良性前列腺增生手术标本需要进行系统的组织学分析？

是否总是需要对良性前列腺增生手术标本进行系统的组织学分析？

介绍

在大多数良性前列腺增生 (BPH) 手术治疗后，切除的组织会进行组织学检查。进行此项检查的目的在于发现偶然前列腺癌 (iPCa) 的风险。过去几年前列腺癌检测的改进降低了全球 iPCa 率。这就提出了系统组织学分析对所有患者的真正益处的问题。我们研究的目的是评估当代一大群接受 BPH 治疗的患者的 iPCa 检出率，并确定 iPCa 检测的预测因素。

患者和方法

我们回顾性分析了 2012 年至 2018 年在我们学术中心接受 BPH 手术治疗的所有连续患者的病历。手术前诊断为前列腺癌的患者不包括在内。所有切除的组织都进行了标准的组织病理学检查。iPCa 定义为通过组织学检查在切除组织上发现的任何等级或阶段的前列腺癌。使用单变量和多变量逻辑回归分析以下变量作为 iPCa 的潜在危险因素：年龄、总 PSA、PSA 密度 (PSAd)、前列腺体积、使用的技术、切除组织的重量和 5ARI 药物的使用。

结果

1045 名患者被纳入研究。其中，439 人（42.0%）、206 人（19.7%）和 400 人（38.3%）分别接受了 HoLEP、OP 和 TURP。1045 人中有 94 人（9.0%）被诊断出 iPCa。其中 15 人（1.4%）具有临床意义（ISUP 评分≥2）。多变量逻辑回归分析将年龄 ( p  = 0.03) 和 PSA 密度 ( p  < 0.001) 确定为检测 iPCa 的独立预测因素。使用年龄和 PSAd 的中位数，我们确定了我们队列中 iPCa 为 0% 的人群（年龄 < 70 岁和 PSAd < 0.05 ng/mL/mL）。

结论

在这个接受 BPH 手术治疗的当代大型患者队列中，全球 iPCa 率为 9%，其中 1.4% 有临床意义的癌症。年龄和 PSAd 是发现 iPCa 的独立预测因素。在我们的队列中，PSAd < 0.05 ng/mL/mL 的 70 岁以下患者 iPCA 为 0%。在这个特定的人群中，我们可能会避免对切除组织进行系统的组织学检查。 70% 的 60 多岁男性和 80% 的 70 多岁男性因良性前列腺增生 (BPH) [ 1   ]而出现下尿路症状 (LUTS) 。  LUTS 的高发生率对生活质量具有重要的负面影响，也意味着与诊断和治疗相关的成本。尽管药物治疗可降低 LUTS，但这些男性中高达 20% 的人接受了手术 [   2   ]。  在 BPH 手术后，尽管大多数患者已经接受了前列腺癌 (PCa) 筛查，但对切除的前列腺组织进行了系统分析，以消除任何 iPCa 的证据。良性前列腺增生 (BPH) 手术后标本的组织学分析中发现的肿瘤组织代表偶发前列腺癌 (iPCa) [   3   ]。  PCa 是全球第二大常见癌症，也是男性癌症死亡的第五大原因 [   4   ]。尽管在 BPH 手术标本上发现 iPCa 是导致某些诊断的一种方法，但在 90 年代初期与直肠指检 (DRE) 相关的血清前列腺特异性抗原 (PSA) 筛查领域降低了偶发前列腺癌 (iPCa) 的检出率。) 超过 50% [   5   ,   6   ]。当代队列估计 iPCa 率在 6.34 [   7   ] 和 18.4% [   8   ] 之间。今天，随着前列腺多参数磁共振成像 (MRI) 的发展，以及更全面的活检策略的使用——包括靶向活检，PCa 筛查迈上了一个新的台阶，人们可能会质疑 BPH 手术后系统组织分析的相关性 [   9   ] .  随着激光摘除术以及标准和解剖汽化技术的发展，这个问题也被提出，这些技术不允许进行任何组织学组织分析 [   10   ]。  一些作者假设钬激光随后进行粉碎可能会损害组织并导致对 iPCa 的低估 [   11   ]。另一方面，其他人认为内窥镜摘除技术的使用增加会提高 iPCa 的检出率，尽管不同的报告相互矛盾 [   12   ,   13   ,   14   ]。  在这种情况下，实际的 iPCa 率仍不清楚，并且在当今可用的新 PCa 筛查工具领域没有评估系统组织学检查的必要性。  我们研究的目的是评估当代一大群接受 BPH 治疗的患者的 iPCa 检出率（包括具有临床意义的癌症的发生率），并确定 iPCa 检测的独立预测因素。

患者和方法

我们回顾性分析了 2014 年至 2020 年在我们学术中心接受 BPH 手术治疗的所有连续患者的病历。所执行的手术程序是（钬激光前列腺剜除术）HoLEP、单极或双极（经尿道切除术）TURP，以及开放式简单手术。前列腺切除术（OP）。不包括术前有前列腺癌病史的患者。不包括膀胱癌患者。手术前，所有患者均接受了 PSA 血液检查和直肠指检（DRE）。使用这些参数，外科医生认为有前列腺癌风险的患者接受了多参数前列腺 MRI 和/或前列腺活检。 在计算风险之前，5-ARI 用户的 PSA 值加倍。PSA 密度 (PSAd) 的计算方法是将总 PSA 除以术前前列腺体积（通过超声检查或 MRI 估计）。所有切除的组织均由我们中心的高级泌尿病理学家进行标准组织病理学检查。iPCa 的定义是在切除组织上发现前列腺癌。具有临床意义的癌症定义为存在 ISUP ≥ 2 级。收集所有患者的肿瘤学数据。切除组织上肿瘤超过 50% 的患者被认为是 pT1b 阶段。手术后用秤对切除的前列腺重量进行加权。用超声或 MRI 评估的术前体积计算组织切除百分比。  针对 iPCa 的潜在危险因素分析了以下变量：患者年龄、总 PSA、PSAd、前列腺体积、使用的技术、切除组织的重量和 5ARI 药物的使用。

统计分析

连续变量表示为带四分位数的中位数 [q1; q3]。名义变量表示为绝对数字和百分比 (%)。学生测试用于比较中位数和平均值。双尾Fisher精确检验用于比较比例。对存在 iPCa 作为因变量的每个变量进行单变量二元逻辑回归。用多变量二元逻辑回归分析相关自变量（p值<0.1）。最后，相关变量优势比和 95% 置信区间量化了与 iPCa 风险因素的关联。证明了在多变量逻辑模型中包含显着变量的 iPCa 预测模型，并追踪了 ROC 曲线。统计显着性设置为p < 0.05。所有测试都是双面的。

结果

共有 1045 名患者被纳入研究。其中，439 人（42.0%）、206 人（19.7%）和 400 人（38.3%）分别接受了 HoLEP、OP 和 TURP。患者的特征总结在表  1  中。表 1 患者特征   对 92 名患者进行了 MRI 检查。75 名患者的 MRI PIRADS 评分为 1 或 2，并从这些患者中对 30 名患者进行了前列腺活检。17 名患者的 MRI PIRADS 评分≥3，13 名患者接受了前列腺活检。49 名 MRI 患者避免进行前列腺活检。168 名患者接受了 5-ARI 表  2  治疗。 表 2 iPCa 率和肿瘤学特征   切除组织的系统组织学分析显示，在 1045 例筛查中，总 iPCa 率为 92 例（8.8%）。其中 15 例（1.4%）具有临床意义（ISUP 评分≥2）。总体而言，68 名 (6.5%) 患者接受了术前前列腺活检。八名被诊断患有 iPCa 的患者进行了术前前列腺活检，但没有发现癌症的证据。对于 iPCa，单变量逻辑回归为多变量逻辑回归分析提供了相关变量（表  3  ）。手术技术和前列腺体积与 iPCa 没有任何关联。 表 3 与 iPCa 检测相关的变量   年龄和 PSA 密度与 iPCa 相关（分别为 OR [95%CI] 1.5[1.1–2.1] 和 3[1.6–5.7]）。单独使用 PSA 或使用 5-ARI 药物没有任何关联。 我们详细阐述了 iPCa 的预测模型，包括两个重要变量：年龄和 PSA 密度。该预测模型的曲线下面积 (AUC) 为 0.71（图   1  ）。 
图1

ROC 曲线表示 IPCA 预测模型的准确性，包括年龄和 PSA 密度。曲线下面积 = 0.71   使用整个队列的 PSAd 中位数 (0.05 ng/mL/mL) 和中位年龄 (70 岁) 作为截止值，我们计算了优势比。PSAd > 0.05 ng/mL/mL 与较高的 iPCa 患病率相关（OR = 4.43；p  < 0.001）。年龄 > 70 岁与较高的 iPCa 患病率相关（OR = 1.55；p  = 0.049）。

讨论

据我们所知，这是评估 BPH 手术后 iPCa 率的最大队列。我们观察到全球iPCa率为 9%，这与文献  一致。  其他研究报告了 HoLEP 技术的 iPCa 率更高 – 23.3% ，  与我们的结果 -9.5% 相比。这种差异可以用我们更多的患者来解释。  iPCa 反映了前列腺癌的储存库。大多数这些癌症是潜伏的、惰性的，可能不应该被诊断出来。这提出了在 BPH 手术后对消融组织进行系统组织学分析的相关性问题，至少在可能的情况下是这样。在这种情况下，使用不允许任何组织学分析的 GreenLight 汽化不会导致特定的术前检查，也不会导致系统的活检。然而，人们可能会质疑侵袭性 iPCa 的比例，以及至少对某些患者进行积极治疗的必要性。在我们的分析中，几乎 80% 的 iPCa 的 ISUP 评分为 1，超过 1/3 的患者被诊断为 75 岁或以上。15 名有临床意义的前列腺癌患者的中位年龄为 77 岁 [75; 85]，中位 PSAd 为 0.24 [0.17; 0.46]。  
本分析的回顾性可能无法回答这个问题。然而，这表明 PSAd 和年龄是 iPCa 的独立预测因素。Elhousky 等人。[   13   ]，在他们对接受 HoLEP 治疗的患者（1242 名患者）的大型队列分析以及最近的比较分析 [   16   ] 中，还发现年龄和 PSAd 与 iPCa 的诊断相关。大坪等人。[   12  ] 观察到，他们系列中所有被诊断为 Gleason 7 iPCa 的患者术前 PSA 均较高。尽管在我们的分析中总 PSA 与 iPCa 无关，但所有这些结果都清楚地表明 PSA，更具体地说，PSAd 是患者术前管理的基石。如果需要，它可以帮助临床医生评估将从 iPCa 早期诊断中受益的患者的 iPCa 风险。多参数前列腺 MRI 的发展，以及它最近作为侵袭性 PCa [   17   ] 的强过滤器的验证，可能会允许提出无需活检或对切除组织进行任何类型的组织学分析的 BPH 手术 [   18   ]。
在我们的人群中，PSAd > 0.05 ng/mL/mL 和年龄 > 70 与 iPCA 的较高患病率相关（分别为 OR = 4.43；p  < 0.0001 和 OR = 1.55；p = 0.049)。在全球人群中，iPCa 的患病率为 8.8%。在 < 70 岁的人群中，这一比例降至 6.8%，在 PSAd < 0.05 ng/mL/mL 的人群中降至 5.0%。结合这两个亚组，我们分析了年龄 < 70 岁且 PSAd < 0.05 ng/mL/mL 的人群。该亚组中 iPCa 的患病率为 0%。在我们看来，这些发现表明 PSAd < 0.05 ng/mL/mL 的 70 岁以下患者不能从对切除组织的系统组织病理学检查中获益。仅考虑显着癌症可能会扩大这些标准，因为知道具有较低 PSAd 呈现显着癌症的患者为 0.10。  
一些作者提出，iPCa 率在理论上应该在摘除与切除后更重要，因为后者的解剖结构较少并且留下了更多的组织 [   15   ]。然而，我们发现在 HoLEP、TURP 和 OP 之后 iPCa 率没有差异。这些发现违背了 TURP 低估 iPCa 率的假设，并表明 iPCa 率可能与切除组织的数量无关。此外，在这一当代系列患者中，其中一些患者，尤其是那些 PSA 升高的患者，被提议进行 MRI 检查。这可能比增加组织学取样对结果的影响更大。当然，这项研究的回顾性性质不允许对这些因素进行任何分析，这些因素在现阶段只是假设性的。多年来，我们观察到 BPH 手术技术的发展，OP 下降，有利于 HoLEP，即使 TURP 仍然是最常用的技术 [   19   ]。在我们中心，自 2016 年引入 HoLEP 以来，OP 已不再使用。  我们的研究有局限性，首先是它的回顾性设计。这当然会导致人群中的异质性，以及对收集的数据的解释中的潜在偏见。  应在其他研究中验证使用 PSAd 评估 iPCa 风险的潜在益处，以及不进行系统组织组织学分析的相关性。此外，应进一步评估诊断为 iPCa 患者的具体管理。

结论

在这一当代接受 BPH 手术治疗的大型患者队列中，iPCa 为 9%，其中 1.4% 有临床意义的癌症。使用的技术不影响这个结果。年龄和PSA密度是iPCa的独立预测因素。PSAd < 0.05 ng/mL/mL 的 70 岁以下患者 iPCa 为 0%。我们可以避免对这一人群的切除组织进行系统的组织学检查，特别是开发新技术，例如解剖汽化。 

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