早期预测因困难机械通气撤机而进行气管切开患者的临床结局

2022-08-15 16:40

这项研究表明，在 MV 撤机过程中，在ICU 气管切开术内科手术患者群体死亡率高且住院时间长。

背景

当延长机械通气 (MV) 撤机以促进日常治疗时，通常在重症医学科 (ICU) 进行气管切开术。气管切开患者需要重要的医疗资源，ICU 后长期预后较差。然而，缺乏关于出院结果预测的数据。我们使用单变量和多变量逻辑回归寻找与有利和不良结果（气管切开术后）相关的患者特征、通气参数、镇静和镇痛使用（气管切开术前）的关系。

结果

包括 80 名气管切开术患者（28.8% 的女性，60 [52-71] 岁）。23 名 (28.8%) 患者因神经系统原因进行气管插管。从气管插管到气管切开的时间为 14.7 [10-20] 天。30 名患者 (37.5%) 预后不良（19 名患者死亡，11 名患者出院时仍在气管切开术）。所有因气管切开术出院的患者 (n = 11) 最初都因神经系统原因进行气管插管。在单变量逻辑回归中，年龄较大和较高的体重指数 (BMI) 与不良结局相关（OR 1.18 [1.07–1.32] 和 1.04 [1.01–1.08]，P < 0.001 和P = 0.025)。没有 MV 参数与不良结果相关。在多元逻辑回归模型中，较高的 BMI 和较高的年龄也与较差的结果相关（OR 1.21 [1.09-1.36] 和 1.04 [1.00-1.09]，P < 0.001 和P =0.046）。

结论

由于复杂的 MV 撤机而进行气管切开术的患者的住院死亡率很高。因神经系统原因气管插管的患者经常从急诊医院出院并气管切开术。在单变量和多变量逻辑回归中，只有 BMI 和年龄较大与长期 MV 撤机患者气管切开术后不良结果相关。

背景

撤机是将患者从机械通气中解放出来的过程，对于改善重症患者的预后至关重要。重症医学科的气管切开术是对无法摆脱机械通气 (MV) 的患者的常见干预措施。一项大型多中心前瞻性研究表明，8.7% 的有创通气患者脱机时间延长（定义为在首次尝试停止 MV 后 7 天内持续需要 MV），4.1% 的通气患者需要气管切开术。在长期撤机患者中，我们可以描述两个需要气管切开术的主要人群：由于神经功能障碍导致气道保护不足的患者和持续性呼吸障碍患者。在患有神经系统后遗症的患者中，气管切开术有助于保护气道并减少呼吸机相关性肺炎、减少 MV 天数、便于转移到长期治疗机构，但不会降低死亡率。对于患有持续性呼吸功能障碍的患者，气管切开术会减少呼吸做功，需要镇静剂，与经口气管气管插管相比，可以更好地活动并提高患者的舒适度。此外，气管支气管灌洗更容易并且与治疗提供者的沟通得到改善。一旦 MV 撤机，即使气管切开气管插管仍在原位，通常也可以重新引入经口喂养。尽管有上面列出的好处，但气管切开术会导致并发症，例如气管狭窄和间质出血或感染。气管切开患者也需要资源。他们在重症医学科住院时间久。因非神经系统和神经系统问题而进行气管切开术的患者在 1 年时死亡率至少为 45% 且长期预后不佳。甚至气管切开术本身对长期结果的影响也鲜为人知，并且难以从其他医疗保健和疾病相关因素中个体化。气管切开患者的不良结果凸显了进一步评估标准的重要性，标准可用于选择哪些患者可以从气管切开术中受益人。最近的法国指南解决了该重要问题，同时强调需要额外的数据。只有更高的体重、合并症]和白蛋白血症水平以前与气管切开患者的较差结果有关。在实践中，ICU临床医生根据临床判断和患者的一般健康状况来决定是否进行气管切开术。在未回答的问题中，呼吸机设置、气管切开术前镇静和镇痛与结果之间的关系也没有在气管切开术患者中进行系统研究。此外，没有关于早期和频繁尝试停止 MV（自主呼吸试验或 SBT）对结果影响的数据。最后，关于气管切开术后 MV 撤机策略与结果之间的相关性的数据也很少。我们假设患者和治疗相关的特征可以帮助预测因复杂 MV 撤机而气管切开术的患者的结果。这项工作的主要目的是研究为 MV 撤机而进行气管切开术的患者，患者出院时的结果与患者特征、气管切开术技术、MV 管理以及气管切开术前镇静和镇痛的使用之间的关系。

方法

在瑞士洛桑大学医院 (CHUV) 的内科及外科成人重症医学科进行的回顾性单中心研究。数据来自医疗档案和临床信息系统。本研究得到了当地伦理委员会的批准。由于所收集数据的性质，获得放弃同意，只有明确拒绝将其临床数据用于研究目的的患者才被排除在外。该研究已在临床试验.org (NCT04987398) 上注册。考虑纳入 2017 年 5 月 1 日至 2018 年 11 月 30 日期间入住洛桑大学医院成人 ICU 且机械通气至少 72 小时并气管切开的成年患者。排除标准是：患者拒绝参加研究项目、进入 ICU 前气管切开术、因耳鼻喉 (ENT) 原因进行的气管切开术、烧伤患者或进入 ICU 前没有机械通气撤机。对于所有从机械通气和气管切开术管理和撤机的患者，均按照洛桑大学医院 ICU 提供的专用程序进行。收集患者入ICU时的特征和入ICU的原因。还记录气管插管的原因。还收集了临床虚弱评分、营养风险筛查 (NRS) 评分、简化急性生理学评分 II (SAPS II) 和序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分。收集住院期间的关键日期（入住和出院 ICU 和医院、气管插管日、气管切开日和最终套管拔除日）。除了气管切开术当天，每天早上 8 点收集呼吸机设置。在气管插管和气管切开术前一天之间收集每天大部分时间使用的通气模式。每天在气管插管和气管切开术前一天关注镇静剂、镇痛剂和神经肌肉阻滞剂（NMBA）的使用与否。动态平台压力由呼吸机在容量辅助控制 (VAC) 中监测，每次呼吸默认设置的短时间远程吸气暂停期间（设置为总吸气时间的 10-15%）。驱动压力计算为动态平台压力和设定 PEEP之间的差值。有关药物的数据报告为气管切开术前每种药物使用天数的百分比。气管切开术前与 MV 的分离尝试被认为是自主呼吸试验 (SBT) 或没有先前 SBT 的立即拔管。他们被记录到气管切开术前一天。在气管切开术当天，在干预前 2 小时内每 30 分钟采集的通气模式和设置，并取平均值。收集在这 2 小时内给予的最大去甲肾上腺素输注速率。PO2/FiO2记录气管切开当天的比例。收集气管切开术技术（手术或经皮）和插入的气管插管类型。作为一般住院时间数据，我们收集了 ICU 和住院死亡率、停止生命维持治疗 (WLST) 后的意外死亡与死亡、ICU 和住院时间、气管插管后第 30 天和第 60 天无 MV 的天数、拔管后的时间、当在 ICU 出院信中报告并由医学研究委员会 (MRC) 总分低于 48。当患者出院时气管拔管认为是有利的结果。相反，不良结果被认为是院内死亡或带着气管切开气管插管出院。根据结果（好与差）将患者分为两个亚组。对于这项回顾性研究，没有先验地进行统计样本量计算。样本量等于研究期间治疗的符合纳入标准但不符合排除标准的患者人数。

数据分析

数据报告为中位数[四分位距]或数字（百分比）。使用 ShaPiro-Wilk 检验检验正态性。连续数据结果组之间的比较使用T测试或 Mann-Whitney 测试（视情况而定）。Fisher 精确检验用于分类数据。二元逻辑回归用于评估气管切开术前变量和气管切开术技术与患者预后的关联。这些分析是针对全部患者群体和因非神经系统原因气管插管的患者亚组进行的。呼吸频率不包括在单变量分析中，因为它代表呼吸机设置（控制通气）和患者自身呼吸频率（如果存在）（辅助通气）。为全部患者群体和因非神经系统原因气管插管的患者构建了多变量逻辑回归模型，以识别与有利或不良结果独立相关的变量。P值< 0.10。单变量和多变量逻辑回归模型的结果报告为优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI)。酌情使用 ANOVA 或 Kruskal-Wallis 检验比较因神经、呼吸和其他原因气管插管的患者之间与多变量回归模型结果显著相关参数。使用适用于 Windows 的GraPhPad Prism 版本 9.1.0（GraPhPad Software，San Diego，CA，USA）进行统计分析，但使用R版本 1.4.2（R Foundation for Statistical ComPuting，Vienna，Austria）进行的 Fisher 精确测试除外，所有统计检验都是双尾，P值 <0.05 被认为是显著的。

结果

研究人群

共纳入 80 名患者。23 名患者因神经系统原气管插管。28 例因原发性呼吸疾病气管插管，29 例因非神经和非呼吸原因气管插管。最后两个亚组具有相似的特征（见表2）并作为亚组进行分析（N = 57）。研究流程图如图 1所示。未观察到与气管切开术插入程序相关的并发症（由耳鼻喉科专家执行），套管均为 Shiley（Covidien，MinneaPolis MN，USA），尺寸 6-10。

患者的特征和结果

表1中包括全球研究人群以及分离后良好和不良结果的患者特征、ICU 入院数据和导致气管插管的原因。表3和表4中分别提供因非神经系统和神经系统原因气管插管的两个亚组患者一般特征和合并症数据。在全球研究人群中，19 名（23.8%）患者在住院期间死亡，9 名在 ICU（ICU 死亡率为 11.3%）和 10 名在 ICU 住院后死亡。一名患者死于气管切开术相关不良事件（意外拔管）的直接并发症。在所有已故患者中，12 人（占所有已故患者的 63.2%）在 WLST 后死亡。在 ICU 中进行 7 次 WLST，在 ICU 住院后进行了 5 次。需要注意的是，结果良好组中没有患者在住院期间发生 WLST。对于 10/61 (16.4%) 出院时还活着的患者，在病历中发现了“在心脏骤停的情况下不要复苏令”（遗嘱）。在因神经系统原因气管插管的患者中，23 人中有 3 人（13%）在住院期间死亡，1 人在 ICU（WLST）死亡，2 人在 ICU 住院后死亡（非 WLST）。在因非神经系统原因气管插管的患者中，57 人中有16 人（28.1%）在住院期间死亡，8 人在 ICU（6 人 WLST 和 2 人非 WLST）和 8 人在 ICU 住院后死亡（5 人 WLST 和 3 人非 WLST）。因神经系统原因气管插管的患者的住院死亡率往往低于非神经系统原因（13% vs 28.1%，P = 0.245），但差异不显著。在全球研究人群中，30 名患者（37.5%）被归类为预后不良，19 名患者死亡，11 名患者急性病住院期间未拔除气管切开气管插管。 11 名患者均因神经系统原因进行气管插管。从气管插管到气管切开的数据从气管插管到气管切开术前一天的主要呼吸机设置和监测参数、分离尝试、镇静剂、阿片类药物和 NMBA 的使用在表3中针对全球人群和预后良好和不良患者均如实记载。在表3和表4中，对于因非神经系统或神经系统原因气管插管的患者亚组也提到相同信息。气管切开术当天的 SOFA 评分、气管切开术当天最差的 PaO2/FiO2比值、气管切开术技术和从气管插管到气管切开术的时间列于表3中，因非神经和神经原因气管插管的患者亚组的表4。表5中提到了气管切开术前一天使用镇静剂和阿片类药物、通气数据和气管切开术前 2 小时的去甲肾上腺素输注率。图 2显示根据气管切开术前分离尝试次数的良好和不良结果患者数量。

与结果相关的因素

表4总结了全球人口的单变量逻辑回归和多变量分析的结果。在单变量逻辑回归中，年龄较大和 BMI 较高与预后不良相关，OR 分别为 1.18 [1.07-1.32] 和 1.04 [1.01-1.08]（分别为P < 0.001和0.025）。作为事后分析，执行了第二个多变量模型，该模型模拟从气管插管到气管切开术持续时间，因为其他因素具有临床相关性而被强制纳入模型。该模型没有显示不同的结果（见表6）。我们还对因非神经系统原因气管插管的患者亚组进行单变量逻辑回归和多变量分析。单变量分析显示只有年龄是与不良结果相关因素（OR 为1.054 [1.01-1.11] (P = 0.0191)。多变量模型显示，BMI 和年龄与该亚组因非神经系统原因气管插管的患者不良结果相关。表7中提到了单变量和多变量分析详细结果。

讨论

我们回顾因神经系统和非神经系统原因在 ICU 住院期间通气超过 72 小时并进行气管切开术的患者的通气设置、镇静镇痛和结局。对于全部患者组，在单变量逻辑回归中，只有年龄较大和较高的 BMI 与较差的结果相关，定义为住院死亡或未拔管出院。多变量逻辑回归分析中仍然成立。因非神经系统原因气管插管的患者亚组，多变量分析得出类似的结论。在这项研究中，我们还证实高 ICU 入院严重程度评分、高住院死亡率以及气管切开患者ICU 和住院时间长。因各种原因进行气管插管和通气以及因脱机困难而进行气管切开患者死亡率很高。例如，在急性呼吸窘迫综合征后通气超过 10 天并进行气管切开术的患者群体中，据报道 28 天和 90 天死亡率很高（分别为 30.8% 和 45.2%）。我们的研究人群具有普通 ICU 人群特征，包括内科和外科患者以及因神经和非神经原因气管插管的患者。我们发现，与其他研究相比，最初因神经系统原因气管插管气管切开患者ICU 死亡率相对较低但医院死亡率高，这与前期文献研究结果一致。考虑到入院时的高严重性评分，预计在我们的人群中观察到的高住院死亡率是意料之中的。63.2% 患者在停止维持生命治疗后死亡，这表明气管切开术后经常出现不良进化，突显了预测气管切开时整体治疗的困难。在文献中，气管切开患者的 ICU 和住院时间因患者系列而异。与大多数可用数据相比，我们人群的住院时间更长。这可能与医疗保健政策的差异有关。事实上，瑞士没有长期撤机的备用设施。此外，大多数长期治疗机构不管理气管切开术患者机械通气，在瑞士，采用气管切开术的家庭机械通气并不常见。这解释在急症医院住院时间延长原因。当地关于延迟或提前停止维持生命治疗的做法也可能影响住院时间，这可能因国家、医院甚至医疗保健从业者而异。与欧洲和世界其他国家相比，我们的高比例 WLST 加上住院时间长突出了这样一个事实：即 WLST我们医院气管切开患者中发生的时间相对较晚。同时预测气管切开患者的结果需要时间，并且至少在瑞士需要多学科共识，这有时很难达成。由于个体对临床情况的不同看法，有时甚至很难在负责患者的团队中找到这样的共识。不仅在气管切开术时如此，在 ICU 出院后也是如此。除了预测结果的常见 ICU 参数外，我们的研究还专门评估了结果与气管切开术前通气、镇静、阿片类药物和 NMBA 使用之间的关系。没有通气参数显示与不良结果有任何关联。需要注意的是，我们的数据符合国际机械通气指南的标准。气管切开术前使用镇静剂、阿片类药物和 NMBA 与结果没有任何关联。对于因神经和非神经原因气管插管的气管切开患者，情况仍然如此。这项研究通过证明气管切开术前的通气数据无助于预测结果，为预测气管切开术患者的不利结果增加新视角。事实上，只有较高的 BMI 和较高的年龄与较差的结果相关。这突出了这样一个事实，即接受气管切开术的决定只能基于一般临床判断，并且严重呼吸状态和较差的通气指标的患者并不能以从气管切开术中受益。73.4% 的患者在气管切开术前进行了分离尝试，这与最近 WIND 研究集体中报告的数字相似。气管切开术前分离尝试的次数与结果的好坏无关。我们最初假设死亡率与 SBT 次数之间的关系呈 U 形曲线，没有 SBT 的患者（即由于持续性器官衰竭）和多次 SBT 患者（即非常长时间的撤机）。因此，我们查看了我们的数据，但没有发现任何模式可以证实这一假设。需要注意的是，这项研究并未涉及气管切开术后 MV 撤机策略的主题。

研究局限性

我们必须提到，在这项回顾性研究中，机械通气数据是在任意时间点收集的，并不总是准确地代表 24 小时数据。然而，由于每天收集数据，通气参数反映了气管切开术前机械通气的整个持续时间。其次，关于患者亚组，可以认为因心脏骤停而气管插管的患者可能被归类为神经损伤患者。然而，其中 8 人因撤机困难而行气管切开术，1 人因分泌物管理困难而行气管切开术。由于持续神经功能障碍，只有一名患者接受了气管切开术。第三，没有与没有气管切开术对照组进行比较。即使这种比较对于评估气管切开术对患者预后影响很有趣，我们也做不到。气管切开术是我们 ICU 中长期撤机的程序化管理的一部分，在没有关于恢复潜力的不良预后的情况下。因此，与气管切开患者相比，长期撤机且未进行气管切开的患者具有不同的特征，因此不能用作对照组。第四，由于本研究的单中心性质，以及由于缺乏统一的气管切开指征指南，不同中心之间的气管切开临床实践不同，我们结论可能无法推广到所有其他ICU。关于从 ICU 转移到降级单位（或其他医疗机构）的医疗保健政策和组织差异也可能限制我们的结果对其他医院的适用性。最后，在没有样本量计算的情况下，我们研究可能不足以评估某些因素与结果之间的关联。然而，在 ICU 中用于长期撤机的气管切开术相对罕见，单中心研究很少有更大的集合。

结论

这项研究表明，在 MV 撤机过程中，在ICU 气管切开术内科手术患者群体死亡率高且住院时间长。在单变量逻辑回归中，年龄较大和 BMI 较高与预后不良相关，即院内死亡或未拔管出院。多变量逻辑回归分析中仍然成立。在因非神经系统原因气管插管的患者亚组中进行多变量分析时，确定结果相关的相同因素。我们发现气管切开术前的机械通气数据与结果之间没有关联，无论是全部患者群体还是因非神经系统原因气管插管的患者。镇静也是如此，镇痛药和 NMBA 使用至气管切开术前一天，气管切开术前频繁尝试脱机，但尝试次数与患者临床结果无关。

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