如何改善冲击波碎石术结果

改善冲击波碎石术结果

冲击波碎石术（SWL）是治疗上尿路结石最一致使用的手术之一。SWL最初被广泛用作上尿路结石的治疗方法，直到该技术的局限性变得明显。在过去十年中，已经引入了许多进展，这些进展在不使用新的或改进的碎石剂的情况下改善了SWL结局，这些措施有助于保持SWL在尿路结石治疗中的广泛适用性。这些进展包括完善患者选择，包括使用列线图，以增加成功治疗的机会。药物辅助药物已被用作 SWL 治疗的一部分，以增强结石碎裂并可能减少 SWL 诱发的肾损伤。已开始采取药物和机械措施来改善结石清除率并减少 SWL 后复发。本章将回顾这些为增强SWL结果而引入的非技术进展。 冲击波碎石术 （SWL） 一直是治疗上尿路结石最常用的手术。在医疗保险人群和商业保险人群中，SWL约占上尿路结石外科手术的50-55%，其次是输尿管镜检查（URS）[  1  ]。SWL在患者和医生中受欢迎的原因显而易见。SWL是尿路结石的唯一无创治疗，发病率低，患者耐受性良好，医生培训相对较少，报销效果好[  2  ]。
因此，SWL最初被广泛应用于上道结石，直到随着时间和SWL失效的分析，该技术的局限性变得明显。随着SWL的适应症已经缩小，令人失望的是，在石塑机中几乎没有技术上的进展来保持其广泛的适用性。另一方面，在当代实践中，URS的使用增加和SWL的使用减少的趋势可能尚未反映在国家数据集中[  3  ]。  然而，在过去十年中，已经引入了许多进展，这些进展在不使用新的或改进的碎石机的情况下改善了SWL的结果。  这些进展包括完善患者选择以增加成功治疗的机会，优化SWL治疗参数以增强结石碎裂并可能减少SWL诱导的肾损伤，启动药物和机械措施以改善结石清除率和药物治疗以减少SWL后复发。  本章将回顾为增强SWL结果而引入的这些非技术措施。

完善患者选择

早已认识到宝石大小、位置和成分对 SWL 结局的影响。许多已发表的SWL系列文章显示，分层SWL数据与结石大小成反比：<1 cm结石为85%，1-2 cm结石为71%，>2 cm结石为59%[  4  ]。同样，再处理和辅助手术率也随结石尺寸的增加而增加。事实上，美国泌尿学协会鹿角形结石临床指南小组的一项meta分析发现，在平均2.8例初级手术/患者和19%的重大并发症发生率之后，无结石率仅为54%，导致该小组不鼓励对大多数鹿角结石患者使用SWL[  5  ]。 结石大小也会影响输尿管结石的无结石率。EAU/AUA输尿管结石临床指南小组对已发表的系列进行了meta分析，该系列有输尿管结石手术治疗的结局[  6  ]。对于输尿管内每个位置（近端、中端和远端），与≥10 mm的结石相比，大小为<10 mm的结石的无结石率更高：近端输尿管结石为90% vs 68%，输尿管中段结石为84%对76%，远端输尿管结石为86%对74%。 宝石位置也会影响无石率，较低的极点位置通常与最差的无石率相关，这可能反映了从依赖的下极卡利斯的碎片清除有限。
一项针对SWL和经皮肾镜取石术（PCNL）系列的meta分析显示，根据结石位置对无结石率进行分层，SWL与下极结石的成功率仅为60%，而PCNL的成功率为90%[  7  ]。基于这些发现，Lingeman领导了一项多中心随机试验，比较了SWL和PCNL治疗有症状的下极肾结石，发现两种治疗方式之间的无结石率差异更大：SWL为37%，PCNL为95%。当按结石大小对无结石率进行分层时，较大结石尺寸的差异被放大：<1 cm 结石分别为 63% vs 100%，1–2 cm 结石为 23% vs 93%，>2 cm 结石为 14% vs 86%。下极结石研究的第二阶段比较了SWL与URS在≤1 cm大小的结石管理中的应用，但使用更严格的无结石状态标准，使用计算机断层扫描（CT）代替肾切开术，如第一次下极结石研究中使用的用于识别残留结石[  8  ]。两种治疗方式的无结石率都低得令人失望，尽管URS的无结石率（50%）比SWL（35%）高出15%，但差异在统计学上没有显着差异。这些随机临床试验 （RCT） 强调了 SWL 在治疗下极肾结石方面的局限性，并表明这种方式可能仅合理地用于大小< 1 cm 的下极结石。因此，尽管2012年欧洲泌尿外科协会尿石症指南建议将SWL作为<2cm非低极肾结石的一线治疗，但SWL仅被列为下极肾结石的一线治疗，<15mm大小或具有有利的解剖因素[9  ]。      
已经提出了许多解剖因素来影响SWL后下极卡利斯碎片的清除。已经研究了下颌骨长、下瞳宽度、下肢盆腔角、下极骨盆高度、腹盂高度和下瞳长宽比等对SWL后碎片清除的影响，结果相互矛盾[  10-16  ]。虽然一些解剖因素可能会影响 SWL 无结石率，但具体参数及其临界切口点仍然难以捉摸。
此外，CT的广泛使用以及静脉尿路造影和其他造影剂检查在肾结石诊断中的有限使用使得这些因素无法获得，因此在当前实践中不太相关。结石位置也会影响输尿管中 SWL 的成功，尽管位置与无结石率之间的关系不太一致。根据一项针对EAU/AUA输尿管结石临床指南的meta分析，近端、中端和远端输尿管结石的SWL无结石率分别为82%、73%和74%[6  ]。尽管碎片从输尿管中部和远端到膀胱的距离较短，但这些部位结石的无结石率低于近端输尿管结石，这可能是因为当结石位于输尿管中部或远端时，定位结石和定位患者更加困难。脆性描述了SWL使宝石碎片的难易程度，脆性根据宝石成分而变化[17  ]。刷状石和半胱氨酸结石是抗冲击波性最强的结石成分，草酸钙一水合物、鸟粪石、草酸钙二水合物和尿酸按降序排列[18  ]。不幸的是，在治疗前，结石成分通常是未知的。因此，研究人员试图根据标准CT特征（Hounsfield单位）预测结石成分，但由于不同成分的结石值重叠，他们的努力收效甚微[19-21  ]。然而，最近在标准CT图像上可以很容易地测量的许多参数已经被研究，因为它们能够预测SWL成功。
通过 CT 衰减系数测量的结石密度被认为是结石成分的替代物，反映了结石的脆性。Joseph及其同事回顾了一组30例接受SWL治疗5-20mm肾结石的患者，发现CT Hounsfield单位（HU）与冲击波数（r = 0.779）之间存在很强的负相关[22  ]。此外，CT HU 与 SWL 成功率呈反比：HU < 500 的结石成功率为 100%，HU > 1，000 的结石的成功率仅为 54.5%。另一方面，Shah及其同事发现，42例HU结石患者<1，200例和57例HU结石患者>1，200例（分别为88.1%和82.5%，p = NS）的无结石率无差异[23  ]。然而，高HU组患者的再治疗率高于低HU组的患者（分别为14%和0%，p<0.0001）。Gupta及其同事回顾了112例接受SWL治疗的5-20mm肾结石患者的系列研究，发现HU与SWL疗程次数之间存在线性关系[24  ]。使用切点 750 HU，他们发现 HU ≤ 750 的宝石与 HU > 750 的宝石相比，无结石率更高（分别为 88 % 和 65%）。虽然区分成功与失败的 HU 切点尚未得到明确确立，但相对一致认为，CT 衰减系数较高的结石与衰减系数较低的结石相比，SWL 治疗的结石不太成功。      
虽然标准单源 CT 在预测结石成分方面的成功有限，但双能 CT （DECT） 在区分不同成分的结石方面具有更大的希望。在一组40例接受结石确定性手术治疗前接受（DECT）治疗的患者中，Manglaviti及其同事发现，49种结石中有45例在DECT和X射线晶体学检查中保持一致[  25  ]。DECT不能准确预测成分的宝石都是混合成分。其他人已使用DECT可靠地区分尿酸和非尿酸结石[  26  ]。随着CT参数的进一步修改，包括使用锡过滤器和改变管电压的组合，DECT区分不同成分的结石的能力可能会增强[  27  ]。Pareek 和同事引入了另一个参数，即皮肤与结石的距离 （SSD），该参数可通过取平均 0、45 和 90° 从标准 CT 获得的从皮肤到结石的距离[28  ]。他们回顾了64名5-15mm下极结石的患者，并将其分为无结石（n = 30）和残留碎片的患者（n = 34）。他们发现两组之间的平均SSD存在显着差异（分别为8.1 cm和11.5 cm，p<0.01），并通过逻辑回归分析确定10 cm的SSD区分成功与失败。Wiesenthal及其同事还使用Logistic回归分析，基于422名接受SWL肾或输尿管结石的患者，确定HU，平均结石密度和SSD是结果的独立预测因子，并且在他们的分析中确定的切点显示HU>900（OR 0.49，95%CI 0.32-0.75，p >0.01）和SSD>11 cm（OR 0.49， 95 % CI 0.31–0.78，p < 0.01） SWL 故障预测最佳。尽管一些作者已经证实了SSD在预测SWL成功方面的重要性[29  ]，但该参数的有效性并未得到统一接受[30-32  ]。    
为了便于肾脏或输尿管结石患者的治疗选择，一些研究人员已经纳入了各种临床参数来构建预测给定临床情况下SWL成功的列线图。利用逻辑回归分析，Ng及其同事确定，结石体积和平均结石密度是SWL结局的独立预测因子，而SSD仅显示出边际效应[  33  ]。在构建ROC曲线后，他们确定每个参数的最佳切割点是0.2厘米的石头体积3，平均石材密度593 HU和SSD 9.2厘米。结合这三个因素的权重相等，他们开发了一个评分系统，通过该系统，每个阳性因素（石头体积≤0.2厘米）分配1分。3，平均石头密度≤593 HU，SSD≤9.2厘米）。得分为 2 分或更高与 SWL 成功率为 77% 相关。
Kanao 及其同事率先开发了一个列线图，该列线图结合了结石长度、位置和数量（多变量分析显示的参数是无结石状态的独立预测因子）来预测 SWL 后 3 个月的结石无结石率。和多颗结石[34]。根据他们对孤立性结石的列线图，肾盏结石直径 ≥ 21 mm (23 %) 的无结石率最低，而近端输尿管结石直径 ≤ 5 mm (94 %) 的无结石率最高 (94 %) .Kacker 及其同事利用 Kanao 列谟图，并将平均石材衰减纳入计算中，因为他们确定这是 SWL 成功的最佳独立预测因子 [35]。然后，他们创建了一个表格，报告了使用Kanao等人得出的无结石概率，将<6、6-10和11-15 mm结石的成功水平（无结石状态）所需的平均HU切割点从60%报告至80%[34]。例如，根据他们的列线图，为了使6-10mm的近端输尿管结石以80%的成功率进行治疗，平均HU密度必须小于480;为了使同一块宝石达到60%的成功率，平均HU密度只需小于1，000。

最后，Wiesenthal及其同事根据多变量分析确定，年龄、结石面积和SSD肾结石和体重指数（BMI）以及输尿管结石的结石大小构成SWL成功的独立预测因素[  36  ]。 对于肾结石，他们推导出一个数学方程式，预测成功的SWL如下： 降低风险的术前措施 抗生素 常规使用预防性抗生素来降低 SWL 后尿路感染 （UTI） 的发病率在文献中已引起广泛争议。美国泌尿外科协会（AUA）2008年抗生素预防最佳实践声明[37  ]引用了1A级证据支持对SWL进行常规抗生素预防的证据，该荟萃分析显示，与安慰剂组或无治疗对照组相比，接受抗生素治疗的组的SWL后尿路感染较低（分别为2.1%和5.7%）[38]  ].另一方面，EUA在其2010年泌尿系统感染指南中未推荐对SWL进行普遍抗生素预防，理由是1A/1B级证据表明，除留置支架、导管和/或肾造瘘管或已知或疑似感染结石患者外，抗生素治疗结果相互矛盾或没有优势  。Lu等人最近基于9项RCT的系统评价和荟萃分析显示，治疗组和对照组之间术前尿培养阴性患者的SWL后UTI在发热方面没有统计学意义差异（RR = 0.36，95% CI 0.07–2.36，p = 0.31），尿培养阳性率（RR = 0.77，95 % CI 0.54–1.11， p = 0.17）和临床UTI的发病率（RR = 0.54， 95 % CI 0.29–1.01， p = 0.05）[40  ]。
在分析中回顾的研究中，只有两项研究在SWL使用留置输尿管导管的情况下解决了UTI，并且它们在SWL后UTI中没有显着差异（预防组的15项中没有一项与12例对照病例中的1例，p >0.05）。作者的结论是，在SWL之前常规使用预防性抗生素几乎没有益处，除非对已知感染危险因素的患者有益，并且对抗生素耐药性和成本的额外担忧反对在这种情况下常规使用抗生素预防。  由于在SWL之前对无菌尿液患者进行抗生素预防的建议相互矛盾，因此治疗决定和所使用的具体方案目前由医生自行决定。然而，在SWL之前在高危患者中使用抗生素是没有问题的，并且这些荟萃分析中没有解决这一患者群体。最终，需要大型、随机、安慰剂对照试验来进一步界定抗生素预防在低风险患者中的作用。

抗氧化剂和钙通道阻滞剂

动物数据表明，SWL治疗与肾血管和肾小管损伤的组织学证据相关[  41  ]以及肾小球滤过率和肾血浆流量降低的生理学证据相关[  42  ]。虽然最初认为这些侮辱起源于冲击波能量的直接影响[  43  ]，但氧自由基被认为是这些有害影响的另一个潜在中介。一种理论认为，冲击波可导致肾毛细血管破坏和随后的组织水肿，从而导致缺血和缺氧[  44  ]。在这种缺血再灌注损伤模型中，缺血后再灌注引起的代谢改变导致异常高水平的自由基，其通过脂质过氧化和细胞膜破坏引起肾脏损伤。  别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，也是一种有效的自由基清除剂，当在猪模型中给予SWL之前给予时，可降低共轭二烯（脂质过氧化的指标）的水平[45  ]。柠檬酸盐和维生素E是另外两种自由基清除剂，与未用任何一种药物预处理的细胞相比，Madin-Darby犬肾（MDCK）细胞中8-异前列素（自由基形成的标志物）的增加也明显不那么明显[46  ]。 维拉帕米和硝苯地平已被提议作为可以减轻SWL对肾血管系统的有害影响的药物。
在一项动物模型中，Yaman及其同事发现，与未进行预处理的SWL对照兔相比，在SWL之前用维拉帕米预处理的兔子的MRI发现很少，肾脏的组织病理学变化也不太严重[  47  ]。 然而，评估抗氧化剂或钙通道阻滞剂的保护作用的临床试验很少。Strohmaier及其同事将24例接受SWL治疗的患者随机分配至维拉帕米或未接受治疗，并评估了SWL后尿路功能标志物[  48  ]。他们检测到维拉帕米治疗患者中α-1-微球蛋白和N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶的增加较小，Tamm Horsfall蛋白的减少小于未治疗的对照组，这表明维拉帕米对SWL诱导的肾小管功能障碍具有保护作用。
Li和同事将40名计划接受SWL的患者随机分配到四组之一：无药物，仅硝苯地平，仅别嘌呤醇或硝苯地平加别嘌呤醇，其中药物在SWL前一天晚上开始，并在手术后持续3天。在基线和SWL后1天和3天收集的尿液样本检测肾小管功能标志物：白蛋白，β2-微球蛋白和Tamm-Horsfall蛋白。对照组SWL后白蛋白和β2-微球蛋白水平升高（p <0.001），Tamm-Horsfall蛋白降低（p <0.01），而两组硝苯平组在SWL前后三种尿液标志物中均无统计学意义变化。尽管与仅别嘌呤醇组的基线相比，SWL后β2-微球蛋白和白蛋白更高，但与未用药组相比，SWL后白蛋白和Tamm-Horsfall蛋白显着不同。该研究表明，硝苯地平以及较小程度的别嘌呤醇可预防SWL诱导的肾损伤[  49  ]。  然而，尽管抗氧化剂和钙通道阻滞剂具有潜在的保护作用，但围手术期使用这些药物与SWL相关的益处从未在临床试验中得到真正验证，也未被广泛采用。

优化治疗

患者定位

输尿管结石 SWL 治疗的最佳患者位置一直存在争议。结石患者在输尿管中部和远端的位置尤其值得关注，因为冲击波能量在通过骨盆时可能会减弱[  50-52  ]。Zomorrodi综述了68例接受SWL治疗仰卧位（n = 35）或俯卧位（n = 38）的近端输尿管结石（平均结石大小12mm）的患者，发现两组患者的无结石率（分别为82%和83%）和SWL疗程总数（各1.9例）相当[  53  ]。两组之间缺乏差异可能是因为俯卧位的优势可能不太适用于位于骨盆外的近端输尿管结石。  
Hara及其同事比较了不同患者体位治疗输尿管结石患者SWL的疗效[54  ]。近端输尿管结石患者在仰卧位（n = 246）或仰卧位（n = 156）接受SWL治疗，其中旋转位置定义为从平面30°，由肿块维持。尽管在旋转和未旋转位置治疗的近端输尿管结石患者的无结石率相当（分别为 95% 和 97%），但与仰卧位组相比，仰卧位旋转患者所需的二次手术无结石率较低（平均值分别为 1.49 vs 1.74，p = 0.023）。中原位远端输尿管结石患者也以俯卧或俯卧位（中输尿管62例俯卧和60例俯卧旋转，远端输尿管110例俯卧和98例俯卧旋转）治疗。俯卧位患者在两个部位的无结石率均高于俯卧位患者（分别为95%对84%，输尿管中段为p = 0.046，输尿管远端为98%vs 89%，p = 0.011）。

麻醉

随着局部区域碎石剂的引入，其疼痛比原来的Dorniier HM3碎石术治疗更小，全身麻醉在很大程度上被局部麻醉所取代，包括硬膜外麻醉[55，56]、脊柱[57]和胁腹浸润伴或不伴肋间神经阻滞[  58  ]，或通过监测麻醉护理（MAC）[  59-61  ]。  患者控制镇静（PCS）是一种监测麻醉形式，允许患者自己进行麻醉/镇痛，以便达到理想的疼痛/焦虑控制水平，而不会有过度镇静的风险。使用阿芬太尼治疗SWL的PCS已获得良好的临床结果[49  ，62  ]和较高的患者满意度[63  ，64  ]。建议将丙泊酚与PCS联合使用，作为潜在增加镇静，改善镇痛和预防恶心的一种方式。Joo和同事使用瑞芬太尼，其半衰期比阿芬太尼短，用于PCS，并将其与丙泊酚联合使用。在随机分配到瑞芬太尼或瑞芬太尼-丙泊酚PCS的120例接受SWL治疗的患者中，丙泊酚的加用与瑞芬太尼使用减少（丙泊酚24剂对15剂，丙泊酚<15剂，p <0.001）和较少报告术后恶心有关（丙泊酚27%对8%，丙泊酚，p = 0.016）。
两组的平均出院时间在67分钟（瑞芬太尼）和64分钟（瑞芬太尼-丙泊酚）时相当[65  ]。  尽管有趋势远离全身麻醉，但有证据表明，一些新一代的碎石剂在全身麻醉下会产生更好的结果，因为它可以更好地控制患者运动和更准确地靶向结石。Zommick及其同事回顾了145例接受Dornier HM3碎石机SWL治疗的上尿路结石患者，其中49例接受全身麻醉，96例接受静脉镇静和预处理镇痛治疗[66  ]。尽管两组之间的成功率（通过X线平片或静脉尿路造影在3个月时无结石或≤3mm残留片段）没有差异（分别为93%和83%），但与全身麻醉相比，静脉镇静与荧光透视时间增加有关（分别为1分钟和0.5分钟），可能是由于患者运动更多并且需要使用镇静剂重新定位。  
对于较小的局灶区碎石器，患者移动会导致更多的时间将结石从小局灶区中取出，并且结石碎片可能较差。Sorensen及其相关组织报告称，与静脉镇静相比，使用Doli 50平位平位麻醉的Doli 50碎石机进行孤立性<20mm肾或近端输尿管结石治疗SWL的患者3个月无结石率（分别为87%和55%，p <0.001）[67  ]。Lee及其同事对660例在MAC（n = 330）或全身麻醉（n = 330）下接受Medstone STS碎石（Aliso Viejo，CA）治疗的患者进行了病例对照研究，其中患者在结石大小，结石位置和BMI方面进行匹配[68  ]。与MAC治疗的患者相比，接受全身麻醉的患者的无结石率更高（分别为67%和55%，p <0.04）。全身麻醉优于MAC，对于大结石患者亚组（分别为11-20 mm，76%对48%，p = 0.01）和上极结石患者（分别为75%对27%，p = 0.05）。更为明显。

耦合

治疗头必须与患者最佳耦合，以提供冲击波从冲击波发生器到结石的有效传输，而不会损失能量。在实验条件下，偶联凝胶中存在气穴已被证明可以将冲击波幅度平均降低20%，并减少结石破损[  69  ]。此外，在治疗期间患者重新定位或运动时，断开和重建接触通常与声能传输减少57%有关。将声学凝胶涂在治疗头上，从宽口壶而不是挤压瓶中输送，并且允许凝胶通过患者接触而不是用手传播，可以减少产生气穴的机会[  70  ]。

冲击波传递

冲击波给药的模式

冲击波递送的模式已经在体外和动物模型中被证明会影响碎片的效率以及对肾脏的损伤程度。使用固定的冲击波速率和数量，Zhou及其同事使用渐进式增加冲击波电压的模式证明了石膏石的优越碎片化，而尽管提供了等效的总能量，但电压是降低或恒定的模式[  71  ]。Maloney及其同事随后证实，在猪模型中，结石碎裂改善，具有电压增加的模式[  72  ]。最初的低压冲击波传递的好处被认为是由于随后的高能冲击波的影响增强。  在动物模型中也发现了低能量冲击波启动以减少肾脏损伤。在猪模型中，在冲击波升级之前，在12 kV下仅进行100次冲击，可将功能性肾容积（FRV）从6%降低到0.3%[73  ]。
进一步的研究表明，低能冲击波后进行短暂的休息（3-4分钟）对于减少肾损伤可能更为重要[74  ]。  在电压升级之前验证低压冲击波启动概念的临床研究产生了相互矛盾的结果。Demirci及其同事将50例肾或输尿管结石<2cm患者随机分配为固定冲击波电压（13 kV时3，000次冲击）或增量增加电压（11至13 kV的3，000次冲击）[75  ]。与对照组相比，在接受冲击波电压增加的组中，分别为96%对72%，p<0.05）和无结石率（分别为80%<60%，p <0.03）。Lambert及其同事还随机分配了45例<2 cm肾结石患者，在恒定（13 kV）或加压（14-18 kV）下接受2，500次总电击，后者的成功率较高（分别为48%对81%，p <0.03）[76  ]。
此外，他们发现了肾损伤较少的证据，如肾小管功能β2-微红蛋白和微白蛋白的标志物所示，在增加的电压组中。  相比之下，Honey及其同事发现，在接受SWL且电压立即升高（从14 kV至23 kV）的患者中，3个月时的成功率高于接受单次逐步增加电压的患者（15 kV时为1，500次冲击，然后快速增加到23 kV）（分别为73%和55%，p = 02），这表明延迟升级电压不会改善结石碎裂[77  ].因此，尽管有证据表明电压升级策略可以提高SWL成功率，但电压升级的确切模式尚未确定。

冲击波速率

冲击波的输送速率也被证明会影响 SWL 无结石率。根据体外[  78  ]和动物数据[  79  ]，Honey及其同事报告了第一项随机临床试验，将60次冲击/分钟（n = 77）的冲击波率与120次冲击/分钟（n = 86）的冲击波速率进行了比较，该观察显示了优异的无结石率，冲击波速率为30次/分钟/分钟（n = 86）[  80  ]。与以较快的速度治疗的组相比，在较慢的罕见治疗组3个月时的成功率更高（74.5%对60.6%，p = 0.039）。同样，与120次冲击/分钟组相比，60次冲击/分钟组的辅助手术率较低（30%对45%，p = 0.031）。
有趣的是，当结局按结石大小分层时，缓慢的冲击波速率仅在大结石（>100 mm）患者中显示出显着的优势。2，分别为 71 % 与 32 %，p = 0.002）。自首次试验以来，其他3项随机对照试验[  81  –  83  ]也同样比较了慢速冲击波速率和快速冲击波速率，三项随机对照试验中只有一项[  81  ]对较快的冲击波速率没有优势。Semins及其同事进行了一项meta分析，评估了这4种RTC对SWL结局的冲击波率，并确定以60次电击/分钟治疗的患者比以120次/分钟的速度治疗的患者成功治疗的患者高10.2%（95%CI 3.7-16.8，p = 0.002）[  84  ]。因此，尽管以较慢的冲击波速率进行治疗需要更长的治疗时间，但有强有力的（1A级）证据支持这种做法。

加强碎片清除的辅助措施

机械操作

SWL 在治疗下极肾结石方面的成功有限，这归因于依赖性下极结石的碎片清除受损。因此，许多研究人员描述了使用SWL后机械机动来促进下极卡利斯碎片的清除。在SWL期间，通过逆行导向导管[  85  ]或下极肾造瘘管[  86  ]进行灌洗可以促进碎片从下极卡痂外移动。Kosar及其同事报告称，51例下极结石患者在SWL后14 d（n = 51）每天进行振动按摩，而52例未经治疗的对照组患者（分别为80%对60%，p = 0.003）的无结石率更高[  87  ]。Brownlee及其同事首先描述了在一小群患者中使用叩诊、倒置和补液治疗，以促进SWL后下极卡氏体的碎片清除[  88  ]。
一项随机试验纳入了69例SWL后3个月残留下极碎片≤4mm的患者，对该方案进行了比较，并将观察结果与利尿（20mg呋塞米）、60°倒置和机械胸部叩诊方案进行了比较[  89  ]。40%的治疗组显示完全碎片清除，但对照组仅3%。Chiong及其同事在108例下极结石患者中进行了类似的随机试验，<2cm，但在SWL后立即开始治疗方案，而不是3个月后[  90  ]。在3个月的随访中，63%的治疗组与35%的对照组表现出完全的结石清除（p = 0.006）。这些研究提供了 1 级证据，支持辅助机械措施，以增强 SWL 后下极卡钳碎片的清除率。

药物

基于药物在促进输尿管结石自发排泄方面的成功[  91  ]，已经测试了许多药物在SWL后改善无结石率的疗效（表   13.2  ）。舒勒及其同事对4项随机对照试验进行了meta分析，该分析纳入了418例接受SWL治疗的患者，这些患者接受了坦索罗辛（2项试验）、硝苯地平（1项试验）或尼鲁里叶状体（1项研究）与安慰剂或不治疗的比较[  92  ]。结合随机对照试验的主动治疗组（n = 212），药物治疗的无结石率比安慰剂或不治疗（n = 206）高17%（95%CI 9-24%）。    
坦索罗辛和硝苯地平均已证明可作为输尿管结石的药用排泄剂，并已评估其在肾结石 SWL 后促进碎片清除和/或输尿管结石后清除的疗效。Gravina及其同事将130例接受SWL的非极极肾结石患者随机分配至接受坦索罗辛（0.4mg）加甲基泼尼松龙或甲泼尼龙单药治疗[  93  ]。与对照组相比，治疗组3个月时无结石率更高，镇痛药使用量显着降低（分别为78.5%和375mg vs 60%和975mg，p = 0.037和p<0.001）。当按结石大小对无结石率进行分层时，对于大小为 4–10 mm 的结石，差异不大（75% vs. 68%），但对于 11–20 mm 的结石，则强烈支持治疗组（88 % vs. 55 %，p = 0.028）。
另一方面，61例≥6mm远端输尿管结石患者随机分配到坦索罗辛（n = 31）或不治疗（n = 30）的无结石率或排出结石时间方面没有差异，但治疗组镇痛药的使用显着降低（分别为57mg vs 119mg双氯芬酸，p = 0.02）[  94  ]。然而，与未经治疗的对照组相比，尼非地平在改善无结石率（75% vs 50 %，p = 0.02）和降低镇痛使用（37.5mg vs 86.25mg双氯芬酸，p = 0.02）方面具有益处[  95  ]。 几种影响尿液成分的药物已被证明可以提高 SWL 后的无结石率。Soygür及其相关人员评估了柠檬酸钾治疗（20 mEq，1次，每日2次）对110例下极结石患者在SWL后4周开始服药或未接受额外治疗且1年后评估的结石复发和结石清除率的影响[  96  ]。在56例无结石的患者中，治疗组均未出现，对照组28%的患者均未出现新的结石（p <0.05）。在34例残留碎片的患者中，44.5%的接受治疗的患者与12.5%的对照组患者显示结石消退（p <0.05）。
同样，一项随机试验纳入了100例SWL后3个月残留片段患者的氢氯噻嗪，在36个月内增强残留片段清除率方面优于安慰剂[  97  ]。72% 的噻嗪类患者发生“碎片整体排出”，而对照组患者为 36%（p = 0.001），但 18% 的前一例患者和 42% 的后者因 SWL 再治疗而使分析复杂化。噻嗪类和柠檬酸钾增强片段通过的机制尚不清楚，可能与它们的结石预防机制无关。

减少残留碎片影响的药物治疗

由于 SWL 依赖于治疗后片段的自发通过，因此与涉及手动取回或抽吸片段的治疗相比，这种方式可能与残留片段的发生率较高相关，从而可能留下一个病灶以进一步生长结石。由于这些碎片通常很小且无症状，因此通常不治疗，尽管自然病程研究表明，在治疗后2-4年内出现症状的几率为21-49%[  98-100  ]。药物治疗的开始可能会改变这些残留片段的自然病程，并降低结石进展的可能性。Fine及其同事在SWL后平均43个月对80例患者进行了综述，并将其分为无结石的患者和留有残留碎片的患者，然后进一步确定接受药物治疗的患者和未接受药物治疗的患者[  101  ]。对于无结石（n = 31）和留下残余碎片的患者（n = 49），与未接受药物治疗的患者相比，药物治疗患者的结石复发率较低：0.09结石/患者/年 vs 无结石组0.67结石/患者/年，残余碎片组分别为0.47结石/患者/年， 分别。这些发现表明，药物治疗可以减少结石生长，即使在有残留碎片的高危患者中也是如此。

结论

尽管碎石剂技术进展相对较小，但通过改进患者选择、优化治疗参数、使用辅助机械和药物措施以及开始 SWL 定向药物治疗，可以改善 SWL 结局。在此过程中，成功可能性高的特定患者的治疗方式可以最大限度地提高结石碎裂和清除率，并减少残留碎片对结石复发机会的影响。