一例颈动脉剥脱术后颈部血肿形成引起呼吸困难的案例分享

病情观察记录  

患者因“发作性头晕2月”以“右侧症状性颈动脉球部血管重度狭窄”于2022-05-02 16:42收入院。患者有高血压病史10余年，平素服用利血平控制血压。患者平素吸烟20余年，每日吸烟约20支左右，间断饮酒20余年，入院时患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，四肢肌力5级，完善各项检查，遵医嘱给予抗血小板聚集等药物输液治疗。进一步完善脑血管造影、胸部CT等检查，排除手术禁忌后择期手术CEA或CAS治疗。

5.5患者在介入室行脑血管造影术。

5.6在全麻下行右侧颈动脉内膜切除术 ，右颈部放置引流管一根引流，引流通畅，给予沙袋压迫刀口，颈部刀口敷料干燥无渗出。术后患者自主呼吸恢复良好，患者血压166/89mmHg，遵医嘱给予生理盐水50ml+乌拉地尔100mg泵入，泵速5ml/h。

5.7患者病情平稳，15:00测血压168/89mmhg，遵医嘱予调乌拉地尔泵速至10ml/h，血压在130/78mmhg左右，遵医嘱给予患者拔除尿管，患者可自行排尿，右颈部引流管通畅，引流出暗红色血性液体,右颈部轻度肿胀，敷料清洁，刀口无明显渗出，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，给予清洁换药。

5.8患者神志清，精神可，遵医嘱调整乌拉地尔泵速至5ml/h，BP维持在145/90mmHg左右，遵医嘱给予患者停心电监护，停吸氧，遵医嘱拔除刀口引流管，敷料干燥无渗出，呼吸无不适。

5.9  06:00遵医嘱停乌拉地尔组泵入，患者夜间血压维持在150/90mmHg左右。

5.10  02:30患者剧烈咳嗽后，出现右颈部刀口肿胀，局部刀口渗血明显，患者诉呼吸困难，考虑刀口血肿形成可能，遂在医护人员陪同下，急症行右颈部刀口清创缝合术，并行颈动脉闭塞机械取栓术，术后于07:00转监护室。

知识延伸  

颈动脉内膜切除术（CEA)是指切除增厚的颈动脉内膜及粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中，是预防缺血性脑血管疾病的有效方法。

CEA术后并发症有脑卒中（缺血性和出血性）、术区血肿或少量出血、刀口感染、脑过度灌注综合征、颅神经损伤、颈动脉血栓形成等。

适应症：CEA纳入标准：  

。

1        狭窄程度>70％且有症状患者是CEA的绝对适应症。

2        狭窄程度>50％的有症状患者也是CEA的绝对适应症。

3        年龄<75岁且狭窄程度为70％'-、一99％的无症状患者。

禁忌症：CEA排除标准：

1        颈动脉狭窄程度放射致颈动脉狭窄、病变位置超过第二颈椎、高龄患者或全身基础疾病严重者。

2        3个月内有颅内出血。

3        2周内有新鲜脑梗者等。。

 病例总结分析   本案例患者出现的并发症是切口出血致血肿形成导致呼吸困难，原因有：   

1        患者因素：

患者平素有长期吸烟史20年，每日吸烟20支。经常吸烟的人，吸烟的过程中产生的有毒物质会严重扰乱正常的新陈代谢，特别是会对皮肤中形成胶原蛋白的纤维进行阻碍，使皮肤失去弹性，不利于组织的愈合。

2        护士因素：

由于患者长期吸烟，术后一直有咳嗽咳痰症状，护士虽然遵医嘱按时给予患者应用化痰祛痰药物，但未随时观察用药后的效果（如患者咳嗽症状是否逐渐减轻，痰液是否容易咳出）未指导患者进行有效的咳嗽咳痰。

3        医师因素：

颈动脉缝线撕裂、软组织内小血管出血及凝血功能异常等，因此术中在缝合动脉时，针距、边距应适宜，打结要牢固，周围软组织止血需彻底，缝线结扎小动脉静脉，减少因电凝不彻底致术后小动脉再出血的几率。

4        由于颈部组织疏松，间隙多，术后纱布覆盖伤口，不利于颈部血肿观察，当出现胸闷不适时，已经有大量血肿形成，提示气管受压。

5        砂袋压迫与出血，大多数手术术中及术后均需使用止血药，而 CEA 不能使用止血药，颈部伤口亦不适合弹性包扎，且术中用肝素抗凝，增加了术区出血的风险。

6        护士对患者术后宣教不全面，颈动脉内膜剥脱术后刀口突然大量出血的并发症较少发生，护士只告知患者术后勿用力咳嗽、打喷嚏、用力排大便等可能会导致刀口出血的情况，而未强调切口出血尤其是动脉出血可能出现的严重后果。

经验分享   

1        充分了解患者病史，确认诊断，全面评估术前检查，消除手术禁忌症，对于有长期吸烟史的患者，在术前应正确指导患者进行有效的咳嗽，咳痰。

2        患者因颈部手术，术后不敢咳嗽、咳痰，再加之术后局部沙袋压迫，头部不宜活动，因此为了防止术后肺部感染，术前训练患者平卧、侧卧咳嗽、咳痰。另外，术后患者卧床，一般不习惯床上排尿、排便，以致造成二便困难，因此术前训练床上大小便，积极深呼吸锻炼，积极活动四肢。

3         做好宣教： 

（1） 术后颈部刀口给予1kg沙袋压迫24h ，活动受限， 指导患者 轴位翻身 ， 减少颈部过度活动 ，防止颈部血管扭曲牵拉出血 。 

（2）为预防术后肺部感染并发症， 术前训练患者平卧、侧卧咳嗽、咳痰。术前训练床上大小便及翻身 。 指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏，咳嗽时注意保护伤口，用手轻压伤口。 必要时使用塑料颈托 固定颈部,做好患者及家属心理护理,稳定患者情绪， 告知患者及家属出现切口出血的严重后果，引起重视 。 

4         做好观察： 

（1） 术后 保持呼吸道通畅，评估患者咳嗽，痰液性状，能否及时咳出。 

（2）加强术前血压监测，自术前２４ｈ开始监测患者血压、心率情况， ４～６ｈ１次 ，并做好记录。统一用欧姆龙电子血压计测量，严格按照 定时间、定部位、定体位、定血压计 的血压测量标准。测量时尽量避开患者疼痛、不适、翻身、扣背及吸痰时，对比服药前后及双侧上肢血压，了解术前基础血压，以便与术中及术后比较。 血压过高或者波动过大，会增加颈部血肿的发生风险。 

（3）伤口 局部疼痛，局部肿胀，吞咽困难 等是血肿发生的早期标志，应 密切观察患者伤口出血情况，术后返回病房 2 h 内每 30 min 观察伤口出血、颈动脉搏动以及引流液等情况 ，24 h 内每小时记录 1 次上述观察指标。术后第二天常规颈部 CT 判断有无血肿及大小。 

（4）对于术后出血量的判断：如包扎敷料上未见血性渗出物，引流量< 50 ml/h 则为正常，包扎敷料上可见血性物，但未有浸湿，引流量< 50 ml/h 则为伤口渗血；包扎敷料已被血性物浸湿，伤口局部有疼痛、肿胀，吞咽困难，CT 或床旁超声显示出血或血肿，引流量> 50 ml/h 则为局部血肿。 

（5） 加强引流管护理，确保引流通畅，观察引流液的色、质、量， 如引流液呈鲜红色粘稠状考虑为术区出血，密切观察患者血氧饱和度， 床边准备气管切开包以备急用， 当局部皮下血肿逐渐增大，立即通知医生，做好抢救准备 。

（聊城市第二人民医院  李冬兰）

参考文献：

[1]张亚忠,倪信乐,陈秀芳．颈动脉内膜剥脱术后并发症观 察及护理[J]．浙江临床医学,２００８,１ ０(３):４２ ３-４２４．

[2] 邱卫红,彭立悦,孙建萍.92例颈动脉内膜剥脱术后患者的护理体 会 [J]. 心 肺 血 管 病 杂 志,2015,34(4):307-309.DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2015.04.016.

[3] 施敏.整体护理在颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术中的应用[J]. 中华现代护理杂志,2014,20(6):678-681.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.06.020.

[4] 李建军,齐润花.颈动脉狭窄病人行颈动脉内膜剥脱术的围术期护理探讨[J].护理研究,2013,27(10C):3376-3377.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.30.022

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