侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗复杂股骨转子下骨折

陈宗霖，李洪瀚，陈明礼，杨荣源，罗艺

福建医科大学附属漳州市医院骨科（福建漳州  363000）

通信作者：李洪瀚，Email：lhh1706@fjmu.edu.cn

关键词：侧卧位；钢板；髓内钉；内固定；股骨转子下骨折

引用本文：  陈宗霖, 李洪瀚, 陈明礼, 等. 侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗复杂股骨转子下骨折. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(8): 957-962. doi: 10.7507/1002-1892.202203064

 摘　要

目的    探讨侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗复杂股骨转子下骨折的临床效果。

方法    回顾分析2017年9月—2020年8月采用侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗的16例复杂股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）患者临床资料。其中男13例，女3例；年龄26～85岁，平均47岁。高能量损伤12例，低能量损伤4例。骨折按Seinsheimer分型：ⅢA 型3例，ⅢB型2例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。受伤至手术时间 2～6 d，平均4.7 d。记录患者手术时间、术中失血量、术后引流量、住院时间、手术并发症、骨愈合时间及手术前后健患侧颈干角；采用髋关节Harris 评分评价髋关节功能。 

结果    手术时间90～180 min，平均135.9 min；术中失血量200～400 mL，平均288.8 mL；术后引流量120～220 mL，平均140.0 mL；住院时间12～22 d，平均15.8 d。16例患者均获随访，随访时间9～12个月，平均9.9个月。术后出现1例切口浅表感染，予以抗感染治疗后愈合；无下肢深静脉血栓形成、髋内翻畸形、再次骨折、断钉等并发症发生。所有骨折均顺利愈合，愈合时间12～20周，平均17.5周。术后6个月Harris评分为87～96分，平均91.5分；优11例、良5例，优良率达100%。术前患侧和健侧颈干角分别为（124.0±5.7）° 和（132.0±2.1）°，差异有统计学意义（t=–7.376， P=0.001）；末次随访时患侧颈干角为（129.0±3.2）°，较术前患侧显著改善（t=–6.175，P=0.002），且与健侧比较差异无统计学意义（t=–2.648，P=0.181）。

结论    侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗复杂股骨转子下骨折疗效肯定，利用钢板复位骨折有利于维持股骨转子下力线的复位，切口扩大利于髓内钉的准确植入，不影响骨折愈合。

正　文

外伤性股骨转子下骨折区域是从股骨转子松质骨区过渡到皮质骨，该区域皮层较薄[1]；同时股骨转子下区域需承受身体质量和臀部肌肉所产生的作用力[2]。股骨转子下区域发生的骨折一般复杂且难复位，给固定带来一定难度。股骨转子下骨折的固定方式多种多样，2011年英国国家临床指南中心指出，所有股骨转子下骨折应使用髓内钉固定治疗[3]。股骨转子下骨折常采用平卧位下牵引床闭合复位，虽然牵引床能提供持续稳定的牵引力，但对于复杂的股骨转子下骨折仅能纠正短缩移位，对旋转移位纠正不佳，往往造成复位质量不良[4]，同时因冠状面及矢状面的对位对线丢失导致难以闭合复位。通过有限切开复位不会增加相关手术并发症，也能取得良好疗效[5]。因此，对于复杂股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型），我们采用患者侧卧位，外侧切口钢板辅助早期复位、固定骨折断端，实现骨折断端的即刻稳定，然后进行髓内钉固定，进一步提高复位质量，取得了良好疗效。现回顾分析2017 年9月—2020 年8月我们采用该方法治疗的16 例复杂股骨转子下骨折患者临床资料。  报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① CT 检查诊断为复杂股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型）；② 年龄≥18 岁；③ 新鲜骨折；④ 影像学检查明确股骨发育无异常，可行髓内钉固定；⑤ 可耐受侧卧位。排除标准：① 开放性骨折；② 原发性或转移性骨肿瘤引起的骨折；③ 合并其他系统严重损伤不能耐受手术者。

本组男13例，女3 例；年龄26～85 岁，平均47 岁。左侧6例，右侧10例。高能量损伤12例，低能量损伤4例。术前常规行X线片及CT三维重建，骨折按Seinsheimer分型：ⅢA型3 例，ⅢB 型2例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型4 例。受伤至手术时间 2～  6 d，平均4.7 d。

1.2    手术方法

入院后行胫骨结节骨牵引，积极术前准备处理其他合并症。患者均采用全身麻醉，仰卧于可透视骨科手术床，健侧肢体在下，保持髋、膝伸直位；患侧肢体在上，保持髋关节前屈内收位，膝关节半屈曲位；大腿之间放置体位垫。于股骨大转子尖端外侧向下作10～15 cm长纵切口，依次切开皮肤至股外侧肌各层，于股外侧肌近端附着点处显露骨折断端（根据骨折线在股骨近端外侧走行，必要时剥离部分臀大肌、股外侧肌于股骨大转子的附着处），可使用骨撬协助暴露小转子处骨折端。屈膝屈髋牵引骨折远端，先清理骨折端嵌入的软组织，再直视下依次复位各个骨折块；复位时可用持骨器固定骨折一端或两端进行复位，可使用骨拨插入骨折端进行撬拨或用点状复位钳等协助复位。复位后克氏针临时固定，透视确认骨折端解剖复位后，于股骨前方或前外侧放置1～2 块长度合适的锁定钢板（钢板不能放于外侧以免阻挡头颈钉进入），骨折远近端各固定2～3 枚单皮质螺钉。术中反复透视评估复位质量，复位满意后再行髓内钉植入。于股骨轴线上距大转子顶点近端2 cm处作一长3 cm纵形斜向后约15° 切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露大转子顶点；以大转子顶点中央偏前约1/3 为进针点，导针进入后可探及钢板的单皮质螺钉是否过长，如果过长必要时更换螺钉。根据透视调整导针位置，如果导针位置佳则扩大近端髓腔，远端常规用软钻扩大髓腔，插入主钉，调整主钉进入深度。头颈钉尽量避开大转子外侧壁骨折处，调整髓内钉的前倾角（12°～15°），打入2枚导针至股骨头关节面下 5～10 mm，透视导针位置，旋入2 枚合适长度的拉力螺钉。透视下锁定远端2枚锁钉，取下定位器，拧入尾帽。C臂X线机透视评估复位满意后冲洗切口，放置负压引流管，依次缝合切口。本组髓内钉长度和直径根据骨折线及患者股骨直径决定，其中采用股骨近端防旋髓内钉5例，股骨近端髓内钉11 例。

1.3    围术期处理及疗效评价指标

所有患者术前30 min及术后24 h 内均使用头孢呋辛抗生素预防感染；术中使用氨甲环酸并控制血压；术后12 h 予以低分子肝素钠预防血栓形成，出院后改为口服利伐沙班，持续至术后21 d。术后第1天鼓励患者坐起，可在床上进行患侧髋膝主动活动；术后非负重活动6～8 周；术后定期复查X线片，若骨折线模糊或骨痂形成，患肢负重时无疼痛、无纵向叩击痛，提示骨折愈合后，患肢可在单拐下完全负重活动。

记录患者手术时间、术中失血量、术后引流量、住院时间、手术并发症、骨折愈合时间及手术前后健患侧颈干角；采用髋关节Harris评分评价髋关节功能。如果6个月后X线片提示骨折线存  在或骨痂间无骨小梁通过，视为骨折延迟愈合。 

1.4    统计学方法

采用SPSSPRO统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。

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结　果

本组手术时间90～180 min，平均135.9 min；术中失血量200～400 mL，平均288.8 mL；术后引流量120～220 mL，平均140.0 mL；住院时间12～22 d，平均15.8 d。16 例患者均获随访，随访时间9～12个月，平均9.9 个月。术后出现1例切口浅表感染，予以抗感染治疗后愈合；本组无下肢深静脉血栓形成、髋内翻畸形、再次骨折、断钉等并发症发生。所有骨折均顺利愈合，愈合时间12～20 周，平均17.5周。术后6 个月Harris评分为87～96 分，平均91.5分；优11例、良5 例，优良率达100%。术前患侧和健侧颈干角分别为（124.0± 5.7）° 和（132.0±2.1）°，差异有统计学意义（t=–7.376， P=0.001）；末次随访时患侧颈干角为（129.0±3.2）°，较术前显著改善（t=–6.175，P=0.002），且与健侧比较差异无统计学意义（t=–2.648，P=0.181）。见  表1、图1。

图 1     病例7，男，26岁，高处坠落伤致右侧股骨转子下骨折（Seinsheimer Ⅴ型）     a. 术前正位X 线片和CT三维重建；b. 术后3 d正位X线片和CT三维重建示解剖复位；c. 术后8周正侧位X 线片示骨折线模糊；d. 术后12周正侧位X 线片骨折示解剖复位并愈合

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讨　论

股骨转子下骨折治疗的关键是重建骨折稳定性。有学者认为Seinsheimer Ⅱ型骨折是稳定的， Ⅲ～Ⅴ型骨折是不稳定的[6]。对于不稳定性股骨转子下骨折，其骨折愈合及功能恢复的关键是处理骨折端对位对线。同时在股骨转子下骨折中，近端碎片因髂腰肌和外旋肌群的牵拉，骨折近端屈曲和外展通常很难通过闭合方法复位。所以在髓内钉插入前，对骨折端进行满意复位，才能获得正确的入钉点和良好钉道[7]。基于此，我们采用侧卧位外侧切口辅助钢板复位骨折端，再植入髓内钉固定股骨 转子下骨折。 

3.1    疗效分析

对于股骨转子下骨折进行髓内钉固定，骨折端若不提前进行较好复位，术中导针易经骨折断端穿至髓腔外。本研究采用外侧切口暴露股骨转子下骨折，利用钢板对骨折端进行解剖复位，保证了骨折端的即刻稳定性及髓腔壁完整性，间接复位股骨内侧壁，利于导针进入及获得良好的髓内钉钉道。与牵引床闭合复位或有限切开钛缆环扎复位相比，外侧切口虽然对周围软组织剥离更多，增加了术后感染风险[8]，但是有学者认为采用闭合复位治疗股骨转子下骨折，不复位近端碎片，固定后骨折端有较大间隙，骨折端无有效接触支撑，是导致骨不连和内固定失败的重要因素[9]。尽管一些文献将切开复位定义为股骨转子下骨不愈合的危险因素[4]，但越来越多研究表明，切开复位对内翻的纠正和提供内侧皮质支撑，这种机械优势大于切开复位的生物学缺点[10]。

所以我们对骨折端进行切开复位，术中透视提示获得良好的颈干角及后倾角，有利于骨折愈合，还能满足患者早期下地活动、促进功能恢复的需求。通过对术前、术后及健侧颈干角的分析可以看出，本组患者复位质量良好，术后骨折愈合时间平均为17.5周，未出现骨折延迟愈合或不愈合的情况；并且术后6个月患者Harris 评分均达优良，提示采用该方法解剖复位后功能恢复良好。

虽然切开复位会增加创伤及术中失血，但是我们术中均使用氨甲环酸预防性止血，可减少隐性出血量；同时，我们以克氏针临时固定后放置1～2块锁定钢板单皮质固定，快速复位可有效减少骨折块间渗血。有研究表明，骨折不稳定或粉碎程度及复位后骨折断端间隙大小与隐性失血量成正相关[11]。因此，我们通过解剖复位骨折端提高骨折稳定性，减少骨折断端间隙，可以明显减少骨折断端失血。但是钢板复位骨折端减少出血的确切效果 尚需进一步研究。

3.2    注意事项

首先，入钉点在梨状窝的髓内钉，在扩髓及植入髓内钉主钉时容易使近端碎片移位，导致股骨颈相对于股骨干内翻，甚至在髓内钉主钉插入时进钉点处股骨大转子近端可能出现骨皮质炸裂。SeinsheimerⅤ型因近端骨折块粉碎，通常无法闭合复位，而且很难显露进针点，必须切开复位；而且各骨块在肌肉牵拉下复位困难，复位时间长，导致出血量大，甚至操作不当可能出现主钉对大转子外侧挤压而产生医源性骨折。所以，对于SeinsheimerⅤ型这类累及股骨转子间骨折的患者，或是骨质疏松或骨骼小的患者，操作时须非常谨慎[12]。本组患者均为复杂股骨转子下骨折，因骨折端软组织嵌插和冠状面及矢状面对位丢失，难以闭合复位。我们采用侧卧位切开暴露骨折端，并对骨折端进行解剖复位，侧卧位时入钉点的术野暴露更清晰，但是要注意钢板上单皮质螺钉的固定尽量不要影响髓腔内髓内钉的植入。术中根据外侧壁骨折粉碎情况，于股骨前方或前外侧放置1～2 块长度合适的锁定钢板，钢板放置前先对股骨外侧壁进行直视下解剖复位，从而对内侧壁间接复位，通过股骨外侧钢板辅助复位固定可达到骨折端良好复位。

其次，因股骨转子下骨折愈合缓慢，对于骨折端软组织的剥离应尽量少。有学者认为这是由于转子下是血流供应不良和低血流量的区域[13]。所以我们在股骨大转子股外侧肌附着点处暴露骨折端时，尽量减少对软组织及骨膜的剥离，保护骨折端血运。钢板的放置位置一般为股骨大转子前方外侧，并配合下肢牵引复位，可以减少骨折端软组织损伤，减少骨折不愈合的发生。

此外，有研究表明相对于髓外固定，使用髓内植入物治疗股骨转子下骨折可减少手术时间，并减少固定失败风险[14]。故我们仅采用单皮质钢板进行辅助复位，主力内固定物仍采用髓内固定，与转子下骨折首选髓内钉固定的治疗理念并无冲突。虽然有学者认为，髓外固定也是不稳定性股骨转子下骨折的治疗选择[15]，但是髓外固定抗剪切能力较髓内钉系统差，术后早期不允许患者负重。

3.3    该术式的不足

① 本研究结合了髓内固定和髓外固定的优点，虽然能获得更好的力线和角度稳定，但对软组织损伤较大。② 关于复位质量，本研究对手术前后健患侧颈干角进行了分析，结果显示复位后的颈干角明显接近健侧颈干角，说明该复位效果接近解剖复位，提高了骨折愈合效果。但本研究未比较手术前后前倾角变化，这是由于术前患者骨折端疼痛，无法配合得到标准股骨颈侧位X线片，无法准确测量前倾角。减少了可参照的复位指标，从而无法更好地衡量复位质量。③ 对于患者年龄段的选择，本组为26～85岁，平均47岁，未排除骨质疏松对疗效的影响，也是本研究的不足。但根据Seinsheimer分型[16]，对股骨转子下骨折分型不分年龄段，只针对骨折形态，所以对于患者股骨转子下骨折的分型诊断目前没有争议。并且根据2011 年英国国家临床指南中心指出，所有股骨转子下骨折应使用髓内钉治疗[3]，也未分年龄段。④ 我们对不同患者采用不同长度的髓内钉，主要是根据患者骨折线位置及累及长度决定。较多研究也证明了髓内钉不管是短钉还是长钉，只要固定长度超过骨折线，均能取得良好疗效[17-18]。

综上述，采用侧卧位外侧切口钢板辅助复位固定联合髓内钉治疗复杂股骨转子下骨折疗效肯定，但本研究病例数较少，且相关治疗文献报道较少，需要多中心前瞻性研究进一步证实该方法的疗效。

通信作者

李洪瀚，主任医师，担任漳州市医院骨科主任、福建医科大学兼职副教授、福建省医学会骨科学分会常务委员、漳州市医学会骨科分会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会台海医学发展委员会骨科学组委员、福建省海峡医药卫生交流协会骨科分会常务理事、中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会骨内科福建省学组委员、福建省医师协会骨科医师分会委员、福建省医学会骨科学分会第七届委员会创伤学组委员、福建省医学会骨科学分会第七届委员会骨科感染学组委员、福建省基层卫生协会骨科分会第一届委员会副主任委员等。

第一作者

陈宗霖，主治医师，硕士研究生，毕业于郑州大学医学院，现工作于福建省漳州市医院骨科。主攻方向：擅长骨与关节创伤的治疗，各种复杂四肢创伤的处理。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

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