ICU医案惊奇：没有发热的发热伴

患者女，89岁。

7月26日开始连续两天进食明显增多；

28日开始出现腹泻，每日6次以上，为稀黄便，无脓血。伴乏力，进食也明显减少。无明显腹痛腹胀，无发热咳嗽胸背痛。

29日在当地门诊输左氧氟沙星治疗后腹泻停止，但出现呕吐，无呕血。

31日入急诊后查血淀粉酶164U/L,脂肪酶1045U/L,诊断为胰腺炎入ICU。

有慢支肺气肿病史。

入科体温36.4度，血压103/69，神志清，皮肤未见皮疹及损伤，腹软，无明显压痛反跳痛。

血WBC2.5，PLT55，AST576U/L,ALT195U/L,LDH904U/L,CK986U/L,CKMB25U/L,BUN13.26U/L,CR正常。血气代酸呼碱，LAC1.6mmol/L,血Na127mmol/L,心电图完右。

入院诊断：急性重症胰腺炎，白细胞减少原因待查，血小板减少原因待查。代酸呼碱，慢阻肺肺气肿，完右。

入院后体温一直正常。

当天行腹部超声：肝脏正常 ，胆总管扩张，内径宽处0.9CM，肝内胆管未见扩张。胆囊9.1x4.6CM，壁不厚。胰胰腺胰管未见异常。双肾正常。

胸腹部CT：双肺少许炎性病变；肝囊肿，胆总管轻度扩张，胆囊体积增大，胰腺未见明显异常。

D二聚体5.29，胆红素正常，肌红蛋白699，TNI0.19，BNP3130；

8月1日查PCT0.104，血WBC4.5,未见幼稚细胸，PLT30,SAA4.99,甲功三项均降低；

8.2日AST588,ALT170,LDH大于1000，CK大于1000，CKMB41，白蛋白22，BUN11.09,CR73,淀粉酶334，脂肪酶大于2000.BNP升至7000，TNI0.405。上午10点出现血压下降，给予去甲肾升压治疗，其间请内分泌会诊考虑低T3综合征？中枢性甲减？

8月3日，血WBC3.2，PLT28，SAA4.63,LDH2292,CK大于1600，ALT157，AST684，胆红素正常，白蛋白22.9，肾功正常，淀粉酶407，脂肪酶452，肌红蛋白625，TNI0.768。

8月4日，自身抗体阴性，抗磷酯抗体阴性。血酮体阴性。

8月4日多学科会诊：

影像科认为胰腺炎的可能极小；

心内科考虑感染性疾病可能大，可排除心梗；

消化科说象个发热伴。

感染科认为至少要排除发热伴；

呼吸科建议进行肺泡灌洗查病原学；

药师也说不排除特殊病原体；

营养科建议积极查找病因，给予允许性低热卡营养。

ICU的诊断思路是这样的：

病人没有腹痛，没有影像学支持，仅凭胰酶的改变不能诊断胰腺炎。虽然有进食增多的病史，也有胆管及胆囊改变的支持；

病人倒是可以用目前多发的热射病解释，但病人没有发热的过程，入院时皮肤也并不干燥，肌红蛋白增高不明显，不支持此诊断；

病人有腹泻病史，白细胞减少，血小板减少，肠道特殊病毒感染的可能极大，多学科会诊前我们也考虑过发热伴，也正是因此我们坚持请来了感染科的专家参加多学科会诊。虽然后来专家们也说发热伴的病人有时也可以不伴发热。我们也追问过病人生活环境：住在乡下的平房里，院子里有小块菜地，养着羊，但却总感觉一个没有发热的发热伴怎么也觉得有点不靠谱。

8月7日NGS结果出来，鲍曼，肺克，隐球，白念，烟曲霉报了一大堆；

当天，疾控的结果出来了，就是新布尼亚病毒感染。

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