2022年老年人健康管理及中医药健康管理服务项目实施方案

为做好我县老年人健康管理服务工作，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、服务对象及工作目标

辖县内65岁及以上常住居民。老年人健康管理率达70%以上，老年人中医药健康管理率达65%以上。

二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医体质辨识和健康指导、中医药保健指导等。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超。

（四）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

（五）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、工作要求

（一）各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要严格按照健康档案标准和老年人基本健康检查项目执行，积极开展65岁及以上老人健康检查工作。各地要对参与健康检查人员和建档人员一年不少于1次业务培训，确保健康检查和建档工作质量与水平，要加强对有关工作的督导，确保工作满足建档和健康检查的要求。

（二）各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）是开展65岁及以上老人健康检查的具体实施单位，要根据地区实际，合理设计告知程序、便捷健康检查流程、人性化健康检查环境，统一健康检查方法、标准和要求，高效、高质量地开展健康检查工作。要将健康检查与健康档案的建立与完善、老年人的健康管理、健康教育与健康促进有机结合起来。每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（三）开展年度健康检查时可一并开展中医体质辨识和中医药保健指导，健康检查完成后应及时进行健康评价，并结合健康教育将结果反馈服务对象，做好相关解释工作。相关信息录入电子档案。及时规范的反馈体检结果将作为老年人健康管理重要评估指标之一。

（四）根据体检对象的特点，健康体检采取在卫生院集中预约体检为主，对距离较远、体检对象较集中、且卫生室具备相应条件的，可以在村卫生室设立体检点，按照规定项目开展体检活动，对年龄偏大、行走不便等对象可以开展上门体检。

（五）充分发挥村卫生室（社区卫生服务站）在健康档案建档工作中的作用，积极主动协助乡镇卫生院做好辖内老年人体检。

（六）加强与乡镇政府、居(村)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖县内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（七）结果运用和资金使用按照县卫健委2022年基本公共卫生服务项目绩效评价方案执行。

四、执行时间

2022年1月1日至2022年12月31日。

五、绩效评价

         由县卫健委组织项目绩效评价工作，工作经费按照工作量、工分值、绩效评价结果综合拨付。绩效评价见绩效评价方案。