锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗复发性髌骨脱位的中期疗效

蔡国锋，李彦林，宁梓文，韩睿，贾笛，李松，宋恩，王旭

昆明医科大学第一附属医院运动医学科（昆明  650032）

基金项目：云南省卫生健康委员会医学学科带头人项目（D-2018009）；云南省骨关节疾病临床医学中心项目（ZX2019-03-04）；昆明医科大学科技创新团队建设项目（CXTD2020xx）

通信作者：李彦林，Email：852387873@qq.com

关键词：复发性髌骨脱位；锚钉；伸膝装置联合重排；中期疗效

引用本文：蔡国锋, 李彦林, 宁梓文, 等. 锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗复发性髌骨脱位的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(8): 963-968. doi: 10.7507/1002-1892.202201087

 摘　要

目的     探讨锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗复发性髌骨脱位的中期疗效。

方法     回顾分析2017年8月—2019年5月采用锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗并获3年以上随访的21例复发性髌骨脱位患者临床资料。男8例，女13例；年龄13～26岁，平均19.4岁。21例均有明确反复髌骨脱位史（2～5次，中位数3次）；病程1～16年，平均5年。术前Lysholm评分为（67.5±6.3）分，Kujula评分为（64.1±7.0）分。MRI检查排除半月板、前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤；CT 检查示髌股关节胫骨结节-股骨滑车间距为2.05～2.56 cm，平均2.16 cm；X线片检查示下肢力线无明显异常。采用术前及术后3年Lysholm评分、Kujula评分，以及术后3年Insall 疗效评定标准评价疗效。 

结果     术后患者切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、切口感染、神经损伤等手术并发症发生。21例患者均获随访，随访时间3.0～3.5年，平均3.2年。术后3年膝关节正侧位X线片示髌骨位置正常，髌骨轴位X线片（30°、60°、90°）示髌股关节对合关系良好。随访期间无锚钉脱落、断裂，无明显假关节形成，未成年患者无骨骺损伤表现。术后3年Lysholm评分为（91.5±7.1）分，Kujula评分为（88.1±7.6）分，均较术前显著改善（t=11.57，P=0.00；t=12.78，P=0.00）。根据Insall 疗效评定标准，获优12例、良4例、可4例、差1例，优良率76.2%。 

结论     采用锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗复发性髌骨脱位，操作简便，中期疗效满意，并发症少，远期疗效有待进一步随访。

正　文

复发性髌骨脱位属于髌股关节不稳（脱位、半脱位、倾斜）的一种特殊类型，是运动医学科常见病变，病因复杂[1-5]，诊断标准和治疗效果难以统一及标准化[6-7]。目前针对其治疗已形成基本流程，但仍有部分患者难以按照流程完成。如对于髌股关节胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）值>2.00 cm的患者，目前研究认为需进行胫骨结节移位[8-9]。但对于骨骺发育未成熟的青少年患者而言，该术式有损伤骨骺风险，进而导致成年后出现永久性骨骺发育异常、膝关节反屈等；此外，胫骨结节移位后，骨愈合时间较长，而且有骨不愈合风险。内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建手术虽然在很大程度上解决了TT-TG值<2.00 cm时复发性髌骨脱位问题，但亦有骨骺损伤风险[10-11]。既往研究认为，股骨滑车沟成型术治疗股骨髁发育不良的复发性髌骨脱位有很大优势，但之后发现其操作技术要求高，且远期有股骨滑车沟软骨纤维化风险[12-13]。研究发现早期恢复髌股关节对合关系，对患者股骨髁及髌骨形态发育有促进作用[14]，尤其骨锚钉固定系统应用后，软组织与骨愈合得到了极大保障。我科使用锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗青少年复发性髌骨脱位，取得良好近期疗效[15]。为进一步探究该术式的中期疗效，现回顾分析2017 年8月—2019 年5月使用该技术治疗并获3 年  以上随访患者的临床资料。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 能耐受麻醉、手术并能配合术后功能锻炼者；② 复发性髌骨脱位，经髌骨轴位X线片证实为髌骨脱位、半脱位、倾斜；③ CT检查示TT-TG值>2.00 cm；④ 行锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗；⑤ 随访时间3年及以上。排除标准：术前检查及术中探查发现明显膝关节内、外翻畸形，合并膝关节前、后交叉韧带及膝关节内、外侧副韧带断裂者。2017 年8月—2019 年5月共  21 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男8 例，女13 例；年龄13～26 岁，平均19.4岁。左膝13例，右膝8 例。21 例均有明确反复髌骨脱位史（2～5次，中位数3次）；病程1～16年，平均5 年。患者术前均有不同程度关节肿胀、疼痛、交锁、打软腿等症状。术前Lysholm评分[16]为（67.5±6.3）分，Kujula评分[17-18]为（64.1± 7.0）分。MRI检查排除半月板、前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤；CT检查示TT-TG 值为2.05～2.56 cm，平均2.16 cm；X线片检查示下肢力线未  见明显内外翻畸形，骨性结构正常。

1.3    手术方法

本组采用Depuy® Mitek GⅡ骨锚钉系统、 Lupine®骨锚钉系统（强生公司，美国）。

9 例成年患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，12 例未成年及不能配合手术患者使用全身麻醉，仰卧位，常规橡皮驱血带驱血、气囊止血带充气 ［止血带压强为收缩压+150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］后手术。以髌骨为中点，作患膝前10～15 cm长纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜；行髌骨外侧支持带松解，松解范围为上端至股外侧斜肌筋膜，保留股外侧肌纤维，下端至髌骨外侧支持带陷入脂肪垫中的纤维条索，注意避免损伤半月板；充分暴露、分离股内侧斜肌及其筋膜，按Madigan 手术方法将转位后的股内侧斜肌用1枚骨锚钉及所带缝线固定于髌骨外侧中上1/3处及股四头肌扩张部。游离髌韧带，纵向平均劈成两半，并自胫骨结节紧贴骨膜游离其外侧半，按Roux-Goldthwait手术方法转位后，用1 枚骨锚钉及所带缝线缝合至胫骨平台前内侧近“鹅足”止点处，在此过程中反复活动患膝达全膝关节活动范围，并确保髌骨外缘与股骨外髁外缘在同一直线上[9]。常规冲洗并逐层缝合、关闭切口。见图1、2。

图 1     手术方式示意图     a. 近端采用Madigan手术方式进行重排；b. 远端采用Roux-Goldthwait手术方式进行重排；c.近、远端联合重排完成

图 2     术中侧面观（左）和正面观（右）     a. 近端手术；b. 远端手术

1.4    围术期处理及疗效评价指标

围术期预防性使用抗生素（常规选择头孢一代抗生素，对头孢类抗生素过敏者改用克林霉素）。以外固定支具或石膏托固定患肢于伸直位至术后3周，期间行髌骨松动练习（上下及左右推动髌骨）、股四头肌功能锻炼（等长收缩及直腿抬高），以防止关节粘连、肌肉萎缩及预防下肢深静脉血栓形成。术后第4周患肢于支具保护下行主动活动功能锻炼（0°～90°）；术后1个月后逐渐增加负重训练，开始主动屈膝功能锻炼以逐渐增加屈膝角度，至2 个月屈曲达120°，同时加强股四头肌肌力训练。

术后定期随访，采用术前及术后3年Lysholm评分、Kujula评分，以及术后3年Insall疗效评定标准[19]评价疗效。

1.5    统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验；检验水准  α=0.05。

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结　果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、切口感染、神经损伤等手术并发症发生。21 例患者均获随访，随访时间3.0～3.5年，平均3.2年。术后3年膝关节正侧位X线片示髌骨位置正常，髌骨轴位X线片（30°、60°、90°）示髌股关节对合关系良好。随访期间无锚钉脱落、断裂，无明显假关节形成，未成年患者无骨骺损伤表现。术后3年Lysholm评分为（91.5±7.1）分，Kujula评分为（88.1±7.6）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=11.57，P=0.00；t=12.78，P=0.00）。根据Insall疗效评定标准，获优12例、良4 例、可4 例、  差1例，优良率76.2%。见图3、4。

图 3     患者，女，26岁，右膝复发性髌骨脱位     a、b. 术前右膝关节正侧位X 线片；c～e. 术前右髌骨轴位（30°、60°、90°）X 线片；f、g.术前CT和三维重建示右髌股关节对合关系不良，TT-TG值为2.06 cm；h. 术前下肢全长X线片示双下肢未见明显内外翻畸形；i、j. 术后3年右膝关节正侧位X 线片示锚钉无脱落，髌骨“日出征”消失；k～m. 术后3年右髌骨轴位（30°、60°、90°）X 线片示右髌股关节对合关系良好；n～p. 术后3 年右膝外观及功能

图 4     患儿，男，13岁，右膝复发性髌骨脱位     a、b. 术前右膝关节正侧位X 线片；c～e. 术前右髌骨轴位（30°、60°、90°）X 线片；f、g.术后3年右膝关节正侧位X 线片示右膝关节无明显骨骺损伤后遗症表现；h～j. 术后3年右髌骨轴位（30°、60°、90°）X线片示右髌股关节对合关系良好；k～m. 术后3年右膝外观及功能

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讨　论

3.1    复发性髌骨脱位的病因及伸膝装置联合重排术的理论依据、优势

复发性髌骨脱位病因复杂，包括伸膝装置、骨性稳定结构（下肢力线、Q角、股骨滑车沟及髌骨位置、形态）、髌骨周围的静力软组织装置异常等一种或多种因素[20]。因此，针对复发性髌骨脱位的手术方法众多。目前对其治疗已形成基本流程和规范[20]，对于TT-TG 值<2.00 cm的复发性髌骨脱位，MPFL重建术是最常用手术方式，但解剖学研究及目前的MPFL重建术股骨端定位方式均提示，该术式存在股骨骨骺损伤风险[10-11]。而对于TT-TG值>2.00 cm 的复发性髌骨脱位，胫骨结节移位后存在骨骼发育畸形、骨不愈合或延迟愈合等风险[21]。本研究采用我科既往报道的伸膝装置联合重排术[15]，将股内侧斜肌转位至髌骨外侧中上1/3处，并将髌腱外侧半移位至近“鹅足”止点处。股内侧斜肌转位后在冠状面产生将髌骨向内侧牵拉的力量，配合远端髌腱重排后在冠状位上的牵拉力，最终实现了髌骨内向稳定性的重建及避免髌骨出现翻转、旋转等情况[22]。

伸膝装置联合重排术没有损伤骨骺，也无骨折延迟愈合风险，软组织愈合往往更快。在髌骨脱位手术中，对于伴骨性畸形的患者，往往需行复杂软组织平衡处理，伸膝装置联合重排术系开放手术，术中可在肉眼观察下调整移位后软组织至合适的新止点，并以在全膝关节活动范围髌骨外侧缘不超过股骨髁外侧缘以及无髌骨倾斜作为疗效判断标 准[9]。因此，伸膝装置联合重排术操作更简便。 

3.2    骨锚钉系统的优点

骨锚钉的临床应用为腱骨结合部位修复重建提供了极大便利。临床应用骨锚钉修复的机制源于地下“沉坠物”支持篱柱原理[23]。研究发现，通过在骨锚钉植入部位周围骨质制作粗糙面、局部加强缝合等处理后，经骨锚钉修复的腱骨结合面亦可形成良好的腱骨结合面，提供足够强度的抗牵拉力[24]。因此，骨锚钉的应用除具有创伤小、避免过多骨骼操作导致骨骼畸形生长、牢固固定有利于术后早期功能锻炼、无需二次手术取出等优点外，还具有操作简便、只需暴露骨面、能准确完成肌腱与骨的接触固定、无需建立骨道、无需较长肌腱或肌  腱移植物等优势。

3.3    伸膝装置联合重排术的疗效分析

本研究中，使用骨锚钉辅助伸膝装置联合重排术前及术后3年的Lysholm评分及Kujula评分显示疗效尚可，但按照Insall疗效评定标准，术后3年优良率仅为76.2%，低于MPFL重建术后95%的优良率[25]。但通过分析发现，首先从手术指征方面，MPFL重建术针对的是TT-TG 值<2.00 cm的复发性髌骨脱位患者，而本组21例患者TT-TG值均>2.00 cm。其次，本组临床疗效不满意患者大都存在病程长、术前伴有髌股关节炎等情况；而病程较短、无明显髌股关节炎的儿童及骨骺发育未成熟的青少年患者，其优良率基本可达到90%。最后，伸膝装置联合重排术属于软组织手术，不损伤骨骺，本研究随访过程中未出现儿童及青少年骨骺发育异常、膝关节反屈等情况，充分说明了该术式优势。

综上述，锚钉辅助伸膝装置联合重排术治疗复发性髌骨脱位，操作简便，并发症少，中期疗效满意。但由于伸膝装置联合重排术创伤较大，且符合手术指征的患者较少，加之临床研究数据收集困难，随访3 年以上的病例有限，因此有必要扩大病例数，进一步随访观察远期疗效。此外，可将锚钉辅助伸膝装置联合重排术的临床疗效与其他近远端力线调整术式进行对比分析，以进一步明确疗效。

通信作者

李彦林，医学博士，昆明医科大学第一附属医院运动医学科任科主任、教授、博士生及硕士生导师。任中华运动康复教育学院副院长、中国医师协会运动医学医师分会副会长、云南省医师协会运动医学医师分会主任委员、云南省医院协会医学工程专委会主任委员，云南省第十二届中青年学术技术带头人、云南省医学领军人才（运动医学）、云岭名医，云南省有突出贡献优秀专业技术人才（二等奖）。作为项目负责人承担国家自然科学基金以及云南省省部级等基金项目共16项。发表论文100余篇，其中SCI论文15篇，主编学术专著2部，参编5部。获得省部级科技进步奖一等奖1项，省部级自然科学奖二等奖1项，卫生科技成果一等奖2项，云南省科技进步类三等奖2项，云南省卫生科技成果一等奖2项、二等奖及三等奖各1项，获首届国际品管圈大赛金奖，全国品管圈大赛一等奖。

第一作者

蔡国锋，昆明医科大学第一附属医院运动医学科副主任医师。主要研究方向为运动创伤的诊断和治疗，从事骨关节损伤及关节镜微创诊疗工作近二十年，熟练掌握骨关节损伤及关节镜微创技术，擅长肩、髋、膝等关节的急慢性损伤和肌腱、肌肉、韧带损伤等各种急慢性损伤诊治。担任中华医学会运动医疗分会第四届青年委员、中国医师协会运动医学医师分会第一届委员会委员、云南省医学会运动医疗分会第三届委员会副主任委员及髋膝学组组长。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

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