肾部分切除术的基本原理

肾部分切除术的基本原理，目前的实践模式

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Donin, N.M., Huang, W.C. (2020). Rationale for Partial Nephrectomy, Current Practice Patterns. In: Libertino, J., Gee, J. (eds) Renal Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-24378-4_9

在过去 30 年中，肾皮质肿瘤 （RCT） 的发病率逐渐上升，据信这在很大程度上归因于腹部影像学检查对不相关疾病的使用增加。 目前，超过三分之二的新诊断肾肿块为<4厘米，即所谓的小肾肿块（SRM）。 由于没有治愈性的药物治疗，并且由于这些肿块的自然病程尚不清楚，因此SRM的主要治疗方法历来是及时手术切除。 虽然传统上通过根治性肾切除术（RN）完成治愈性外切手术，但手术技术的进步以及对手术诱导的肾单位丢失后可能发生的潜在有害肾功能和心血管效应的认识促使人们有兴趣使用肾单位保留技术，特别是部分肾切除术（PN）。 

前瞻性和回顾性研究表明，PN 具有较低的长期肾功能不全风险，并且已证明肿瘤学结局与 RN 相当。 因此，选择性PN被认为是需要cT1a干预和选择cT1b肾肿块的患者的首选治疗方法。 然而，关于肾部分切除术赋予的总体生存获益，前瞻性和回顾性数据之间存在一些分歧，导致一些人质疑死亡率增加和心血管疾病是否真正适用于纯粹因肾单位手术丧失而导致的肾功能下降。 这些考虑导致一些人认为，支持PN“不惜一切代价”的钟摆可能已经摆得太远，并反映在最新的AUA肾肿块和局部肾癌指南中。 

介绍 PN 的肿瘤学和医学原理在过去 20 年中不断发展，并且建立在流行病学、组织学、肿瘤学和肾功能数据的汇聚之上，所有这些都表明 PN 是最大限度地提高恶性 RCT 的肿瘤学控制的理想策略，同时保留了肾功能并最大限度地降低了与肾单位数量减少相关的长期风险。从历史上看，局部实体肾肿块用RN治疗，源于认识到全身药物治疗很少能治愈肾癌。

PN 虽然早在 1887 年就已描述，但传统上仅限于孤立性肾脏、双侧肿瘤或潜在慢性肾脏病 （CKD） 患者，因为其手术复杂性、并发症发生率增加，并且缺乏对切除大量功能性非肿瘤性肾单位相关潜在发病率的认识。这种范式在20世纪90年代初开始转变，受到许多新的放射学，病理学，肿瘤学和心血管发展和发现的推动。横断面成像的使用越来越多，这意味着更多的小的无症状病变被偶然诊断出来，导致肾癌的整体向下迁移。不断发展的手术技术和经验使越来越多的泌尿科医生能够安全地进行肾部分切除术。

人们越来越认识到，这些小的、无症状的实体性肾病变中，有很大一部分是良性的，这意味着非平凡比例的患者正在接受这些病变的RN，因此在没有转移潜力或死亡威胁的病变治疗中，他们的肾功能正在失去很大一部分。与这些观察同时，新近获得的长期随访数据是一大系列接受PN治疗小肾脏病变的患者，这些患者显示PN和RN之间的肿瘤学等效性。

最后，对各种原因导致肾功能轻度下降的大型患者队列的回顾性研究表明，这些患者患心血管疾病和死亡的风险增加。这些考虑因素的融合使得PN在美国和国外越来越被认为是治疗SRM的最佳策略，既可以最大限度地提高肿瘤学控制，又可以最大限度地减少发病率。然而，尽管有强有力的回顾性数据支持PN，但评估PN与RN的单项前瞻性随机试验未能证明与RN相比，接受PN的患者的总体生存获益。已经提出了各种可能的解释来解释这一发现，一些人认为，肾单位在肾脏手术期间失去肾单位引起的肾功能下降可能比内腔肾疾病引起的肾功能下降具有更少的长期风险，从而降低了PN在某些患者中的理论潜在益处。

尽管如此，PN仍然是SRM的首选治疗方法，并反映在2017年美国泌尿外科协会肾肿块和局限性肾癌指南中。本章将概述PN作为肾皮质肿瘤治疗的证据和基本原理。 肾脏肿块的流行病学肾癌占所有成人恶性肿瘤的近 4%，是第三大最常诊断的泌尿生殖系统恶性肿瘤。2018 年，预计美国将有 65,340 例肾癌病例和 14,970 人死于肾癌，男性与女性的比例约为 3:2 [1]。

在过去的 30 年中，肾癌的年发病率以每年约 3-4% 的速度增长。这种增加的绝大部分以临床局部疾病为代表。西马德等人。证明局部疾病的年发病率从 1999 年的每 10 万人 7.6 人增加到 2008 年的每 10 万人 12.2 人 [2]。此外，几项基于人群的研究表明，局部疾病增加的大部分原因可以归因于临床 T1a 期病变（直径<4 cm [2,3,4]）的诊断增加，通常称为小肾肿块 (SRM)（见图 9.1）。 

图 9.1

肾癌的总体年龄调整发病率（a）并根据疾病阶段（b）分层，监测，流行病学和最终结果（SEER），1975-2009。（改编自甘达利亚等人[ 6 ]])       

如今，大多数新诊断的肾肿瘤是SRM，而SRM占肾肿瘤发病率增加的大多数（如果不是全部）[ 5 ， 6 ， 7 ]。SRMs数量和比例的逐渐增加与肾外科手术数量的平行增加，这意味着现在越来越多的患者接受小型无症状RCT手术[ 8 ]。

在过去三十年中，小肾脏病变发病率的增加至少部分归因于现代成像程序（如计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）和超声波（美国））的出现和临床使用的增加。从20世纪70年代开始，这些新技术彻底改变了肾癌的诊断。传统上教导的胁腹痛、血尿和腹部肿块三联征在现代临床实践中很少遇到，并且已经让位于在针对各种体征和症状进行的影像学检查中发现的无症状肿块，最常见的是与肾脏病变本身无关。事实上，据估计，现代至少有48%-66%的RCC诊断是由于横断面成像而在原本无症状的患者中发生的[9 ]。与这一趋势相一致的是，据观察，尸检中发现的良性和恶性肾肿块数量正在下降，可能是由于死亡前发现和治疗的增加[10 ]。       

鉴于较小的肾肿块与恶性肿瘤风险降低以及存活率增加有关，人们会期望肾癌死亡率会降低，因为更大比例的肾肿块在<4 cm处被诊断出来。然而，这种现象在流行病学数据中尚未得到明确证明。Hollingsworth等人2006年发表的一项关于监测流行病学和最终结果（SEER）癌症登记数据的研究表明，从1983年到2002年，尽管<4 cm的肾肿块比例增加，并且在横断面成像中偶然检测到，但肾癌患者的总死亡率上升到155%[ 8 ]。尽管肾肿瘤手术的增加几乎相同，以匹配观察到的肾肿瘤增加，但这种效应仍然存在，这表明死亡率增加的趋势不能归因于为治疗这些肿块而进行的手术数量不足。此外，当研究人员按肿瘤大小对病变进行分层时，病变2-4 cm的总死亡率的比例增加（从每100，000人中有0.2人增加到1.5人死亡）实际上略大于病变>7厘米大小（每100，000人中有0.4-2.2人死亡）。这些发现利用了1983年至2002年的数据集，表明早期发现肾肿瘤和在较低阶段的治疗在这个时代并没有提供总体生存效益。然而，SEER计划的最新数据确实表明，肾癌死亡率一直在下降-从2006年到2015年以每年约0.7%的速度下降[ 11 ]。尽管在最近的数据中取得了这些适度的进展，但目前尚不清楚为什么观察到的肾癌向下迁移以及似乎适当的小肾病变治疗增加并没有导致肾癌死亡率的更大下降。 

肾皮质肿瘤的异质性       

随机对照试验代表了一组不同的生物实体，具有不同的细胞遗传学缺陷、组织学和生物侵袭性。虽然任何随机对照试验（良性、惰性或恶性）均可随时间推移显示生长，但任何特定病变的转移潜力都与病变的组织学亚型有内在相关性。几项大型系列研究已经证明了组织学类型的预后相关性，单变量分析模型中，状和恐色亚型被认为表现出有利的生物学行为，而清晰的细胞、收集管和未分类的亚型被认为表现出更具侵袭性的行为[ 12 ， 13 ]。因此，了解病变的组织学可能有助于确定哪些小型局限性随机对照试验患者有发生转移性疾病的风险。然而，这种情况存在临床问题，因为目前，在手术切除前确定肾脏病变组织学特征的可靠方法有限。研究人员已经研究了经皮活检或肾脏质量取样（RMS）的敏感性和特异性，虽然在几个专业中心，诊断率正在随着时间的推移而提高，但RMS的强大临床效用目前有限[ 14 ， 15 ]。

通过横截面成像确定随机对照试验（尤其是小型随机对照试验）的恶性潜力也受到限制，因为传统横断面成像上良性和恶性病变的成像特征明显重叠。目前正在开发能够更好地区分良性病变和恶性病变的功能性成像方式[ 16 ， 17 ]，但这些测定中的大多数仍在研究中，不能广泛使用。由于这些局限性，相当多的随机对照试验患者接受肾切除术，最终发现肿块是良性的。当代接受肾切除术进行随机对照试验的患者系列研究显示，10-20%的病变实际上是良性的[ 18 ， 19 ， 20 ]。显然，能够在手术前可靠地确定病变组织学身份的技术可能会显着改变SRM的管理。 

肾部分切除术史       

现代肾脏手术时代始于1869年8月2日在德国海德堡，当时古斯塔夫·西蒙（Gustav Simon）对一名患有持续性尿瘘的46岁女性进行了计划的RN[ 21 ]。该程序在50名观察者面前进行，耗时40分钟，估计失血量为50 cc。病人在她的手术中幸存下来，并治愈了她的疾病。十八年后，在1887年，Vincenz Czerny在一位30岁的园丁中进行了第一次PN以切除血管肉瘤，他也从手术中恢复过来。自这些初步描述以来，肾脏手术已经发生了重大变化，在手术方法，防腐措施和死亡率方面进行了修改和改进。1969年，Robson发表了他具有里程碑意义的88例实体肾肿块患者接受RN的结果，这是一种新的，更积极的实体肾肿块手术方法，包括去除会阴脂肪，同侧肾上腺，上覆腹膜和区域淋巴结。

在该系列研究中，他证明生存率高于历史标准，死亡率为3%[ 22 ]。在接下来的40年里，他的根治性手术将成为局部和局部晚期肾肿瘤的外科金标准治疗方法。肾脏手术的下一个重要里程碑发生在1991年，当时克莱曼发表了腹腔镜RN（LRN）的初始病例报告[ 23 ]。从 20 世纪 90 年代初开始，随着文献的增多，这些模式与开放性 RN （ORN） 的金标准（ORN）对高达 7 cm 的肾肿块的中长期肿瘤学结局相同，因此逐渐采用 LRN 和开放性 PN （OPN）。        

尽管早在1800年代就有对PN的早期描述，以及其技术可行性的临床和实验证据，但它在二十世纪上半叶的使用仍然有限，可能是由于其技术需求的增加和外科医生对并发症的恐惧而保持沉默。1937年至1970年间出版的教科书，即第一次PN成功执行近100年后，很少提及该程序[ 21 ]。在此期间，尽管很少使用PN，但仅限于孤立肾肿瘤，双侧肿瘤或具有显着潜在内枢疾病或肾功能不全的患者。几名成功对肾肿块进行PN的外科医生主张在局限于肾脏两极的中等大小的肿瘤病例中进行该手术[ 24 ]。

到二十世纪中叶，PN的有限作用开始屈服于对更广泛的患者群体（包括对侧肾脏正常的患者）进行手术的更大兴趣。Vermooten率先提出PN可以用于某些适当选择且对侧肾正常的患者[ 25 ]。Herr和Licht被认为是第一个发表大量疑似恶性肾肿块患者接受PN的随访数据的人。1976年，Herr开始对侧肾正常患者进行计划的PN，并于1994年发表了一个具有里程碑意义的病例系列，包括230例患者，其中41例接受了PN，其中他报告没有并发症，95%没有疾病[ 21 ]。此外，虽然Herr在他的出版物中承认“当相反的肾脏正常时，现有的最佳数据表明PN没有功能优势”，但他得出结论，如果可以通过部分切除实现局部肿瘤控制，则可能没有必要牺牲未受累的肾实质。       

自这些初始队列以来，在各种因素的推动下，对PN治疗SRM的兴趣不断增长。上述新诊断的肾皮质肿瘤的缩小大小和阶段迁移意味着越来越多的患者出现技术上适合PN的小肿块。关于肿瘤多焦点性，内生位置以及靠近收集系统和主要血管的技术问题可以通过随后几十年开发的各种技术常规地克服。术中超声允许确定肿瘤多焦点性，侵袭深度和分别到关键结构的位置。通过缝合线修复、辅助止血剂和现代重度病技术对血管和采集系统的接近进行管理，这些技术可有效实现止血和维持采集系统的完整性[ 26 ]。PN的并发症发生率现在与RN相当，通常可以保守治疗[ 27 ]。以前，对1厘米手术切缘的渴望，被认为是足够的肿瘤控制所必需的，意味着许多具有中心或肺门位置的肿瘤不被认为是PN的候选者。然而，此后已经证明，仅显微镜下阴性切除的肿瘤大体切除术足以进行有效的肿瘤控制[ 28 ， 29 ]。因此，现在认为更多的肿瘤在技术上和肿瘤学上适合PN。现在，微创 PN 可通过腹腔镜和机器人方式有效进行，肿瘤学结果相当于 OPN，并发症发生率低。 

肾部分切除术的肿瘤学结局      

局部 RCC 手术后的肿瘤学结局取决于多种临床病理学因素，包括分期、肿瘤大小、核分级和组织学亚型，其中病理分期是最重要的因素。一项随机前瞻性试验以及多项大型机构和基于人群的研究的数据一致表明，PN在治疗cT1a和cT1b肿瘤方面提供与RN相当的肿瘤学结局，临床局限性疾病手术后的5年癌症特异性生存率超过90%].Lee等人发表了一项回顾性分析的随访结果，回顾性分析了262例肾切除术，其中30%为PN，用于pT1a RCC[ 30 ]。在这项研究中，总体中位随访时间为40个月，接受PN与RN的患者在疾病特异性，无疾病或总生存率方面没有差异。虽然接受PN的患者年龄略小（平均61 vs 64），并且PN切除的肿瘤略小（平均2.5 vs. 3.0），但肿瘤组织学类型或病理分期没有差异。大约在同一时间，Lau等人发表了164对患者RN与PN的匹配比较，这些患者与肿瘤分级、病理分期、肿瘤直径、年龄、性别和手术年份相匹配[ 31 ]。在15年的随访中，他们发现总生存期，癌症特异性生存期，无转移生存期或局部复发性无生存期没有显着差异。这些研究的结果均利用了来自专业三级保健中心的数据，这些研究的结果已经在基于人群的队列中得到证实，结果可能更具有可推广性[ 32 ]。

其他研究显示，pT1b 期肿块也有类似的结果。梅奥诊所（Mayo Clinic）与纪念斯隆-凯特林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）合作研究纳入了1159例因4.1-7 cm的散发性自发性肾肿块而接受手术的患者，结果显示，在比较接受PN与RN的患者时，总生存期或癌症特异性生存率无差异[ 33 ]。虽然与PN相比，接受RN的患者死于RCC的风险增加，但结果没有达到显着性 - HR 1.97（0.92-4.20） - 并且接受RN的患者平均年龄较大，并且比接受PN治疗的患者更有可能患有更大的肿瘤，伴有肾周或肾窦脂肪浸润。其他研究者在美国和欧洲中心的多个患者队列中证实了PN和RN在pT1b质量中的肿瘤学等效性[ 33，34 ， 35 ， 36 ]。最后，在2011年，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC-GU）发表了一项随机3期临床试验的结果，将RN与PN用于治疗孤立性肾肿块≤5厘米。该试验设计为非劣效性试验，发现PN的10年CSS率为75.2%，而RN为79.4%（p = 0.07）[ 37 ]。这是唯一一项将PN与RN进行比较的前瞻性随机研究，有助于确认有关CSS的各种回顾性研究的结果。 

PN的一个中心原则是完全切除肿块的目标，其边缘没有肿瘤。需要与肿瘤一起切除以达到足够的癌症控制而切除的正常实质的确切数量尚未完全一致。对于有经验的外科医生，PN期间出现阳性切缘相对罕见，公布的切缘率约为2.4-5.5%[ 38 ， 39 ]。已经检查了阳性手术切缘对肿瘤结局的影响，目前现有的最佳证据表明，显微镜阳性手术切缘不会对癌症特异性或总生存期产生不利影响。在一项双机构回顾性研究中，Yossepowitch等人研究了77例PN后手术切缘阳性的患者，阳性切缘对生存和复发的影响[ 38 ]。中位随访时间为3.4年，包括33%的队列的5年随访，以及10%的队列的10年随访，当比较手术切缘阳性和阴性的患者时，5年和10年没有局部疾病复发或转移进展之间没有差异。在多变量分析中，阳性切缘状态不能预测局部复发或转移性疾病发展的可能性。

一项纳入多个欧洲中心的回顾性研究纳入了111例PN后手术切缘阳性的患者，与肿瘤大小、PN适应症（命令性与选择性）和年龄相匹配的队列进行了比较[ 40 ]。他们发现，虽然手术切缘阳性的患者的复发率更高（10.9%对2.9%，p = 0.03），但手术切缘阳性和阴性患者的癌症特异性生存率和总生存率相同。多变量建模表明，阳性手术切缘并不能预测复发。在其他研究中也发现了类似的结果[ 41 ]。尽管有这些发现，但在残余肿瘤组织留在切除床的情况下，复发的风险可能仍然更大。一些人认为，被解读为病理学阳性边缘的缘缘实际上可能是组织处理伪影的结果，该伪影扭曲了肿瘤并导致实际上为阴性的边缘在病理学上显示为阳性，从而使真正的阳性边缘率降低[ 42 ]。从理论上讲，这些假阳性可以洗刷掉实际上可能增加的切缘阳性患者复发和进展的风险。这些不确定性的持续存在意味着负手术切缘仍然是PN期间的关键目标。      

随着选择性PN越来越多地用于临床定位的T1疾病，人们担心PN可能无意中用于传统上要求RN的更具侵袭性的病理学T3a疾病。一些研究者研究了PN对临床T1a病变的结局，这些病变最终在最终病理学上被发现为pT3a（静脉受累）[ 43 ]。哥伦比亚大学医学中心的研究人员发现，在NSS后偶然性pT3a疾病患者的队列中，没有证据表明疾病复发，肾功能保存良好[ 44 ]。虽然病理学分析显示静脉侵袭预后较差，但这些研究表明，尚不清楚对偶然的病理性T3a疾病进行NSS是否会影响肿瘤学结局[ 45 ]。 

肾部分切除术的肾功能结局       

推动当代人对用于RCT治疗的肾单位保留方法的兴趣的核心概念是认识到根治性灭绝性肾手术对RCT患者人群中非肿瘤学疾病和死亡率的潜在有害长期影响。除非患者开发肾脏替代疗法，如透析或移植，否则无助于严重的长期并发症。这一假设植根于肾移植文献的临床结局数据，其中接受供体肾切除术的患者未被报告为需要透析或导致死亡的肾衰竭发生率较高[ 46 ， 47 ]。然而，接受供体肾切除术的患者群体与肾肿块患者群体之间的关键差异使得这些假设无效。肾脏供体往往较年轻（<40 岁），经过精心挑选，并筛查躯体合并症。相反，自发性肾肿瘤患者年龄较大（平均年龄 61 岁），并且通常有已知影响肾功能的全身性合并症（例如高血压、糖尿病、血管疾病、代谢综合征）。

随着肾单位萎缩和肾小球滤过率 （GFR） 下降，肾功能随时间推移而出现已知且可预测的下降，这意味着 RCT 患者仅凭其年龄，就可能在其肾脏的非肿瘤性实质中隐藏显著抑制的基线肾功能。事实上，临床和病理学研究都表明，接受小型随机对照试验手术的患者中有很大一部分具有显著的慢性肾脏病（CKD）基线。Huang等人发现，在662例孤立的随机CT<4 cm且血清肌酐处于正常范围内的患者中，3期CKD的发生率为26%[ 48 ]。哈佛医学院的一项病理学研究评估了接受PN或RN的患者的肾切除术标本中肿瘤附近的非肿瘤性正常组织[ 49 ]。这些研究人员发现，只有10%接受手术的患者具有完全正常的邻近肾组织。28%被发现具有血管硬化性改变的组织学证据，其余62%的患者表现出明显的内在肾脏异常的证据，包括糖尿病肾病、肾小球肥大、系膜扩张和弥漫性肾小球硬化。这些研究提供了临床和病理学证据，表明接受 RCT 手术治疗的患者中有很大一部分患有潜在的、可能未被识别的肾脏疾病。      

来自众多大型机构和基于人群的研究的大量回顾性证据表明，RN 期间肾容量丢失会对长期肾功能产生不利影响，并且是 CKD 发展和进展的危险因素。1995年，Butler等人发表了一系列结果，其中88例患者因pT1a单侧RCC接受RN或PN治疗[ 50 ]。在48个月的平均随访中，他们发现PN组术前和术后肌酐之间没有显着差异（1.3±0.4 vs. 1.3 ±0.6mg / dl），但RN组术后肌酐显着增加（1.1±0.3 vs 1.5±0.4mg / dl，p <0.001）。

几年后，梅奥诊所（Mayo Clinic）于2000年和纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）于2002年进行了研究，这两项研究都表明RN对肾功能具有不利影响。在Mayo Clinic的研究中，Lau等人回顾性地比较了接受RN或PN治疗单侧单侧RCC的患者与正常对侧肾和血清cr<1.5mg/dl）的匹配队列[ 31 ]。患者在手术年龄，性别，肿瘤大小，病理T期和分级以及手术年份方面进行匹配。虽然PN和RN组的中位术前血清肌酐均为1.1，但中位随访3.8年，慢性肾功能不全（本研究中任意定义为肌酐>2.0mg / dl）的累积发生率在RN组中为22.4%，而PN组为11.6%（风险比3.7;95%CI， 1.2–11.2;p < 0.01）。

这些研究人员还研究了一部分有10年随访数据的患者，发现RN与PN相比，慢性肾功能不全的累积10年发病率几乎是PN的两倍（20.2 vs. 10.5，RR; 5.5，95% CI 1.2–25.0）。在MSKCC的研究中，McKiernan等人回顾性地鉴定了290例术前血清肌酐正常且对侧肾接受PN或RN正常治疗的单发性单项单侧pT1a肾肿块[ 51 ]。平均随访时间为26个月，尽管各组间术前肌酐没有差异，但RN组与PN组的术后肌酐显着较高（1.5 mg / dl vs. 1.0 mg / dl）。RN组中9%的患者肌酐水平达到>2.0，而PN组则没有，Kaplan-Meier分析显示RN组发生肌酐>2.0的机会显着更高（p = 0.008）。       

2006年，《柳叶刀肿瘤学》（Lancet Oncology）上一项具有里程碑意义的研究证实了这些早期报告，其中Huang等人明确证明了RN对接受RCT手术的患者术后长期肾功能的可测量的有害影响[ 48 ]。MSKCC的这项研究包括662名接受RN或PN单侧RCT<4 cm的患者，并且术前血清肌酐浓度正常，影像学检查对侧肾脏正常。本研究没有使用血清肌酐浓度作为肾功能的估计，而是利用肾脏疾病饮食的改变（MDRD）方程来计算估计的肾小球滤过率（eGFR）。该方程使用血清肌酐、年龄、种族和性别估算GFR，是在1500多名患者的群体中开发的，此后已在更大、更多样化的患者组中得到验证，并已被证明是比测得的血清肌酐更准确的肾功能估计[ 52 ， 53 ， 54 ]。

利用这个方程，Huang等人提出了一些新的观察结果。首先，如前所述，在这组术前血清肌酐水平正常的662例患者中，使用MDRD方程显示3期CKD（eGFR<率为26%，60ml / min / 1.73 m2），显示该组血清肌酐正常且对侧肾正常的患者存在高水平的基线肾功能不全。此外，手术后，3 年无 eGFR 新发概率低于 60 ml/min/1.73 m2PN后为80%（95%CI 73-85），只有35%（28-43;p < 0.0001） 在 RN 之后;低于 45 毫升/分钟/1.73 米的GFR的相应值2分别为95%和64%（p<0.0001）（见图 9.2 ）。

图 9.2

新发GFR的免检概率低于60毫升/分钟/1.72米2（面板 a）和 45 毫升/分钟/1.72 米2（面板 b），按操作类型。（改编自黄等人[ 48] ])      

多变量分析显示，对于新发eGFR低于60 ml/min/1.73 m的患者，RN仍然是一个独立的危险因素。2（危险比 3.82 [95% CI 2.75–5.32]）和 45 毫升/分钟/1.73 米2（11.8 [95% CI 6.24–22.4];两个 p < 0.0001）。克利夫兰诊所的510例cT1b肾肿块患者 队列以及 SEER计划的美国人群队列[ 11 ]也同样证明了这些趋势。目前，所有可用数据都清楚地表明，与 PN 相比，RN 期间正常功能肾单位的丧失对术后肾功能具有可测量的有害影响，并使患者面临新发 CKD 的风险。 慢性肾脏病、发病率和死亡率 慢性肾脏病是美国一个重大的公共卫生问题。目前，据估计，CKD影响超过3000万美国人或约14.8%的美国成年人口[ 56 ， 57 ]（见图 9.3 ）。 

图 9.3

1988-1994 年和 1999-2004 年 NHANES 中按年龄组划分的慢性肾脏病 （CKD） 患病率。（改编自Coresh等人[ 56] ])         

20世纪末，CKD的患病率和发病率逐渐上升，但在过去10年中，该病的更晚期似乎趋于平稳[ 58 ]。

尽管如此，今天一个人被诊断出患有CKD的可能性是20年前的五倍多。由于衰老对肾功能的影响，该疾病对老年人的影响尤为严重，据估计，47%的70岁以上人群处于该疾病的早期阶段[ 59 ]。这种疾病造成的人力和经济损失是巨大的。一旦开始血液透析，40-44岁患者的预期剩余寿命为8年，60-64岁患者的预期剩余寿命为4.5年。CKD患者的治疗费用是无CKD患者的两倍多，每年最高可达每人23，000美元[ 57 ]。糖尿病、肥胖症和高血压等导致CKD的疾病患病率高，这意味着CKD将继续成为美国一个重要的公共卫生问题。从1999年开始，美国国家肾脏基金会开始认识到，美国大量患者具有潜在的，未确诊的肾脏疾病早期阶段，如果及早发现，可以得到治疗，并可能防止进展到更严重的肾功能不全阶段。

作为回应，他们启动了肾脏疾病结果质量计划（KDOQI），旨在增加CKD早期阶段的检测，改善这些患者肾脏疾病的治疗，并希望减缓肾脏疾病的进展并防止进展为ESRD。最新的肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）指南将CKD定义为肾脏结构或功能异常，存在>3个月，对健康有影响，并根据CKD、eGFR类别和白蛋白尿类别的病因学分为4个危险组之一[60 ]。eGFR是使用几种慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）方程之一计算的，该方程使用性别，年龄，种族和血清肌酐或血清胱抑素C来估计GFR。这些等式已在大量患者和各种临床环境中进行了评估，并已被证明是确定eGFR的有效方法，特别是在未预先存在CKD的患者中[61 ，62 ]。风险组（例如，低、中、高和极高）旨在预测 CKD 并发和未来并发症的风险。        

自20世纪70年代以来，已知接受肾脏替代治疗的患者发生心血管不良事件的风险显著增加[ 63 ]。需要维持性血液透析的患者死亡率接近20%，其中50%以上的死亡可归因于心血管疾病。然而，直到最近，人们对患有较适度CKD的患者的死亡风险知之甚少。2004年，Go等人在《新英格兰医学杂志》上发表了他们的开创性工作，证明了CKD与心血管事件、住院和死亡风险之间的关联[ 64 ]。这些研究人员估计了大型医疗保健输送系统中1，120，295名成年人的纵向GFR，其中血清肌酐在1996年至2000年间被测量，并且没有接受过透析或肾移植。在该人群中，中位年龄为52岁，随着GFR降至60毫升/分钟/1.73米以下，死亡风险逐渐增加。2.调整后的心血管事件风险比也以剂量依赖性方式逆向增加，住院风险也是如此（见图 9.4 ）。 

图 9.4

根据估计的GFR，调整了1，120，295名非卧床成人因任何原因，心血管事件和住院死亡的风险比。（改编自Go等人[ 64] ])        

这项研究是开创性的，因为它是第一个证明eGFR仅中度降低（<60毫升/分钟/1.73米）的患者死亡风险显着增加的研究。2），并且该风险在与eGFR成反比的分级响应中增加。这些原始发现在随后的大型纵向队列研究中得到了证实，再次证明CKD是心血管结局不良和心血管死亡的重要危险因素[ 65，66 ， 67 ， 68 ]。其他研究人员发现eGFR<60毫升/分钟/1.73米2成为老年人群中其他非心血管原因导致的并发症发病和死亡的危险因素[ 69 ]。         

自30多年前首次观察到以来，肾功能不全与心血管疾病之间的联系一直是一个活跃的研究领域，虽然目前尚未完全表征该关联背后的机制，但已经建立了一些关联。据观察，CKD患者动脉粥样硬化发生率增加，被认为是CKD患者心血管疾病发病率和死亡率增加的主要原因之一[ 70 ]。一项回顾性病例对照研究评估了肾切除术前后主动脉钙容积评分（ACS）[ 71 ]，发现了这种现象的证据。在这项研究中，对739名接受RN的患者与年龄和性别匹配的对照队列进行了比较。研究人员发现，与对照组相比，接受肾切除术的患者术后ACS更大，并且年龄，术后GFR和肾切除术以来的时间是多因素回归ACS的独立预测因子。作为这种动脉粥样硬化发生的原因或结果，氧化应激和微炎症状态的证据通常在CKD患者中发现。

此外，其他公认的心血管疾病危险因素（如高血压和左心室功能不全）已被证明在内源性肾病患者中增加，即使在GFR正常的患者中也是如此[ 72 ]。实验和临床研究均证明，即使有轻微程度的CKD患者，交感神经输出也增加，这可能是由于肾内化学感受器和压力感受器激活向下丘脑发送激活信号，其中儿茶酚胺周转率增加[ 73 ， 74 ]。其他血清异常，例如载脂蛋白模式改变伴Lp（a）升高，即使在菊粉清除率仍正常的情况下，也已在肾病患者中发现[ 75 ]。GFR降低和心血管疾病背后的病理生理学联系仍然是一个活跃的研究领域，充分阐明CKD与心血管疾病之间联系背后的机制可能会揭示潜在的干预治疗靶点。 

肾脏手术、发病率和死亡率       

人们越来越意识到CKD与心血管疾病和死亡率之间的关系，以及认识到肾脏手术期间肾单位丢失可能对术后肾功能产生的有害影响，这促使人们有兴趣研究肾脏手术对心血管结局以及总体死亡率的影响。虽然先前引用的研究表明RN与新发CKD风险增加之间存在关联，但对于手术诱导的肾单位丢失引起的CKD是否导致不良心血管事件和死亡的风险增加存在一些不确定性。 许多回顾性研究检查了手术与非肿瘤发病率和死亡率之间的关系，并证明RN是不良心血管事件和总生存期恶化的危险因素。第一篇此类论文使用1989年至2003年间在梅奥诊所接受RN或PN治疗的648例患者的数据发表[ 76 ]。当作为一个整体分析时，研究人员发现手术类型（RN与PN）与总死亡率之间没有显着关联。

然而，在多变量分析中，他们发现年龄和死亡率之间存在显着的相互作用，导致他们将队列的中位年龄为65岁进行分层。在这样做的过程中，他们发现，在<65岁的患者中，与PN相比，RN与任何原因导致的死亡风险增加有关（RR 2.16，95% CI 1.12-4.19，p = 0.022）。此后不久，研究人员分析了与医疗保险索赔相关的SEER癌症登记处的数据，这些数据表明RN、总死亡率和术后不良心血管事件之间存在关联[ 77 ]。在这项研究中，确定了2991名66岁以上的患者，他们在1995年至2002年期间接受了RN或PN治疗4厘米或更小的肾肿瘤。多因素和Kaplan-Meier分析表明，RN与手术后总死亡风险增加（HR 1.38，p <0.01）和1.4倍的手术后心血管事件数量增加有关（p <0.05）（见图 9.5 ）。 

图 9.5

按手术类型划分的免于心血管事件的概率（图a）和免于死亡的概率（图b）。（改编自黄等人[ 77] ])       

随后的几项研究也证明了类似的发现。Zini等人利用1998-2004年SEER数据研究T1a病变，报告称，与PN相比，RN与CT1a质量的PN相比，与总死亡率（RR 1.23，p = 0.001）以及非癌相关死亡率显著相关[ 78 ]。在JAMA上发表的使用SEER-Medicare数据的最新研究表明，对于cT1a病变，与RN相比，PN在治疗后2年，5年和8年的预测生存率增加了5.6（95%CI，1.9-9.3），11.8（95%CI，3.9-19.7）和15.5（95%CI，5.0-26.0）百分点（p < 0.001）[ 79 ]。

这一发现对应于8年时间点需要治疗的次数为7。换句话说，用PN而不是RN治疗7名患者将在8年的随访中挽救一条生命。研究人员已经证明了在肿瘤大于cT1a的患者中发表的类似趋势。一项纳入克利夫兰诊所接受cT1b肾肿块手术的患者的数据的研究表明，与PN相比，RN导致术后eGFR的平均降低幅度更大（23.5%对16.6%），并且术后eGFR以独立和分级的方式与总生存期和心血管生存率相关[ 55 ， 这些研究提出的范式 - PN保存肾单位，并且更多的肾单位和更高的eGFR（无论eGFR的绝对水平和基线潜在肾脏疾病）转化为较低的心血管疾病和死亡 - 被泌尿学界广泛采用，并促使一些人在技术上可行的情况下几乎“不惜一切代价”促进肾部分切除术。       

然而，这种范式在回顾性研究的基础上被泌尿学界广泛接受和推广，在2011年EORTC-GU发表了唯一一项随机前瞻性临床试验的结果，将RN与PN进行比较治疗孤立性肾肿块时受到质疑。该研究比较了孤立性肾肿块≤5 cm且对侧肾正常患者的RN与PN[ 37 ]。该研究最初被设计为一项非劣效性试验，旨在检测总生存期的10%差异。然而，5年后，决定重新设计试验以检测更适度的3%差异，并且在随机分配541名患者后，由于累积不良，试验最终将提前结束。两组在术前特征方面保持良好平衡。

该研究的主要结果是总生存期，在意向治疗分析中，研究人员出人意料地发现，与PN 81.1%和75.7%相比，RN的10年总生存率略高。危险比为1.50（95%CI 1.03–2.16），OS非劣势的统计检验不显著（p = 0.77），而优越性检验显著（p = 0.03）。当仅考虑临床和病理学合格的患者时，风险比更为温和，研究结果不再显着，但结果趋势相似 - PN没有总体生存获益。RCC只有12例死亡，治疗组之间没有差异，进展率也没有差异。有趣的是，与RN组相比，PN组的心血管死亡率更高（9.3%对7.3%），作者不知所措地解释了这一观察结果。这项研究是目前唯一一项比较PN与RN的前瞻性随机试验，也是唯一一项发现RN总体生存获益的研究，并导致一些人重新评估先前接受的范式，该范式认为PN应与RN相比产生生存获益。这将在下面讨论。       

EORTC随机试验的结果受到一些人的质疑。质疑不仅是因为它的发现与大量的回顾性数据不一致，还因为对研究设计和方法的担忧。首先，该研究由于应计能力差而过早结束，因此在统计学上不足以发现微小的差异。其次，虽然设计为非劣势试验，但在RN与PN相比的意向治疗分析中发现总体生存获益是基于优越性测试。此外，没有标准化的手术技术（手术在60多个中心进行），并且手臂之间有不平等的交叉。作者自己承认，他们的发现令人困惑，与现有的观察数据不一致，并在可行的情况下继续推荐PN。 然而，最近，对回顾性数据的重新评估导致了肾切除术对肾功能结局及其下游效应的手术效果的新观点，并允许对前瞻性和回顾性数据进行协调。PN由于其改善术后肾功能结局而产生比RN更高的总体生存率的范式依赖于最近受到质疑的几个假设。

这些假设和表明它们可能不适合应用于接受肾肿块手术的患者的数据如下所述。 有缺陷的假设#1 - CKD赋予的心血管和死亡风险增加的全部可以通过eGFR确定。在PN出现期间，泌尿学界在很大程度上采用了这一假设，并构成了支持PN在提高总生存率方面PN优于RN的潜在益处的基础。然而，这一假设从未与肾脏病学文献一致，该文献长期以来一直认识到，除了eGFR之外，CKD的病因和白蛋白尿的程度对CKD的预后和潜在的未来并发症都有显着影响。该实体是 KDIGO 临床实践指南中公认的组成部分，该指南不仅通过 eGFR，还按 CKD 和白蛋白尿类别的原因对 CKD 进行分类。泌尿学界在很大程度上忽视了蛋白尿在计算CKD不良事件风险方面的重要性，泌尿学界在风险计算中几乎完全依赖于eGFR。事实上，已知白蛋白与肌酐比值是全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因子，这表明内在肾脏疾病除了功能数量减少外，还是评估可归因于 CKD 的风险的关键决定因素。       

CKD 的病因包括肾容量丢失（囊性肾病、外伤、肾癌手术）、内在肾病（肾小球肾炎）和影响肾脏的全身性疾病（DM、高血压）。慢性肾脏病的不同病因产生不同的临床结果，因此CKD的病因对该疾病的临床结果具有明确的影响。这个想法也是肾脏病学文献中公认的概念，并反映在KDIGO指南中，该指南主张按原因（肾容量丢失与内在肾脏疾病与影响肾脏的医学疾病）对CKD进行分类。

与此相一致的是，最近的观察结果显示，肾体积丢失引起的CKD（肾切除术后可能发生）与全身性或内在性肾脏疾病引起的CKD相比，GFR进行性丢失的风险似乎较低，死亡风险较低。Lane等人在克利夫兰诊所的一个非常大的>4000例接受肾切除术治疗肾肿块的患者中调查了这一考虑因素[ 81 ]。他们比较了术前eGFR（内在肾脏疾病或影响肾脏的躯体疾病引起的CKD）降低的患者与术前肾功能正常但在手术后出现eGFR <60的患者（肾容量丢失引起的CKD）。他们发现，与术前eGFR正常的患者相比，低术前eGFR（来自中枢疾病）是总生存率的强预测指标。

然而，有趣的是，他们发现手术诱导的慢性肾脏疾病（肾容量丢失引起的CKD）和术后肾小球滤过率都不是没有先前存在的CKD的患者生存的重要预测因素。这种情况表明，完全归因于手术导致肾容量丢失的 CKD 患者可能没有更大的死亡风险。他们还发现，中枢疾病引起的CKD患者和肾容量丢失引起的CKD患者的年肾功能下降分别为4.7%和0.7%，这表明肾容量丢失引起的CKD可能不会随着时间的推移导致eGFR的进一步进行性丧失。同一组研究人员发表了第二项研究，使用了同一组患者，他们比较了术后eGFR>60（无CKD）、术前eGFR正常但<60（肾容量丢失导致的CKD）的患者，以及术前和术后eGFR<60（中枢疾病和肾容量丢失引起的CKD）的患者[ 82] ].他们提出了一些有趣的观察结果。首先，他们发现术后CKD患者和肾容量丢失导致CKD患者之间进行性肾功能下降或透析需求率没有差异。

这种情况再次表明，仅归因于手术期间肾单位丢失的CKD可能不会导致手术后eGFR的进一步下降。其次，他们发现全因和非肾癌原因的死亡率在中枢疾病和肾容量丢失的CKD患者中最高，其次是肾容量丢失引起的CKD患者，然后是没有CKD的患者。这一发现再次与他们的第一项研究一致，并表明那些仅因手术而eGFR降低的人可能不会增加死亡风险。最后，他们发现，各种不良结局的可能性，包括eGFR下降50%，需要透析和5年全因死亡率，直到术后eGFR达到约45ml / min / 1.73 m的水平才开始增加。2（见图 9.6 ）。

图 9.6 

根据新的基线 GFR（CKD-M/S = 可归因于内枢神经系统疾病和手术肾单位丢失的慢性肾脏疾病，CKD-S = 可归因于手术肾单位丢失的慢性肾脏疾病）的全因死亡率的 5 年概率。（改编自Lane等人[ 82] ])       

这一观察很有趣，并表明常用的截止值<60毫升/分钟/1.73米。2– 在泌尿外科文献中广泛讨论 – 用于确定谁可能面临术后 CKD 后果的风险可能过于严格，事实上，心血管疾病和死亡的风险可能不会开始上升，直到 eGFR 水平低得多 – 45 ml/min/1.73 m2– 已到达。这些观察结果使作者得出结论，与中枢神经系统疾病的CKD相比，肾容量丢失引起的CKD与更好的肾功能结局和总生存率相关，并且在术后eGFR降至45ml / min / 1.73 m以下之前，不良事件的可能性不会真正开始上升2.这种情况使作者进一步得出结论，在没有先前存在CKD的患者中，并且术后eGFR预计为>45，RN是一个合适的选择，特别是在cT1b和cT2肿瘤中，以及PN在技术上可能具有挑战性的患者。      

有缺陷的假设#2 – 在各级eGFR中，eGFR与心血管死亡风险之间存在负线性关系。如上所述，克利夫兰诊所队列的数据表明，心血管风险的增加可能不会从eGFR<60 ml / min / m开始2，而是在较低的eGFR水平下，可能<45毫升/分钟/米2（见图 9.6 ）。有趣的是，类似的发现也存在于Go等人的开创性工作中。他们发现，虽然死亡率，心血管事件和住院率都开始以<60 ml / min / m的eGFR增加。

2，在这个eGFR水平上的风险增加相对较小。然而，这些风险以更显着的方式增加，eGFR<45 ml / min / m2（见图 9.4 ）。这一观察结果尚未被泌尿学界广泛采用，其中大多数出版物使用60 ml / min / m的eGFR截止值2作为确定 CKD 的有意义的截止值。有趣的是，正是这一点可能有助于解释为什么PN在EORTC随机试验中没有产生总体生存获益。在Scosyrev等人的一份手稿中，EORTC研究者报告了两个试验组的肾功能结局[ 83 ]。中位随访时间为6.7年，他们报告说，正如预期的那样，中度术后肾功能不全（eGFR<60毫升/分钟/1.73米2）在RN组中明显比PN组更常见（85.7%对64.7%，p<0.001）。然而，更晚期的肾功能不全（eGFR <30毫升/分钟/1.73米2两组之间相似（10.0% vs. 6.3%，非显著），以及非常晚期的肾功能不全（eGFR <15 ml/min/1.73 m2）在两组之间几乎相同（1.5%对1.6%，不显著）。鉴于认识到心血管事件的风险增加，住院和死亡可能不会真正开始增加，直到eGFR降至45毫升/分钟/1.73米以下。

2并且在EORTC试验中，两个治疗组之间这些水平的更严重肾功能不全的发生率相对相似，因此与RN相比，PN未能提高总生存率也就不足为奇了。考虑到该队列的术后肾功能不全主要归因于肾容量丢失引起的CKD（术前eGFR在治疗组之间相似），并且正如克利夫兰诊所的研究表明的那样，这种形式的CKD往往不会导致进行性肾功能下降，并且不具有与中枢疾病相同的心血管疾病或死亡风险，因此这一结果得到了进一步的支持。       

虽然RN可能不会使患者处于最初认为的心血管益处风险增加的位置，但有一些证据表明，与PN相比，RN可能是其他不良结局的危险因素，包括骨质疏松症发生率增加和术后生活质量指标差。对 905 例接受 RN 或 PN 且平均随访时间为 6.4 年的患者的回顾性分析评估了骨质疏松症和非病理性骨折发展的主要结局。虽然两组在术前骨质疏松症和骨折患病率方面具有比较性，但术后RN组中发生骨质疏松症（22.6%对12.5%，p <0.001）和术后骨折（9.8%vs 4.4%，p = 0.007）的比例显着更高。一些研究试图评估局部肾肿块的手术方法对整体术后生活质量的影响。Poulakis等人利用生活质量（QOL）问卷对416例患者进行回顾性评价，并对51例患者进行前瞻性评价，这些患者均接受RN或PN治疗局限性随机对照试验[ 84 ]。使用三份经过验证的QOL问卷以及两组旨在解决对复发的恐惧和与少于两个功能性肾脏相关的态度的问题，他们发现在术后12个月，选择性NSS后的患者在身体功能，角色功能，疲劳和身体疼痛方面的得分明显高于接受RN的患者（p < 0.05）。接受PN的患者与RN患者之间对复发的恐惧没有统计学上显着差异。

Novaro等人也发现了类似的结果，他们前瞻性地评估了129例接受RN或PN的患者，并证明与接受强制性NSS的患者相比，接受选择性PN的患者在手术后6个月恢复到基线身体功能评分的机会显着更高，并且在手术后12个月恢复到基线社会功能评分的可能性显着更高[ 85] ].对这一发现的一种可能的解释是，接受强制性NSS的患者，可能是双侧肿瘤，孤立肾肿瘤或CKD，可能对肾脏手术可能对其整体肾功能的潜在有害影响具有更高的意识和敏感性。Clark等人的研究结果支持了这一假设，该发现表明，患者在手术后自我报告的对剩余肾组织量的感知与整体身体生活质量直接且高度相关[ 86 ]。克拉克还发现，剩余实质较多的患者不太容易担心癌症复发或认为肾癌对他们的整体健康产生了负面影响。 

肾部分切除术的并发症       

PN是一种固有的技术要求很高的程序。节段性血管的控制，收集系统的修复，具有足够切缘的肿瘤切除以及进行令人满意的肾病检查都会导致手术的难度。尽管存在这些挑战，但大多数手术在没有并发症的情况下完成，并且当它们出现时，并发症通常是轻微的。文献中报告的并发症发生率差异很大，从10%-36%不等[ 87 ， 88 ]，可能部分基于不一致的标准和报告。使用更标准化的分级标准的当代系列显示并发症发生率约为 20%，开放入路和腹腔镜入路相当。在两项使用标准化5级量表分级的并发症的大型研究中，克利夫兰诊所和MSKCC的研究人员发现PN的总体并发症发生率低于20%，超过70%的并发症相对较小，可以成功保守治疗[ 26 ， 27 ]。当需要介入手术时，绝大多数是内镜下（放置输尿管支架）或经皮（尿路瘤引流或血管栓塞）。

最常见的并发症是出血和尿漏，据报道，在大多数当代系列研究中，来自高容量中心的患者中，约有2-5%的患者出现这两种并发症[ 26 ， 27 ， 88 ]。通常通过观察、卧床休息和根据需要输血进行预期治疗。这些方法无法控制的出血会提示血管栓塞或罕见的再探索。如指征，尿漏采用经皮影像引导引流和输尿管支架置入术进行治疗。长期瘘管是罕见的，需要长期经皮引流。死亡极为罕见，仅见于0.2%的病例。在MSKCC的研究中，PN和RN之间的总体并发症发生率没有显着差异;然而，PN确实导致更高的手术并发症发生率（9%vs. 3%）和干预需求（2.5% vs 0.6%）[ 27 ]。       

研究人员已经评估了PN后并发症的相关因素。患者年龄、肿瘤分期、手术时间和孤立肾手术已被证明是 PN 后术后并发症的独立预测因素。其中一些变量，例如肿瘤大小，手术时间和孤立肾脏中的肿瘤，可以作为手术技术难度的替代物，在这种情况下，可以推断出更高的并发症发生率。一项早期研究比较了1800腹腔镜PN（LPN）和开放PN（OPN）的并发症发生率，结果表明，LPN独立预测术后并发症、出血和再干预需要的发生率更高[ 89 ]。然而，来自同一组的一项后续研究表明，LPN的并发症发生率随着时间的推移而下降，而LPN的当代发病率与OPN相当[ 26 ]。这种改善可能是由于技术改进和手术经验的增加。最近，研究者发现，与进行较少PN的中心相比，高容量中心PN后并发症发生率平均较低，再次表明经验和体积有助于降低并发症发生率[ 90 ]。      

改善LPN后手术并发症和结果的一种潜在方法是利用机器人辅助LPN或机器人PN（RPN）。LPN在技术上具有挑战性，因此将其使用限制在少数经验丰富的腹腔镜外科医生。通过关节、腕臂、放大的可视化和更精确的控制，RPN 可能比 LPN 允许更轻便的肿瘤切除和重症，从而将微创 NSS 的潜在应用范围扩大到更大的泌尿学群落。与估计的100多例掌握LPN的学习曲线相反，研究表明RPN的学习曲线约为20例[ 91 ]。研究RPN初始经验的文献显示，并发症发生率与LPN相似。在一项关于RPN与LPN的大型多机构评价中，Benway等人证明RPN后的发病率等同于LPN[ 92 ]。 

肾部分切除术的应用       

对PN潜在功能益处的认识不断提高，技术的传播允许更快速和广泛地采用PN，不断增长的手术经验以及肾脏肿块管理指南的发布，导致在美国进行的RN数量逐渐减少，有利于NSS。这一发现对于小肾肿块尤其如此。从RN转向PN的趋势已经持续了几十年。多位研究人员报告说，在过去二十年中，PN的年发病率缓慢上升。根据1988年至2001年间提取的SEER数据，Miller等人证明，对于所有小于7cm大小的肿瘤，PN的使用逐渐增加，2001年诊断出的患者接受PN的可能性几乎是1988年诊断出的患者的5倍[ 93 ]。

收集2008年数据的随访研究显示，PN在所有肾脏手术中所占比例增加了49%[ 94 ， 95 ]。到2009年，在美国接受肾单位保留手术作为SRM治疗的患者数量超过了接受根治性肾切除术的患者[ 96 ]。尽管如此，有证据表明PN在手术适应性随机对照试验的治疗中仍未得到充分利用[ 97 ]。虽然在高容量的三级医疗中心，约90%的pT1a病变接受PN治疗[ 98 ，  99 ]，但基于人群的研究表明，在这些中心之外，PN的使用频率可能较低[ 93 ， 100 ]。PN利用不足的原因尚不清楚，但已经确定了许多因素，这些因素似乎可以预测患者接受PN的可能性。已经明确证明大小与接受PN的概率相关，较大的肿瘤用PN治疗的频率低于较小的肿瘤[ 93 ， 100 ]。这一发现可能并不奇怪，因为尺寸可以作为外科医生在进行PN时增加的技术困难的替代物。沿着这些思路，在单机构研究中也发现了肾病评分，这是一种标准化评分系统，用于根据大小，位置和内生或外生位置捕获肿瘤的复杂性，以预测接受PN的可能性[ 18 ， 101 ]。       

多项研究发现，高龄患者可预测接受PN治疗的可能性降低[ 99 ， 100 ]。这种对RN的年龄偏倚的一种推测性解释是外科医生偏好的结果，因为RN被认为比PN携带更少的围手术期并发症。另一种可能的解释是外科医生认为老年患者保留肾功能的益处降低。然而，鉴于GFR的年龄依赖性降低，老年患者可能最有可能受益于积极保存肾实质和肾功能[ 102 ， 103 ]。女性性别也被证明与接受PN的可能性降低显著相关[ 99 ， 100 ]。这种现象的一种假设解释包括医生低估了女性CKD的风险，这是由于女性肌肉质量减少导致术前血清肌酐值降低，而不是肾功能改善。这种现象尤其令人不安，因为女性更容易出现良性肾肿块[ 104 ]。合并症的存在已被证明与接受PN治疗的风险降低有关[ 94 ]。

同样，这种假设的原因尚不清楚，但一种可能的解释是外科医生倾向于在围手术期并发症耐受性较差的患者中进行不太复杂的RN。然而，这种逻辑未能认识到，患有多种合并症和术前内源性肾病的患者可能是那些可能由 RN 后肾功能不全导致的潜在发病率和死亡率风险最高的患者。因此，患有多种合并症的患者可能是那些积极追求肾单位保留方法中获益最大的患者。已经确定了采用非肾单位保留方法治疗的其他几个危险因素，包括农村医院环境、非学术机构和肾切除术下部手术量[ 93 ， 94 ， 100 ]。这些趋势是否真的是低容量中心PN利用不足的结果，或者低容量中心将患者转诊到高容量肾切除术中心的趋势尚不清楚。

一些人推测，腹腔镜检查，特别是LRN的使用越来越多，导致PN的使用不足。这一假设基于这样一个前提，即PN，特别是LPN，本质上是一种更复杂的手术，围手术期并发症的发生率更高。因此，面临LRN和PN（开放或圈速）之间选择的外科医生可能优先执行LRN，为此他们有更高的经验和舒适度。虽然在一项基于人群的研究中观察到了这种现象的证据，但支持这一猜想的数据仍然有限[ 97 ， 105 ]。 候选人选择    PN的绝对适应症，其中许多早在1800年代就已得到认可[ 24 ]，包括孤立肾脏肿瘤，双侧肿瘤或先前存在的肾脏疾病患者，其RN可能导致需要血液透析。

此外，应强烈考虑通过 PN 切除经常与遗传综合征相关的多灶性肿瘤，因为这些患者发生后续同侧和对侧肿瘤的风险很高，需要额外的手术以及肾实质和功能的进一步丧失。PN 的相对适应证包括预先存在的中枢神经系统疾病或易患 CKD 的疾病，例如高血压、糖尿病或动脉粥样硬化性血管疾病，其中 RN 可能导致肾功能显著加速或恶化。如前所述，虽然外科医生似乎倾向于在更年长的患者或合并症负担较大的患者中优先进行RN，但在这些情况下应仔细考虑，因为这些患者可能处于术后CKD及其相关发病率和死亡率的最高风险，特别是如果他们的术后eGFR预计为<45ml / min / 1.73m2.        

对于没有绝对适应症的患者，在考虑PN时，肿瘤分期是最重要的。目前，鉴于PN对cT1病变提供的肿瘤疗效、安全性和优越肾功能结局的有力证据，仅应将肿瘤的位置和切除的复杂性视为手术的禁忌证。但是，必须记住，PN首先是针对疑似恶性肿瘤进行的手术，因此，任何手术都必须以完全切除肿瘤为目标，手术切缘病理性阴性 。外科医生应熟悉解剖学复杂性评分系统，例如肾脏评分，并应计划以完全肿瘤切除为主要目标的手术，并将功能性实质保留作为次要目标。虽然手术切除是治疗任何疑似恶性增强性肾肿块的主要手段，但必须认识到很大一部分SRM的潜在惰性。对于具有与其他疾病过程竞争性死亡风险的老年或显著共病患者，AS 可能是该患者群体的适当管理替代方案，尽管此时肾脏肿块增强的自然病程特征不佳。 

目前，PN在治疗临床T2，T3和局部晚期肿瘤中的肿瘤学疗效和安全性在很大程度上仍未得到证实。然而，有一些有限的数据表明，在这些较大的肿瘤中，PN在肿瘤学上可能等同于RN。Breau等人比较了69例接受pn治疗pT2、pT3a和pT3b自发性单侧肾肿瘤的患者的结局，以及207例接受RN治疗的患者的匹配队列[ 106 ]。他们发现，在平均随访3.2年时，复发，转移或癌症特异性生存率没有显着差异。一项单机构回顾性研究纳入了213例接受cT1肾切除术且病情升级为pT2或更高的患者，与RN相比，PN显示至少具有同等的癌症控制和总生存结局，这一发现在肿瘤分层分期时成立[ 107 ]。在多因素分析中，肾切除术的类型不能预测总生存期。一项单机构研究纳入了8例患者，其中对术前推定为cT1a但最终病理升高至pT3b（肾静脉受累）的患者进行PN检查，结果显示，在中位20个月时，手术切缘阴性发生率高，且无复发[ 44 ]。必须记住，上述发现是在cT1患者的队列中，随后在术中或最终病理学上升级。因此，这些结果可能无法推广到患有>cT1疾病的患者。虽然这些有希望的肿瘤学发现表明，PN最终可能被证明是治疗肾肿块>cT1的可行选择，但研究人员已经注意到这些较大肿块的并发症发生率更高，可能是由于更困难的切除和更复杂的重建。因此，PN提供的保留性实质的潜在益处最终必须与技术困难和与PN相关的潜在并发症发生率与较大肾脏肿块的并发症发生率进行权衡。 

小肾肿块和部分肾切除术临床实践指南      

美国泌尿外科协会（AUA）[ 108 ]，美国临床肿瘤学会（ASCO）[ 109 ]，欧洲泌尿外科协会（EAU）[ 110 ]和国家综合癌症网络（NCCN）[ 111 ]都已发表并广泛可用的指南，为肾肿瘤的管理提供建议和指导。这些指南中提供的大多数建议都是一致的，但有一些值得注意的，尽管是微妙的差异。应该指出的是，这些指南受到该领域缺乏1级证据的限制，特别是在对肿块进行主动监测和消融治疗方面。大多数研究的回顾性设计使它们受到选择偏差和异质性实践模式的影响。所有指南都强调，管理建议应基于对疾病（肿瘤大小、位置、多灶性）和宿主（年龄、共病状态、基线肾功能、预期寿命）特征的综合评估。

在所有指南中，主动监测是老年人和小肿块共病的一种选择，尽管没有前瞻性比较数据评估其与积极治疗的有效性。AUA指南在指定特定尺寸（<2 cm）方面有些独特，其中主动监测是实体和囊性肿块患者的特定选择。所有指南都将 PN 列为 cT1a 肾肿块干预的首选治疗方法，其中 PN 在技术上可行，并且所有指南都建议在基于肿瘤特征（中心位置、复杂性）部分不可行的情况下进行根治性肾切除术。然而，AUA指南进一步规定，当肿瘤复杂且没有预先存在的CKD和postop eGFR预计为>45 ml / min / 1.73 m时，RN是首选。

2，也许反映了人们越来越认识到，手术导致的eGFR适度下降可能不是死亡或心血管疾病的重要危险因素。 

结论      

横断面腹部成像的广泛使用意味着美国和国外的大量患者被诊断患有无症状的早期肾癌。目前，鉴于术前确定病变的生物学特性和侵袭性的局限性，以及有关肾肿瘤自然病程的数据匮乏，手术仍然是治愈这些病变的参考标准。虽然RN传统上是肾肿瘤的首选手术，但数据一致表明PN在肿瘤学上与RN相当，当由经验丰富的外科医生进行时，并发症发生率相对。有大量证据表明，与 PN 相比，RN 可能使患者患 CKD 的风险增加，并伴随其发病。

然而，旨在评估这个问题的单一前瞻性研究发现，接受RN和PN的人之间的总生存率没有差异，这使这种范式受到质疑。对回顾性数据的更仔细评估表明，潜在的益处可能仅适用于术后eGFR显着减少的患者。尽管如此，在美国和国外，PN作为治疗小型随机对照试验的理想策略已越来越得到认可，既可以最大限度地提高肿瘤学控制，又可以最大限度地降低发病率和死亡率。