盆腔重建和外侧前列腺包膜保留技术改善机器人辅助根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱的早期控制

Pelvic reconstruction and lateral prostate capsule sparing techniques improve early continence of robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladderCite this article

He, W., Yang, J., Gao, M. et al. Pelvic reconstruction and lateral prostate capsule sparing techniques improve early continence of robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder. Int Urol Nephrol 54, 1537–1543 (2022). https://doi.org/10.1007/s11255-022-03214-4

（内部学习资料）

盆腔重建和外侧前列腺包膜保留技术改善机器人辅助根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱的早期控制

目的评估机器人辅助原位回肠新膀胱根治性膀胱切除术 (RARC-OIN) 中盆腔结构和侧囊保留技术的泌尿结果。方法回顾性分析2017年1月至2021年2月在中山纪念医院接受RARC-OIN的107例男性患者。44例患者（标准组）进行了标准RARC-OIN联合或不联合保留神经技术，20例患者（LCS组）实施了外侧前列腺包膜保留技术，实施了包括前悬吊和后路重建的联合骨盆重建（CPR）技术43 名患者（CPR 组）。通过使用尿垫和膀胱癌指数 (BCI) 评估排尿功能。节制被定义为在白天或夜间使用 0-1 垫。结果三组之间在人口统计学、围手术期和病理数据方面没有统计学差异。术后1个月，标准组、LCS组和CPR组白天的节制率分别为6.8、50.0和34.9%，夜间节制率为4.6、40.0和32.6%。术后 3 个月，标准组、LCS 组和 CPR 组白天节制率分别为 34.1%、80.0% 和 69.8%，夜间节制率分别为 27.3%、75.0% 和 65.1%。在 12 个月时，日间和夜间节制率没有观察到统计学上的显着差异。结论侧囊保留和联合骨盆重建技术可提高 RARC 原位新膀胱早期白天和夜间节制率。临床试验注册试验注册号：ChiCTR2100047606。

介绍

对于肌肉浸润性膀胱癌和高危非肌肉浸润性膀胱癌，推荐根治性膀胱切除术和淋巴结清扫术，是提高生存率的最有效治疗方法 [   1   ]。目前，原位回肠新膀胱 (OIN) 作为尿流改道的一种形式越来越受欢迎 [   2   ]。与回肠导管相比，OIN 可以提供更好的功能结果、更好的身体形象和改善的生活质量 [   3   ,   4   ,   5   ]。

尿失禁仍然是一种常见的术后并发症，严重影响生活质量。在以前的研究中，总体长期日间失禁率为 8-11%，而长期夜间失禁率甚至更高，高达 18-22% [   6   ,   7   ,   8   ]。更严重的是，术后 3 个月内白天和夜间大小便失禁的发生率分别为 41% 和 72% [   9   ]。以前的研究表明，即使是非常少量的尿漏也可能导致生活质量显着恶化 [   10   ]，尤其是在前 6 个月 [   11   ]。这些结果需要创新方法来缩短失禁恢复的间隔。

已经描述了多种新方法，例如保留神经、保留前列腺囊和保留前列腺的膀胱切除术，以改善机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 后的节制。大多数系列研究表明，保留前列腺囊的膀胱切除术在 6 个月内实现了超过 90% 的大陆率 [   12   ,   13   ]。然而，偶然的前列腺癌仍然是引起关注的主要原因。根据以往的研究 [   14   ,   15  ]，影响尿失禁的神经血管束主要位于前列腺的后外侧区域。在此，开发了一种改进的前列腺囊保留技术，称为侧囊保留。去除前部和后部前列腺包膜以最大限度地减少残余偶发前列腺癌的可能性。

盆腔重建技术，包括后路重建 (PR) [   16   ]、前悬吊 (AS) [   17   ]、AS 结合 PR [   18   ] 首次应用于根治性前列腺切除术以修复盆底，并报告了对早期节制的益处 [   19   ] ]。在 RARC-OIN 中 AS 结合 PR 的结果很少被描述。此外，仍不清楚盆腔重建技术是否有利于去管W型回肠新膀胱恢复尿失禁。

在本文中，我们分析了标准 RARC-OIN、侧囊保留和联合骨盆重建与相对较大的患者队列的早期功能结果，以证明这些技术是否可以成为改善 RARC 术后控制的可行和安全的程序。

方法

患者

我们评估了 2017 年 1 月和 2021 年 2 月在中山大学孙中山纪念医院接受 RARC-OIN 的男性患者。纳入标准：（1）接受过RARC及盆腔淋巴结清扫的“W”形OIN患者；(2)临床资料完整、准确；(3)对患者进行随访，问卷成功收到。排除标准：（1）有根治性前列腺切除术史的患者；（2）RARC前被诊断患有神经源性膀胱或其他可能导致尿失禁的疾病的患者。参与我们研究的所有患者均在获得书面同意的情况下对研究进行了全面的术前解释。然而，他们对他们将接受的手术技术类型一无所知。最终，107 名患者被纳入本研究。将患者分为3组，包括标准组、外侧前列腺包膜保留组（LCS组）、联合盆腔重建组（CPR组）。所有手术均在同一时期使用达芬奇机器人手术系统进行。标准组包括 44 名接受标准 RARC 的患者，采用保留神经或非保留神经技术，完全切除前列腺和精囊。LCS 组包括 20 名接受侧前列腺包膜保留 RARC 的患者。CPR组包括43例接受前悬后重建联合骨盆重建的患者。LCS 组的患者通过严格的患者选择标准进行筛选，包括阴性磁共振成像、前列腺特异性抗原 (PSA) 和直肠指检。

外侧前列腺囊保留 RARC

保留前列腺外侧囊的根治性膀胱切除术旨在通过保留前列腺的外侧囊来尽可能多地保留神经血管束。在到达盆腔内筋膜并识别精囊后，通过钝器和锐器解剖去除前列腺包膜的正面和背面以及前列腺腺瘤。这样，最大程度地保留了神经血管束。

前悬挂和后重建

对于 AS，当背侧静脉复合体 (DVC) 结扎时，使用双向带刺缝合线进行尿道周围耻骨后缝合。将针从尿道和DVC之间穿过，然后将针握住并穿过耻骨后部的骨膜。然后，用中等张力的 Hem-o-lok 固定缝合线。

切除膀胱和前列腺后进行后路重建。使用双向带刺缝合线 2/0，将 Denonvilliers 筋膜以连续方式缝合到尿道下方括约肌的纤维部分。然后，以相同的方式再次将缝合线穿过纤维括约肌和 Denonvilliers 筋膜以巩固盆底。在体外回肠新膀胱吻合和输尿管植入后，我们将新膀胱固定在重建平面上，并用另一条缝合线进行尿道膀胱吻合术。

术后评估和失禁评估

通过电话采访或门诊随访评估日间和夜间节制。研究人员和一位中立的泌尿外科医生对节制的评估进行了评估。排尿功能通过使用垫和膀胱癌指数 (BCI) 进行评估，这是一种膀胱癌特异性问卷 [   20   ]。通过 BCI 的泌尿功能成分的问题 3 至 6 评估尿漏。通过两个问题评估白天和夜间使用护垫：（I）“在过去 4 周内，您清醒时使用了多少护垫来控制尿漏？”；(II) '过去 4 周，您在睡觉时使用了多少垫？'。此外，在RARC后2周评估排尿功能时，将“4周”改为“2周”。

通过对我们问卷的回答评估泌尿功能。对问题 3 回答“每周少于一次”或“根本没有”的患者；问题 5 的“偶尔运球”或“完全控制”以及 (I) 的“不使用垫子”或“1 垫子”将被视为白天大陆。当患者对问题 4 回答“每周少于一次”或“根本没有”时，他们被认为是夜间大陆；问题 6 中的“偶尔运球”或“完全控制”以及 (II) 中的“不使用垫子”或“1 垫子”。

统计分析

进行Fisher精确检验以比较分类变量，这些变量被报告为频率。通过 Kruskal-Wallis 检验或t检验比较连续变量。通过 Kaplan-Meier 方法和对数秩检验比较 RARC-OIN 后尿失禁恢复的时间间隔。通过卡方检验或 Fisher 精确检验比较 RARC-OIN 后 1、3、6 和 12 个月的节制率。统计显着性定义为p  < 0.05。使用R软件4.0.5版进行统计分析。

结果

共有 107 名患者被纳入研究。所有患者至少随访6个月。在基线患者特征、围手术期参数和病理数据方面，三组之间未观察到统计学上的显着差异（表  1  ）。所有患者均使用双侧神经保留。如表  2  所示，LCS 组和 CPR 组在 1、3 和 6 个月的日间和夜间节制率均高于标准组。在 12 个月时，日间和夜间节制率没有观察到统计学上的显着差异。

表 1 人口统计学、手术和病理数据  

表 2 标准组、LCS 组和 CPR 组 1、3、6 和 12 个月的节制率  

如图1  所示 ，与标准组相比，LCS 组（1.25 个月）和 CPR 组（2 个月）实现日间节制的中位时间较短（5 个月，均p  < 0.001）。对于夜间节制，标准组达到夜间节制的中位时间为 6 个月，LCS 组为 1.5 个月，CPR 组为 2 个月（对数秩检验p  < 0.001）。LCS 组和 CPR 组在白天和夜间的节制率和达到节制的中位时间无统计学差异。

图。1  

Kaplan-Meier 曲线显示标准、LCS 和 CPR 组 RARC术后白天 ( a ) 和夜间 ( b ) 节制的概率  

关于肿瘤学数据，在 T 分期、N 分期、偶发前列腺癌和手术切缘阳性方面未发现统计学意义（表  1  ）。此外，13例（12.1%）患者同时并发前列腺癌，其中Gleason评分6分10例，Gleason评分7分2例，Gleason评分8分1例。

根据 Clavien-Dindo 系统，术后并发症和手术切缘阳性率见表  1  ，三组间无显着差异（p  = 0.214）。此外，外侧囊保留手术和骨盆重建并未导致更高的手术切缘阳性率（p  = 1.000）。

进行亚组分析以评估 CPR 是否可以改善神经保留和非神经保留患者的尿失禁。我们的结果显示，与仅有神经保留组相比，侧囊保留组和保留神经加联合骨盆重建组的白天和夜间节制率更高，节制间隔更短（表 S1 和图 S1）。如图 S2 所示，保留神经手术可以缩短标准组实现夜间节制的中位时间（p  = 0.0495）。然而，保留神经手术不能缩短标准组（p  = 0.1351）和 CPR 组在白天和夜间（分别为p  = 0.7900 和 0.7853）实现白天节制的中位时间。

讨论

这是第一个在超过 100 名患者的队列中评估联合前后骨盆重建和改良前列腺囊保留技术与标准程序（是否保留神经）的尿失禁结果的比较研究。

OIN 涉及失禁机制的一系列先天变化，包括膀胱牵张反射和充盈感的丧失。缺乏神经反馈、逼尿肌括约肌反射和括约肌张力下降也可能导致新膀胱术后尿失禁 [   21  ]。此外，根治性膀胱切除术可能会导致骨盆肌筋膜板损伤和前尿道支撑丧失。因此，上面提到的一些固定盆底并稳定尿道和横纹括约肌的外科手术可能证明对新膀胱的节制特别有益。帕特尔等人。描述了 AS 在根治性前列腺切除术中的过程，发现它显着提高了节制率并缩短了根治性前列腺切除术后恢复节制的时间间隔 [   17   ]。在悬挂技术的另一项研究中，野口等人。发现在 1、3 和 6 个月时的尿失禁率更高 [   22   ]。Rocco 及其同事在根治性前列腺切除术中首次描述了 PR [   16  ]。作者报告说，PR 组在拔管和 1 个月时的节制率明显更高。此外，在机器人操作中也显示了有效性。阮等人。在 RARP 中比较了 32 名 PR 患者和 30 名无 PR 患者，发现 PR 组 3 天和 6 周的节制率更高 [   23   ]。伤害等。在机器人辅助腹腔镜前列腺切除术中将 AS 与 PR 相结合，并报告 1 个月和 3 个月的节制率存在显着差异 [   18   ]。尽管这些盆底手术重建已成为根治性前列腺切除术的常见做法，并且可能有助于早期节制 [   19  ]，AS和PR在去管回肠新膀胱中的作用仍存在争议，需要验证。

在某些研究中，保留 RARC 的前列腺囊可在具有可比肿瘤学结果的选定患者中提供出色的早期泌尿功能恢复 [   12   ,   13  ]。然而，偶然的前列腺癌仍然是该技术的主要关注点。与传统的保留包膜 RARC 不同，侧包膜保留 RARC 只保留左右两侧的前列腺包膜，而不是整个前列腺。在我们的研究中，联合前后骨盆重建提供了与侧囊保留 RARC 在尿失禁结果方面相当的结果，而无需担心偶发前列腺癌，这在前列腺癌高发的西方国家尤为重要。在我们的队列中，偶发前列腺癌的发病率为 10.0-13.6%，远低于西方队列中先前报告的 24-51% [   24  ]，LCS组未发现高危前列腺癌（所有Gleason评分≤6）。种族因素和严格的患者选择标准（包括阴性磁共振成像、PSA 和直肠指检）可以解释这种差异。此外，在我们的研究中，几乎所有偶发前列腺癌的患者都超过 50 岁。由于这些原因，保留侧囊的根治性膀胱切除术可能是东方国家年轻患者的替代技术，尤其是那些年龄小于 40 岁的患者。重要的是，对于局部晚期或淋巴结阳性疾病的患者，早期尿失禁的恢复可能有助于辅助治疗。

尿道膀胱吻合术是新膀胱重建过程中的关键步骤。无张力手术对于完美的新膀胱尿道吻合术至关重要。在 PR 过程中，使用双向倒刺缝合线将 Denonvilliers 筋膜缝合到尿道下方括约肌的纤维部分，从而提供支撑板并限制吻合时的张力。PR有利于膀胱后壁的固定和止血，使新膀胱尿道吻合更容易。此外，PR 恢复了横纹括约肌的长度。然而，术后节制很大程度上取决于横纹括约肌的保留。悬吊技术的机制通过将吻合口锚定在耻骨上，为后尿道提供额外的前部支撑。  22   ]，将尿道稳定在合理的解剖位置。

本研究的主要局限性包括回顾性比较和潜在的选择偏倚。其次，影像学和尿动力学研究可用于评估骨盆重建技术的影响。

结论

与标准 RARC 相比，保留 RARC 的外侧前列腺囊和联合骨盆重建导致更高的白天和夜间节制率，以及显着缩短尿节制恢复的间隔。盆腔重建可能是一种可行的手术，有助于尿失禁的早期恢复，而不用担心偶发前列腺癌。

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