高血压合并心率增快，β受体阻滞剂该如何选择？

心率增快是高血压常见的一种临床表型，2014年，一项高血压患者的横断面调查显示，我国高血压患者的静息平均心率为76.6次/min，单纯高血压患者中心率≥80次/min者占38.2%[1]。

近年来，高血压伴心率增快患者的心率管理问题逐渐受到重视，国内外相关研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，可增加心血管事件和死亡风险，且损伤靶器官、影响高血压密切相关的多种内分泌、肾脏和神经内科疾病。

1、高血压患者心率干预的切点

欧洲高血压学会专家组认为，根据现有的流行病学数据，高血压患者和普通人群的心率干预切点为80 ~ 85次/min。我国专家共识建议将我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率> 80次/min。

不同人群心率控制靶点不同，高血压合并射血分数降低的心力衰竭患者，在血压能耐受的情况下，建议控制静息心率＜70次/min；合并稳定型冠心病患者的静息心率建议控制在55～60次/min；合并糖尿病的患者静息心率维持在60～70次/min较为理想；合并慢性肾脏病、缺血性脑卒中的患者建议控制在80次/min以下。

2、高血压患者心率管理的干预方法

• 高血压患者首先应控制血压达标，在降压治疗的同时注重心率管理。

• 首先应排查心率增快的诱因和原因，包括生理性、药物性、心血管疾病或全身性疾病，治疗相关原发疾病和纠正诱因。

• 对高血压伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高盐饮食、吸烟、酗酒，大量饮用咖啡和浓茶会促进交感神经兴奋而使心率增快。建议要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重。

3. 高血压合并心率增快的药物治疗

药物治疗首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物—β受体阻滞剂。β受体阻滞剂主要分为3类(表1)：

第1类 非选择性β受体阻滞剂

代表药物有普萘洛尔，因阻断β2受体，不良反应多，且系短效药，已很少用于高血压的治疗。

第2类 选择性β1受体阻滞剂

国内主要代表药物有美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔。既往临床研究证实阿替洛尔心血管保护作用较弱，阳性证据支持率低，所以一般较少推荐使用。

第3类 同时作用于β和α1受体的阻滞剂

主要药物有卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔。α/β受体阻滞剂适用于交感神经兴奋型高血压、合并糖脂代谢紊乱的高血压、难治性高血压，或者伴快速性心律失常、冠状动脉性心脏病（冠心病）、慢性心力衰竭、交感神经活性增高和高动力状态的高血压患者。

表1  我国常用的兼具降压和减慢心率作用的药物

不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的心率增快患者可以考虑选用非二氢砒啶类CCB药物，可减慢心率但不抑制交感活性。对于不能耐受β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的高血压伴心力衰竭或冠心病患者，可以考虑应用伊伐布雷定，可减慢心率，对血压基本无影响。

总结

高血压患者首先强调控制血压达标，兼顾心率管理，心率干预切点定义为静息心率> 80次/min。对高血压合并不同疾病患者，应按照相应指南将心率控制至靶心率。

对于高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查相关病因及诱因，进行有效生活方式干预，药物治疗优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂，对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α1受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛)。

此外，中华肾脏病学会的指南指出，阿罗洛尔等β和α1受体阻滞剂对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。高血压患者心率管理流程如下图：

主要参考文献：

[1]孙宁玲，霍勇，黄峻. 中国高血压患者心率现状调查[J]. 中华高血压杂志，2015，23(10):934-939.

[2] 施仲伟.中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(04):38-48.

打赏