【文献导读】洗必泰漱口液口腔护理对降低危重症儿童呼吸机相关性肺炎发生率的随机对照试验

来源   Karakaya Z，Duyu M，Yersel M N. Oral mucosal mouthwash with chlorhexidine does not reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: A randomised controlled trial[J]. Aust Crit Care， 2022， 35(4): 336-344.

洗必泰漱口液口腔护理对降低危重症儿童呼吸机相关性肺炎发生率的随机对照试验

背景　呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院获得性感染最常见的类型之一，并导致插管患者出现各类并发症。很少有研究验证使用洗必泰(CHX)漱口液进行口腔护理对预防儿童人群VAP的效果。

方法   

研究对象　

该研究为单中心、随机、安慰剂对照的双盲平行随机对照试验，研究地点为伊斯坦布尔梅德尼耶特大学戈兹特佩医院儿科重症监护室PICU。研究对象为2019年2月—2020年1月PICU实施气管插管后需要连续机械通气（MV）48小时以上的1个月～18岁的儿科患者。

研究方法

使用计算机生成的随机数字表将所有患者随机分配到干预组（接受 0.12%CHX漱口液进行口腔护理）或安慰剂组。所有患者均接受标准化护理方案，包含：半卧位并保持床头抬高≥30°，手卫生，定期更换呼吸机回路，每8小时检查气管插管气囊压力并维持25cmH2O, 每6小时监测胃残余量，预防应激性溃疡，无菌技术进行气管插管内吸痰，镇静监测/评估。实施时间为插管当天起至拔管结束，采用Beck口腔评估量表(BOAS)对两组患者的口腔健康状况进行评估。BOAS包含5个维度，包括检查嘴唇、牙龈、口腔黏膜、舌头、牙齿和唾液。主要预后指标：VAP发生率及其特征(早发或晚发性VAP和VAP诊断天数)。次要结果指标：VAP发展的危险因素、气管导管内吸引培养的微生物类型、PICU住院时间、住院时间、MV持续时间和PICU生存率。 

结果   研究期间PICU收治患者中232例符合纳入标准。在随机纳入的174例患者中，86例接受NS治疗，88例接受CHX治疗。研究完成后，CHX组共70例患者，安慰剂组共68例患者进行结果测量(见Figure 1) 。每组有18例患者因插管时间小于48小时或在MV发生48小时前死亡而被排除在方案之外。

患者的基线数据可见，包括人口统计学临床变量和BOAS评分在CHX和安慰剂组中具有可比性（见Table 1）。

43例患者被诊断为VAP，其中CHX组（21例，30%）VS安慰剂组（22例，32.4%）。各主要结局指标，两组比较均无统计学差异。VAP的发病时间在不同研究组之间没有差异（见Table 2）。

引起VAP的微生物的分布情况（见Table3）。微生物检出率和类型差异无显著差异 (P>0.05)。其他次要结局中，两组患者PICU住院时间、住院时间、通气时间和PICU生存率等，差异均无统计学意义。

采用单因素回归分析方法确定VAP发展的危险因素（见Table4）。年龄小于12个月，延迟开始肠内营养，较长的PICU住院时间，较长的住院时间，较长的通气时间增加VAP发生风险。发生VAP患者的死亡率为7%，而未发生VAP患者的死亡率为12.6%，未发现VAP和 PICU死亡率之间的相关性。

多元回归分析结果，见Table5。机械通气时间是VAP发生的唯一独立危险因素。

讨论   研究结果表明CHX在降低VAP发生率方面并未比NS更具优势。在PICU中，没有关于最佳口腔护理方法的公认指南。不同浓度的CHX已被用于预防成人的VAP。使用0.2%CHX浓度的研究未能证明VAP率显著降低，而使用更高浓度（2%）的研究报告了一定程度的降低。然而，应用高浓度的溶液，对MV持续时间、住院时间、ICU住院时间和死亡率均未出现下降。儿科人群与成人受试者有一个重要的区别，因为他们的口腔更小，更不易操作，也不太能忍受较长时间的操作（如成人清洗口腔黏膜）。在研究中，对两组患者给予的标准化口腔护理程序均获得了良好的口腔评估得分。BOAS值反映了口腔的状况，可用于指导危重症患者的口腔护理。

因儿童发育和生理上的差异，成人和儿童发生VAP的危险因素存在差异。在本研究中，研究人员发现，年龄小于12个月的患者发生VAP风险是其他人员的2倍。没有发现VAP的发展与PICU死亡率之间的任何关系。

导读思考

在成人的研究中，均推荐应用0.12%CHX用于人工气道患者的口腔护理以预防VAP的发生，院内感染的质控检查表单中，也已将应用CHX作为标准的口腔护理溶液，但为给予合适的浓度建议，因此，对口腔护理溶液使用浓度和应用人群，以及是否值得去应用，这篇文献给了我们一些思考，需要我们进一步去解决这些问题。

我们可以看到，大部分评价呼吸机集束化措施有效性的研究显示，使用VAP集束化措施后，VAP率显著降低，这个结果归因于整个集束化措施的整体实施，不能直接归因于单一的口腔护理措施。集束化措施实施的有效性很大程度上取决于是否一揽子计划均被完整实施，实施过程中的依从性如何是我们需要考量的重点。只有少数研究评估了CHX在口腔护理的疗效，甚至有研究发现使用0.12%的CHX并没有改变机械通气儿童VAP的发生率，这表明较低的CHX浓度可能对预防VAP无效。CHX在较低浓度下具有抑菌作用，而在较高浓度下可能具有杀菌作用。因此，选用合适的浓度至关重要，也是我们需要进一步研究的方向。

最近的1项研究表明（见导读推荐文献1），漱口液可以改变口腔内部的一氧化氮稳态，大多数口腔内菌群被清除导致一氧化氮缺乏，而一氧化氮生物利用度的降低可能引发各种影响，并与高死亡率病理的发生或恶化有关，包括动脉粥样硬化、糖尿病和脓毒症。正常生理特性和口腔自然菌群的丧失可能导致不良反应，而不是预防作用。因此，在选择是否使用抗菌类漱口液或使用何种漱口液，是否我们还需进一步研究其有效性。此次分享的这篇研究中，针对独立危险因素的分析显示，较长的机械通气时间是VAP的唯一显著危险因素。因此，如何做好气道护理，减少机械通气时间，对患者发生VAP的风险降低可能最为有效，仍是我们护理关注的重点。

导读推荐文献

[1] Blot S. Antiseptic mouthwash, the nitrate-nitrite-nitric oxide pathway, and hospital mortality: a hypothesis generating review[J]. Intensive Care Med, 2021, 47(1): 28-38.

[2] Kusahara DM, Peterlini MA, Pedreira ML. Oral care with 0.12% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: randomised, controlled and double blind trial[J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49(11): 1354-1363.

[3] Parreco J, Soe-Lin H, Byerly S, et al. Multi-Center outcomes of chlorhexidine oral decontamination in intensive care units[J]. Surg Infect (Larchmt), 2020, 21(8): 659-664.

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：吴玲玲　复旦大学附属金山医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺