鲁建国 | 门静脉高压症的 MDT 规范化管理

2022-08-12 21:25 中国普外基础与临床杂志

MDT模式是临床疾病诊断和治疗的发展总趋势，我国门静脉高压症的 MDT模式尚在起步阶段，需要医务人员的不断努力、启动、完善和普及。本文是结合国内外现有指南、共识并结合笔者所在中心的临床资料及经验总结而成，尽可能以现阶段情况阐述如何进行多学科综合诊疗和门静脉高压症 MDT团队的建立和管理。

门静脉高压症的 MDT 规范化管理

王栋，阴继凯，董瑞，鲁建国. 门静脉高压症的 MDT 规范化管理. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(8): 981-986. doi: 10.7507/1007-9424.202204041

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鲁建国

医学博士，博士研究生导师，空军军医大学唐都医院普通外科主任医师、教授。系中华医学会外科学分会脾脏及门脉高压症学组委员、中国医师协会肝癌专业委员会常委、中国医师协会外科医师分会机器人外科医师委员会委员、陕西省医学会普外分会副主任委员、全军肝胆外科专业委员会委员、《中国普通外科杂志》《中国内镜杂志》《腹腔镜外科杂志》编委、《中华外科杂志》特邀审稿专家。发表学术论文 200 余篇，其中以第一或通信作者身份发表 SCI 30 余篇，主编学术专著 3 部，专利 7 项。获军队医疗成果二等奖 1 项，军队和省级科技进步奖 3 项，2018 年获陕西省优秀住院医师规范化培训基地主任称号。承担军队及省部级科研项目多项。

摘要

病毒性肝炎后肝硬化导致的门静脉高压症给我国医疗带来沉重负担，除肝脏移植外的治疗，包括药物、内镜、介入和外科手术治疗均是对症治疗，但效果不令人满意。目前国内外南或共识常常侧重单一的治疗方式，亟需合理、规范、个体化的治疗以最大程度降低上消化道出血风险和改善患者的长期生存，这也应是门静脉高压症MDT诊疗模式的最终目标。门静脉高压症的MDT诊疗方式需要结合患者的一般情况（包括肝功能水平、上消化道出血风险、脾功能亢进等）和当地医疗优势综合评估得出。对于急性上消化道出血的患者应尽可能选用创伤小、止血效果好的治疗措施。既往有出血史或出血停止的患者应尽快完善相关评估并提请MDT讨论以选择下一步合适的治疗方式。对于上消化道出血高危人群可应用药物、内镜治疗，外科预防性治疗是否能使患者获益需进一步大样本研究支持。微创外科是外科治疗的发展方向，内外科联合治疗可能会最大限度发挥各自优势，降低患者出血风险和改善长期生存。

据统计我国大约 1/5人群患有不同病因的肝脏疾病，而乙型肝炎病毒（HBV）为主所导致的肝炎后肝硬化给我国带来了沉重的医疗负担[1]。每年全世界约有 88.7万人死于与 HBV相关的终末期肝病，其中一半来自我国[2]。大约 50%的肝硬化患者最终发展为门静脉高压症（portal hypertension），门静脉高压症继发上消化道出血需要治疗的患者每年人数超过 10万人；在欧洲每年有 15万人因门静脉高压症死亡[3]，在我国人数可能更高，因此对门静脉高压症进行合理规范、多学科的个体化治疗十分必要。目前肝移植是解决肝内型门静脉高压症的根本治疗方式，但是由于肝源不足、费用高等一系列问题制约其在门静脉高压症治疗上的应用。除肝移植外，外科手术治疗、介入治疗、胃镜治疗及药物治疗都是门静脉高压症常用的对症治疗方式，这些治疗主要针对于门静脉高压症引起的上消化道出血，但单一治疗方式的临床治疗效果并不令人满意。我国及国外已发布肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血诊治的相关专家共识或治疗指南[4-5]，但这些指南或共识常常侧重单一治疗方式，未将各个治疗方式有机结合起来，而临床中针对门静脉高压症的不同病情的患者更需精准的个体化治疗。近年来多学科诊疗模式已广泛应用于恶性肿瘤等疾病的治疗过程中，对于门静脉高压症的多学科诊疗策略亟待提上日程，也要求相关学科的医务工作者熟悉和掌握门静脉高压症多学科综合诊疗的新模式。基于以上情况结合笔者所在中心多年门静脉高压症的诊治经验，笔者撰写了本文，重点在于阐述如何建立多学科诊疗团队（multi-disciplinary treatment，MDT）和不同时期门静脉高压症的治疗可能的最佳个体化治疗方式，争取为每一例门静脉高压症患者提供最合理的个体化治疗。本文所提及的门静脉高压症均指的是临床显著性门静脉高压症，对于临床非显性门静脉高压症可参照肝病相关指南要求行慢病管理。

1 门静脉高压症 MDT团队的构建及运行

恶性肿瘤 MDT诊疗模式已广泛应用于国内外。我国很多医院将 MDT模式作为医院诊疗体系的重要组成部分，疑难病复杂病的 MDT门诊或住院患者科间 MDT诊疗模式也常列入医院质量管理体系中。门静脉高压症多为肝病起源，但涉及腹腔多个脏器，面临上消化道出血等多种并发症，简单化的单一治疗手段明显难以满足门静脉高压症精准化、个体化的治疗需求，不断探索最佳的个体化治疗方案和策略尤为迫切。除肝移植外，目前门静脉高压症常用的临床治疗方法有外科手术（脾切除+断流术、分流术、断流+分流术）、经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、内镜治疗和药物治疗，但不同治疗方式的优劣势不同，部分适应证重叠，因此需要通过 MDT模式在多学科多种治疗方式中选择最精准的个体化治疗方案。

门静脉高压症患者的治疗常分布于不同临床科室，根据不同科室设置及发展重点，其适应证掌握存在偏倚，临床中也常常出现临床科室话语权决定患者治疗方式的情况。MDT诊疗模式是对医院整体实力的综合考量，要求各中心科室诊疗水平的均衡发展，各中心也应在结合自身医疗水平的情况下作出最优选择。目前门静脉高压症主要的临床处置科室包括肝胆外科、普通外科、移植科、介入科、肝病科、传染科、消化内科、中医科等。在单一学科独立治疗的模式下门静脉高压症的总体疗效难以保证和进一步提高，需要 MDT的联动机制精准评估。门静脉高压症 MDT团队的建立应由上述相关科室具有丰富临床经验、能独立处理门静脉高压症相关问题并对临床前沿治疗有良好理解的人员构成，对于疑难复杂门静脉高压症病例必要时可邀请其他专业包括麻醉、护理及营养学方面的成员参与诊疗过程。

目前门静脉高压症的治疗多以解决胃底食管静脉曲张破裂出血为主要目的，MDT的治疗原则应在此基础上更加关注延长患者总生存期和最大程度上改善患者生存质量。应当在现有国内外指南规范和循证医学证据的基础上结合本单位治疗水平和优势制定个体化精准化治疗方案。

2 门静脉高压症的多学科诊疗策略

食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化失代偿期门静脉高压症需要面对的首要恶性事件，需根据患者肝脏功能状态及出血风险综合评估。门静脉高压症 MDT诊疗策略不仅要着眼于降低患者上消化道出血或再出血风险，更要关注改善患者的长期生存。肝脏移植是治愈肝硬化型门静脉高压症的唯一方式，但受肝源等医疗资源的限制，对于反复上消化道出血经多种治疗手段效果不佳或肝脏功能严重受损患者应积极考虑肝脏移植。目前临床上门静脉高压症主要的评估手段包括常规抽血检查、肝脏储备功能检查、影像学检查（上腹部增强 CT、B超）、胃镜、肝脏瞬时弹性成像、肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）等。临床医师需综合运用本单位可开展的检查手段给予患者合理的诊断、随访及监测。随访监测需围绕肝脏功能保护、上消化道出血风险及肝脏恶性肿瘤发生风险进行，一旦发现问题应尽早启动 MDT诊疗模式并进入专科进行处理。

2.1 急性出血期的治疗

急性活动性上消化道出血患者的 6周内死亡率高达 20%[6]，是门静脉高压症患者死亡的重要原因。急性出血期需积极的液体复苏、输血及药物治疗。生长抑素类药物及血管加压素类药物是常用的降低门静脉压力药物。质子泵抑制剂可有效降低消化道内酸度，减轻对曲张静脉的腐蚀并降低对曲张静脉破口处血栓的溶解。大出血时常常诱发感染，因此给予抗菌药物十分必要。可给予精氨酸、丙氨酸、鸟氨酸类药物预防肝性脑病的发生。

内镜下治疗是目前急性出血期的一线疗法[4-5]，其操作简单，易于基层医院开展。在积极的液体治疗的同时可考虑内镜下止血治疗。内镜治疗包括食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation， EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）、组织粘合剂等。EIS和组织粘合剂可引起胃底周围组织炎症反应，考虑后续外科手术治疗的患者可适当延长治疗间隔使胃周炎症消退以利于外科手术操作。内镜治疗即刻止血率高，但再出血率可达 25%～30%[7]，因此首次 EVL后间隔 10～14 d可行第 2次 EVL治疗；EIS每次间隔时间为 1周，一般需要 3～5次。患者出血停止、一般情况允许时，应及时完善腹部增强 CT、HVPG等相关检查评估再出血风险，并提请 MDT讨论，特别是影像学明确提示冠状静脉异常扩张合并巨脾及严重脾脏功能亢进（后文简称脾亢）、患者肝功能较好者可请外科会诊考虑外科手术治疗。

TIPS能迅速有效降低门静脉压力，止血率超过 90%，较胃镜治疗可明显降低再出血率及出血相关死亡率，延长生存时间[8]，因此当药物和胃镜下止血效果不佳时可考虑行 TIPS治疗。近期研究[9-10]表明，早期 TIPS（early TIPS）治疗可明显改善 Child C级肝硬化患者和活动性出血 B级患者的生存，但对 Child A 级及非活动性出血的 B级患者无明显生存获益，且 TIPS操作技术要求高、限制了其在基层医院的广泛开展。

外科手术是既往急性出血患者常采取的治疗手段，随着内镜及介入治疗水平的提高，急诊外科手术治疗急性上消化道出血的报道已明显减少，但外科手术仍是一项不能消失的治疗手段。患者出血不能控制（约 20%）或患者在止血治疗后 24 h内再次发生出血时仍可考虑外科手术治疗[4]。国外一项持续长达 53年的临床随机对照（RCT）研究[11]显示行急诊门腔分流手术患者的止血效果立竿见影，且分流口几乎未见闭塞，更重要的是其长期生存率是急诊行 TIPS或内镜硬化治疗患者的 5倍，治疗费用更低，因此作者认为这些试验的结果不支持将外科手术作为内镜治疗或 TIPS失败的补救措施这一广泛做法。但急性出血期患者的一般情况差，急诊外科手术的评估需综合考虑患者病情及身体状况、本单位外科手术团队技术、麻醉团队及重症医学团队等相关科室水平以降低围手术期并发症发生率及死亡率。从目前我国整体医疗资源和水平这方面来讲，对于急诊上消化道出血患者可能以内镜下治疗、TIPS治疗和外科手术治疗这个顺序，会使当下最多的患者获益。

2.2 预防再出血的择期治疗

据统计患者首次出血后 1～2年内再次出血的发生率为 60%～70%，病死率高达 33%[12]，因而有效预防再次出血风险、降低病死率至关重要。此阶段患者处于出血停止的窗口期，应尽快完善上腹部 CT、HVPG等检查并结合患者整体状况、肝脏功能及脾大脾亢情况综合判定，提请 MDT讨论。该阶段的治疗方式有多种选择，包括内镜治疗、TIPS治疗和外科手术治疗。若患者肝脏功能较好（Child A级），CT明确提示存在冠状静脉异常灌注上消化道出血的“犯罪血管”、合并脾大脾亢，可以考虑外科手术治疗或内外科的联合治疗。

2.3 上消化道出血高危人群

重度食管胃底静脉曲张的患者是上消化道出血的高危人群，预防首次出血是主要的治疗目的。根据 Beveno Ⅶ指南推荐，非选择性 β受体阻滞剂（non-selective beta blocker，NSBB）、卡维地洛及 EVL均可用于一级预防，NSBB和卡维地洛的效果优于 EVL[5]。HVPG是门静脉高压症诊断的金标准，可用于评估上消化道出血风险，监测肝硬化进展、评估治疗效果及预后[13]。若治疗后 HVPG下降至 12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下或较基线下降 20%以上，即为有效应答，可有效降低患者上消化道出血风险。NSBB和内镜治疗虽为推荐的一级预防方式，但是临床 RCT研究显示 NSBB联合 EVL与单独使用 EVL相比，治疗效果的差异无统计学意义，且联合治疗的副反应更多，因此不推荐使用 NSBB与 EVL的联合治疗[14]。TIPS治疗会增加患者肝性脑病发生率及病死率，因此也不推荐用于一级预防。

对于高危上消化道出血患者是否行预防性外科手术治疗目前仍存有争议。反对者多认为外科手术导致腹腔粘连和脾切除后可能诱发门静脉血栓进而影响未来的肝脏移植。但随着腹腔镜外科的发展，患者承受的手术创伤明显减少，患者术后能快速恢复，因此笔者所在中心认为对于伴有内镜示食管胃底重度静脉曲张、红色征阳性、HVPG> 12 mmHg合并重度脾亢（白细胞计数<2.0×109/L，血小板计数<50×109/L）的患者是可以考虑微创外科手术治疗的。预防性微创手术干预的主要意义在于：①脾切除后可以减少门静脉 40%～60%血流，进而降低门静脉压力[15]；②通过术前精准 CT评估明确食管胃底曲张静脉供血血管，术中精准断流以降低其未来出血风险；③脾切除消除了大量加重肝损伤及肝纤维化的炎症因子，有利于肝脏功能改善[16-17]；④脾切除后降低肝炎后肝硬化患者罹患肝癌的发生风险[18]；⑤患者未来罹患肝癌后可减少因脾亢给肝癌治疗带来的不利影响。但预防性微创外科是否能给患者带来长期获益仍需要大样本循证医学证据支持。

2.4 门静脉高压症的微创外科手术治疗

腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术已成为国内很多中心的常规治疗方式[19-21]。精准外科治疗理念需应用于门静脉高压症的微创外科治疗，这包括精准术前评估、精细手术操作及术后精心护理。除肝功能、手术适应证、禁忌证的一般评估外，术前腹部薄层增强 CT是精准评估的重要一环。通过影像学分析可以明确脾脏大小、门体侧支形成、贲门周围曲张血管走行、脾动静脉位置走行、腹壁静脉曲张等有效信息。这对术中合理的 Trocar布局、脾动脉结扎和贲门胃底曲张血管的离断都有十分重要的意义。腹腔镜具有视野放大效应，手术操作较传统开腹手术更加精细，层次更加分明，贲门周围血管离断位置更高，血管离断更为彻底。加速康复外科理念同样适用于门静脉高压症的微创外科治疗，患者可快速术后康复而不增加围手术期并发症[22]。研究显示，开腹断流术后门静脉血栓发生率为 30.1%～ 47.8%[23]，腹腔镜手术较开腹手术更易发生门静脉系统血栓，但门静脉主干血栓发生率相似[24]。门静脉血栓可能会影响门静脉系统血液回流进而引起肝功能损伤、胃肠道回流障碍、继发再出血等诸多问题，因此降低围手术期门静脉血栓发生率在临床治疗中有重要的意义。但目前临床对于门静脉高压症患者抗凝治疗一直存有疑虑，特别是很多医师仍十分担心在围手术期进行抗凝治疗。越来越多研究显示，抗凝治疗在门静脉高压症患者中的使用是安全有效的[25]。抗凝治疗能帮助门静脉血栓机化再通并改善肝硬化患者的生存[26-27]。在动物研究中也发现抗凝后可改善大鼠肝内微血栓形成、抑制肝内血管增殖及肝脏星状细胞活化，进而降低门静脉压力和改善肝脏纤维化程度[28-29]。根据笔者所在中心的初步回顾性统计也发现，术后尽早应用抗凝治疗并未增加围手术期出血风险，但能大大降低门静脉血栓的形成风险。围手术期抗凝治疗未增加出血风险与腹腔镜操作过程精细、术中出血少、解剖层次准确及创面止血彻底密不可分。巨脾能增加腹腔镜手术的难度，但不是微创外科手术的禁忌证。2008年欧洲内镜外科学会[30]提出巨脾应行手助腹腔镜或开腹手术以避免术中大出血，但这一指南被众多研究挑战[31-32]。笔者所在中心[21]最近研究也显示巨脾虽然会延长手术时间及增加术中出血，但均在手术安全范围内，巨脾并不会增加中转开腹概率及术后严重并发症概率。脾动脉结扎是腹腔镜脾切除的首要步骤，脾动脉结扎后脾脏变软，可增加手术操作空间及降低术中脾脏意外损伤导致的大出血风险，因此特别是对于巨脾的腹腔镜切除，通过术前影像学精准评估并适当改变 Trocar位置先行结扎脾动脉以换取更多的操作空间，降低中转开腹概率。脾脏大小不是术前决定开腹还是腹腔镜手术的唯一因素，腹腔粘连也是导致中转开腹的重要原因之一。脾脏肿大后自身纤维性渗出、介入行脾动脉栓塞及胃镜行组织胶或硬化剂注射均是导致脾脏周围粘连的重要因素，这必将增加腹腔镜手术的难度，这也是术中出血导致中转开腹的重要原因。若术中发现操作困难难以克服应及早中转开腹以避免可能的不可控大出血。因此门静脉高压症的微创外科手术需要每个中心结合自身情况综合评定。

2.5 内外科的续贯、联合治疗

除肝脏移植外的所有治疗都是对症治疗，不能从根本上解决门静脉高压症的问题，内、外科治疗不应是独立或者对立的，而是需要内外联合发挥各自优势、取长补短，从而更大程度实现“降低上消化道出血和改善患者长期生存”的终极目标。近期研究[33]显示 TIPS治疗后联合腹腔镜脾切除安全易行，并且有效解决脾亢并潜在改善肝脏功能。相较于内镜治疗，TIPS联合脾切除术对于特发性非肝硬化门静脉高压症患者复发性静脉曲张出血的治疗更有效[34]。而脾切除联合 EVL在预防胃底食管静脉曲张破裂再出血方面明显优于 TIPS，并显著降低肝性脑病发生率、改善长期肝功能[35]。但以上研究多为单中心、小样本临床回顾性研究，以后需要更多的大样本、多中心临床循证医学证据支持。

3 展望

MDT模式是临床疾病诊断和治疗的发展总趋势，我国门静脉高压症的 MDT模式尚在起步阶段，需要医务人员的不断努力、启动、完善和普及。本文是结合国内外现有指南、共识并结合笔者所在中心的临床资料及经验总结而成，尽可能以现阶段情况阐述如何进行多学科综合诊疗和门静脉高压症 MDT团队的建立和管理。希望以此为开端推动门静脉高压症 MDT模式的探索和应用，以惠及广大病患。寄通过多学科交流促进学科间发展，开展更深刻的临床研究，有利于规范临床行为，保证医疗工作安全平稳运行，也让门静脉高压症的多学科治疗发出强有力的中国声音。

重要声明和参考文献略。