险标志，那么当患者在面临ICD、CRT、CardioMems植入甚至是左心室辅助装置等治疗选择时，有一个可用于做决策的阈值水平就不足为奇了。由于sST2随患者情况迅速变化，不受正常混杂因素影响且有单一阈值，所以它最能够帮助临床医生判断这些新药是否对每位患者有效，是否能改善生活质量，以及是否需要滴定或更改剂量。心衰护理的新形势是，虽然有了更多治疗选择，确实可拯救数百万患者，但医疗保健系统的重担一直在飙升。生物标志物，尤其是sST2，为医生和付款人找到了一种方法，使治疗费用降低到个体患者水平，为需要并且可受益于这些突破进展的人提供良好的可负担的护理。   因此，结合上文所述的很多实际例子，sST2在心衰护理中的应用前景广阔。