仵正 | 胰源性门静脉高压症治疗进展

胰源性门静脉高压症治疗进展  

任加强，武帅，韩亮，仵正. 胰源性门静脉高压症治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(8): 992-996. doi: 10.7507/1007-9424.202204046

仵 正

主任医师，教授，博士生导师。现任西安交通大学第一附属医院肝胆外科主任、肝胆病医院胰腺外科专业病区主任。任中华医学会外科学分会第十八届委员会胰腺外科学组委员，陕西省抗癌协会肝胆胰肿瘤分会副主任委员。《中华消化外科杂志》第三届编辑委员会特邀审稿专家，《中华肝胆外科杂志》第六届编委会编委。参与完成国家科技进步二等奖 1 项，陕西省科技进步一、二等奖各 1 项。主持国家自然科学基金项目 1 项，主持陕西省科技攻关项目 2 项。发表 SCI 论文 20 余篇。参编多部外科学专著。

摘  要

胰源性门静脉高压症（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）是由胰腺疾病导致脾静脉回流受阻而引起的一种临床综合征，其病因主要包含急、慢性胰腺炎，胰腺肿瘤以及胰腺手术相关的医源性因素。PSPH患者大多表现为孤立性胃静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进，肝功能多正常，胃底曲张静脉破裂所致上消化道出血为其最严重的临床表现。PSPH的治疗可分为脾胃区门静脉高压症的治疗，包括密切随访、药物治疗、内镜治疗、脾动脉栓塞术、脾切除术等；对胰腺原发疾病的治疗主要针对急性、慢性胰腺炎以及胰腺肿瘤；特别是与胰腺手术术式相关的PSPH值得关注。

胰源性门静脉高压症（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）[1]属于左侧门静脉高压症的一种类型，指由胰腺疾病及其并发症导致脾静脉受压扭曲、管壁炎性增厚或管腔狭窄、堵塞，脾静脉血栓形成，血液回流障碍所引起的区域性门静脉高压，在所有门静脉高压患者中占比不到5 % [ 2 ]。1939 年Greenwald 和Wasch 首次概述了其病理生理学特点[3]，其典型特征为孤立性胃静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进，肝功能多正常[4]。PSPH 患者一般无明显临床表现，但少数病例可有严重的急性消化道大出血发作，甚至休克、死亡，因此对该疾病的早期诊断及治疗尤为重要。 

1  胰腺疾病引起的脾静脉回流受阻是 PSPH形成的重要机制

作为门静脉系统（图1a）的主要分支之一，脾静脉与胰腺的解剖关系毗邻，故胰腺疾病常累及脾静脉造成脾静脉压迫，而对脾动脉的影响较小。当脾静脉回流受阻、压力升高，一方面使脾脏淤血肿大、脾功能亢进，另一方面则导致侧支循环开放，通过胃左静脉、胃短静脉及其他血管（胃网膜左静脉、奇/半奇静脉、膈血管、肋间血管等）[1, 5]代偿脾静脉血流（图1b）。 

PSPH的病因中，以急、慢性胰腺炎最常见，约占各类病因的 60%[6]。胰腺肿瘤可压迫或侵犯脾静脉导致 PSPH，同时癌细胞浸润可增加静脉血栓形成的风险[7]。尤其值得关注的是，近些年来随着胰腺癌新辅助治疗后行血管重建术病例的增加，引起了一系列胰腺手术后 PSPH的发生。例如，部分胰头癌患者行联合门静脉-肠系膜上静脉-脾静脉汇合部（porto-mesenteric-splenic confluence，PMSC）切除的胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy， PD）后，行脾静脉结扎组发生 PSPH的概率约为保留脾静脉组的 4倍（29.4% vs 7.7%），其机制可能为动脉血流持续供应而静脉回流受阻，使左侧门静脉压力持续增高，继而导致脾脏、胃底等一系列病理改变，诱发 PSPH[8]。 

2  上消化道出血是 PSPH最严重的临床表现

PSPH的临床表现有别于肝硬化性门静脉高压症（图1c），大多仅发生胃底或胃体静脉曲张而食管下段静脉曲张不明显[9]，且无腹水等肝硬化体征。临床症状以胰腺原发疾病症状（上腹部及腰背部疼痛[10]、恶心、呕吐等）和脾胃区门静脉高压症状（脾脏肿大、脾功能亢进，伴血细胞减少）为主。胃底曲张静脉破裂所致上消化道出血为 PSPH最严重的临床表现，部分患者以其为首发症状而就诊，可表现为呕血、黑便伴贫血等[11]。据报道 PSPH合并胃肠道出血的概率在 12.3%～36.4%不等[12-14]，且多为急性大出血发作，情况较凶险。

 
图1　示门静脉系统血流模式图    

a：正常门静脉系统血流模式图；b：PSPH 的局部血流模式图；c：肝硬化门静脉高压症的局部血流模式图；PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉；SV：脾静脉；LGV：胃左/冠状静脉；PGV：胃后静脉；SGV：胃短静脉；Lesions：代表各类胰腺占位性病变

对 PSPH的诊断可依靠上消化道造影、胃镜及超声内镜、增强 CT及磁共振血管造影、脾静脉造影等。胃镜及超声内镜可直视胃底静脉曲张病变，多作为首选检查。脾静脉造影可显示病变血管的形态，为诊断 PSPH的金标准[5]。 

3  PSPH的治疗主要针对胰腺原发疾病和脾胃区门静脉高压症

PSPH是所有门静脉高压症中唯一能通过手术治愈的类型，其治疗方案的选择主要依据胰腺原发疾病的类型，并结合门静脉高压的严重程度、患者的一般状况等。针对胰腺原发疾病的治疗是关键，决定着患者的预后[15]。 

3.1  门静脉高压症的治疗 

3.1.1  一般治疗和随访

对于无消化道出血发作、且无明显脾功能亢进表现的 PSPH患者，在胰腺原发疾病得到有效控制的前提下，可采取保守治疗，建议软质饮食，定期行内镜及上腹部增强影像学检查以了解脾胃区有无曲张静脉及曲张程度。

发生急性消化道出血时，血管收缩剂如生长抑素、血管加压素等的应用可收缩内脏血管，减少 PSPH中侧支循环的血流量而降低门静脉压力；抑酸类药物如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等可通过提高胃内 pH而抑制活动性出血，并预防再次出血；三腔二囊管压迫止血是临床上常用的消化道出血的急救措施，适用于药物治疗失败的患者。 

3.1.2  内镜治疗和血管介入治疗

内镜下操作（图2）是一种治疗急性上消化道出血的有效手段，包括内镜下血管套扎，及凝血酶、硬化剂、组织胶注射等。超声引导的内镜下操作被认为可实现更准确的静脉注射治疗，也能在随访期间用于评估曲张静脉的闭塞情况。

图2　示 PSPH的区域性治疗手段，A 代表内镜下操作，B 代表脾静脉成形术，C 代表脾动脉栓塞术，D 代表脾切除术 

血管介入下行脾静脉成形术（图2）也是降低门静脉压力的一种治疗策略。有研究[16]报道， PSPH患者行脾静脉球囊扩张及脾静脉支架植入术后门静脉高压表现明显减轻，且未出现严重并发症，表明该种疗法能有效预防消化道出血，但需要更大的样本量及远期随访数据来证实。

脾动脉栓塞术（图2）作为 PSPH并发上消化道出血时常用的微创血管介入止血方式，可通过栓塞脾动脉，显著降低血管压力，但可能导致脾梗死、脾血肿、脾脓肿、异位栓塞等并发症。

此外，研究者针对 PSPH患者行脾动脉栓塞术时采用两种不同的栓塞策略[17]：第一，针对急性胃静脉曲张出血发作的患者，同时栓塞远端脾脏和近端脾动脉以控制急性出血；第二，对于静脉曲张而无出血史或慢性出血的患者，间隔行脾动脉栓塞术和部分脾栓塞术，以使脾梗死体积达到 60～70%，以减少胃周围静脉曲张分流。后者常用于脾肿大、脾功能亢进的患者，其出现发热和腹痛的概率更低。

3.1.3  脾切除术

脾切除术（图2）作为治疗 PSPH患者的标准术式之一，被认为有机会彻底解除 PSPH患者的门静脉高压，通常适用于已有过消化道大出血发作或胃底静脉曲张明显、有较大出血风险的患者。脾切除术同时离断脾动脉及胃短动脉来源血供，减少了入脾血流，改变 PSPH局部“入大于出”的血流格局，而明显减少胃区曲张静脉及侧支循环血流，使曲张静脉内压力下降，再出血的概率明显降低。但合并门静脉高压情况下的脾切除术风险极大，发生术中大出血的风险高，甚至有因术中出血量过多而致手术失败的情况。

把握脾切除术的适应证尤为重要，目前对于无出血及脾功能亢进的患者是否需要行预防性脾切除，以及何种程度的静脉曲张及脾功能亢进需行脾切除术尚无共识。2021年的瑞典慢性胰腺炎国家指南[18]建议：对慢性胰腺炎导致脾静脉血栓形成后的静脉曲张应行脾切除术（证据等级：1C级，强烈建议）；同时建议对于无症状的胃静脉曲张患者，当患者因慢性胰腺炎的其他并发症而行手术时，可考虑预防性脾切除术（证据等级：2C级，一般建议）。因此，笔者认为应该在考虑胰腺原发疾病类型以及充分评估曲张静脉出血风险的前提下决定是否行脾切除术。此外，临床实践中部分术者在行脾切除术时会同期行贲门周围血管离断术，但鉴于术中保留胃小弯侧静脉（胃冠状静脉等）可改善胃部淤血状况，笔者不推荐行脾切除术时常规加做贲门周围血管离断术，仅在部分特殊案例中可采用。对于 PSPH导致的单纯脾肿大，以及大部分轻、中度的脾功能亢进患者，尽管一些学者建议在进行胰腺手术时行常规预防性脾切除术，但考虑大多发生胃肠道出血的概率较低[19]，笔者认为可暂不行预防性脾切除，进行定期随访观察，待出血风险加剧时再考虑手术。 

3.2  胰腺原发疾病的治疗

由于 PSPH的始动因素为各种类型的胰腺原发疾病，且临床中 PSPH患者的预后往往取决于其原发胰腺疾病，因此笔者认为 PSPH治疗的关键在于从病因入手，即针对各类胰腺原发疾病采取相应治疗，既可以有效控制症状、缓解病情进展，同时若处置得当可从源头预防 PSPH的发生，达到“治未病”的效果。针对胰腺原发疾病的治疗方式一般根据病变类型而定。 

3.2.1  急、慢性胰腺炎并发 PSPH的治疗

对急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿形成并压迫脾静脉者，如囊肿体积较大，与胰管有相通可能，可行假性囊肿胃或空肠内引流术；囊壁薄、质脆或囊肿破裂者，可行囊肿外引流术。

慢性胰腺炎合并 PSPH患者，存在胰管结石、胰管狭窄时可行体外冲击波碎石、内镜下取石或胰管切开取石、胰管-空肠吻合术，术中同时对胰管梗阻、潴留性囊肿行相应处理，以降低胰管压力，缓解炎性胰腺组织对脾静脉的压力。术中应尽量保留脾静脉的完整性，如胰腺周围纤维化严重，脾静脉无法保留，可考虑胰腺手术时同期行脾切除。来自四川大学华西医院[20]的一项研究表明，曲张静脉最大直径≥5.0 mm是胰腺炎后 PSPH患者术中大出血的独立危险因素，该类患者发生术中大出血的风险是直径<5.0 mm患者的 6.4倍。并在进一步研究中[21]，以该界值为标准将部分 PSPH患者分为高出血风险组和低风险组，高风险组患者先行介入脾动脉栓塞术，术后 24 h内行脾切除术；低风险组则直接行脾切除术。结果表明，行联合术前介入脾动脉栓塞的脾切除术，可减少术中出血及缩短手术时间，使患者获益，提示脾动脉栓塞可作为 PSPH患者脾切除术的一种有价值的辅助手段。

3.2.2  胰腺肿瘤合并 PSPH的治疗

胰腺恶性肿瘤合并 PSPH时，应行根治性切除术。胰体尾部恶性肿瘤时，需行包括受累静脉在内的脾及胰体尾或联合脏器切除术；对胰头部肿瘤合并 PSPH时，通常行 PD，如侵犯静脉需行 PD联合血管切除及重建术，而且若重建后的门静脉及脾静脉血流正常，一般无需切除脾脏。

胰腺体尾部良性肿瘤可仅行肿瘤摘除术、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术。对于良性外压性脾静脉阻塞，若术中切除病灶后脾静脉血流改善，笔者建议可考虑保留脾脏；如已合并 PSPH形成，则需行脾切除。 

3.3  胰腺手术相关 PSPH的治疗和预防

过去由于胰腺癌患者生存期普遍较短，对胰腺手术相关的 PSPH缺乏足够认识。近年来由于辅助化疗及胰腺外科技术的进步，胰腺癌患者的生存期得到改善，应重视胰腺术后 PSPH对患者预后的影响。 

PD联合 PMSC切除对胰头部肿瘤是一种被广泛接受的安全有效的手术，特别是合并肠系膜上静脉/门静脉侵犯或累及的个体，但对于血管的处理不当可能会诱发术后 PSPH的产生。胰腺手术中的脾静脉离断是术后发生 PSPH的重要危险因素，另外 PSPH伴随的脾肿大及血小板减少，往往导致胰腺癌患者难以完成辅助化疗而预后不佳。因此笔者建议在不影响治疗效果的前提下，应尽量尝试保留脾静脉，维持其完整性及通畅性，如脾静脉无法保留，应尽可能保留潜在的侧支静脉，或行脾静脉重建。

Tanaka等[22]的研究中将 3条潜在的侧支静脉：胃左静脉、中结肠静脉及右上结肠静脉列为关键静脉，静脉曲张形成的风险可以根据保留的关键静脉的数量进行分层，保留关键静脉数量为 0条、1条及 2条或以上的 PD联合 PMSC术后的患者发生 PSPH的概率分别为 100%，24%和 0%，并且完成脾静脉重建后可以使术后静脉曲张发生率进一步降低，表明了脾静脉重建以及保留关键静脉对患者术后生存的改善具有重要意义。Yu等[23]在 330例行 PD的患者中，对 43例行肠系膜上静脉/门静脉重建及脾静脉结扎，并确定所有 43例患者都至少形成以下 3种侧支途径的一种：胃左支途径、结肠边缘支途径和第一空肠支途径。结果表明在随访期间，所有患者均未出现 PSPH所致严重的消化道出血，仅有部分表现为脾肿大或血小板减少症，提示关键静脉的保留在预防 PSPH方面的重要性。 

Ono等[24]通过在 PD伴 PMSC切除术中分别测量行脾静脉结扎前（SPV1）和结扎后（SPV2）的脾静脉压力，并计算其差值 DSVP（SPV2－SVP1）以预测 PSPH的发生。结果显示：术后发生 PSPH的患者中，中位 DSVP高于非 PSPH患者（13.5 mmHg vs 7.5 mmHg，P=0.023 7，1 mmHg=0.133 kPa）；当 SVP2<20 mmHg、DSVP<10 mmHg时，仅 33.3%的患者发生 PSPH，但当 SVP2>30 mmHg或 DSVP> 15 mmHg时，所有患者（n=6）均出现静脉曲张，表明脾静脉离断后其压力的升高与 PSPH的发生有关，在脾静脉压力高的情况下应考虑行脾静脉重建。此外，Zhang等[25]针对 PD联合 PMSC切除术的静脉重建，创新性地用来自脑死亡患者器官捐赠的异体静脉分叉重建了 PMSC，被认为最大程度恢复了正常的解剖结构和流体动力学，且未发现明显的术中及术后并发症，证实了其可行性和安全性。

行保留脾脏的胰体尾切除术时，常用的保脾术式包括保留脾脏血管的远端胰腺切除术（既往文献称为 Kimura术式）和切除脾动静脉而仅保留胃短血管和胃网膜左血管的远端胰腺切除术（既往文献称为 Warshaw术式）。对于大部分良性病变，均可考虑保留完整脾血管；如未保留脾静脉，则术后有发生 PSPH的风险。Ferrone 等[26]描述了 158例采用 Warshaw手术保留脾脏的远端胰腺切除术患者，只有 3例（1.9%）需要再次手术进行脾切除术，另外尽管在 3.4年的随访期内有 16例（10.1%）出现胃周静脉曲张，但未发生胃肠道出血或脾功能亢进，提示 Warshaw手术保留脾脏是安全有效的。此外， Song等[27]所做的一项 meta分析进一步对比了部分接受 Kimura术式或 Warshaw术式患者的术中、术后结果，结果表明虽然 Warshaw术式的术中估计失血量更少，但接受 Kimura术式的患者术后更少发生胃底静脉曲张和二次脾切除。因而作者建议可优先考虑 Kimura术式以减少术后并发症，若术中血管分离困难或出血难以控制时，可改行 Warshaw术式。术后长期随访中，如果出现严重 PSPH或合并了消化道出血，需二次手术切除脾脏。

为了预防胰腺术后 PSPH的发生，若胰腺手术中无法完整保留脾静脉，同时行脾动脉离断可以减少脾动脉血液流入脾脏以减轻脾静脉充血，从而预防 PSPH的发生。有研究结果表明联合脾动脉切除可使 PSPH发生率下降约 40%[28]。PD合并脾动脉切除术式相对脾静脉重建较简单，且已被证明足够维持残余胰尾/脾脏的血供和术后胰腺功能[29]。因此笔者认为当脾静脉被肿瘤浸润或与胰腺实质分离困难而无法保留时，可考虑结扎/切除脾动脉以降低术后 PSPH发生的概率。 

4  总结

PSPH是门静脉高压症中临床不常见的一种特殊类型，通过手术可治愈其门静脉高压症。PSPH患者的预后主要取决于胰腺原发疾病的状态，同时随着胰腺手术方式的进步，还需重视胰腺手术相关的 PSPH。

重要声明和参考文献略。

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