膈肌活动和正压通气

一名 72 岁男性，长期左侧膈疝病史，因急性胰腺炎入院。他因病情恶化出现呼吸窘迫，转移到 ICU 并最终插管。插管前胸部X线显示左侧膈肌抬高和肠袢扩张以及左肺邻近的压迫性肺不张（图 1A 和 1B）。插管后成像显示腹腔内容物膨胀明显减少，左肺轮廓扩大（图 2A）。患者胰腺炎及肠梗阻症状在治疗后得到改善，患者拔除气管插管并序贯使用高流量氧气，但很快出现复发性低氧性高碳酸血症性呼吸衰竭。拔管后 X 线片显示左侧膈肌抬高和左肺通气反复恶化（图 2B）。再次气管插管后 X 光片显示左肺轮廓扩大和先前升高的膈肌凹陷（图 2C）。
尽管在无创正压通气的帮助下进行了第二次拔管尝试，但患者的呼吸下降速度较慢，再次需要重新插管，最终需要气管切开术。尽管膈肌膨出可能是儿童急性呼吸窘迫的主要原因，但在成人中通常无症状。然而，该患者长期患有腹腔疾患，长期削弱的膈肌功能无法防止膨胀的胃肠内容物损害肺部并导致呼吸衰竭。有创正压通气产生的增加的胸内压足以降低膈肌功能促进左肺复张。
虽然无创正压通气已被报道对膈肌病理如单侧瘫痪有效，但这种方式不足以预防患者反复出现的呼吸衰竭。对具有突出症状的患者目前已被确定有效的方法为外科手术治疗，但急性胰腺炎和相关失代偿症状使得患者丧失手术资格。

Figure 2. (A) Postintubation film after nasogastric tube placement showing significant improvement in left lung volume. (B) Chest X-ray severalhours after extubation with worsening elevation of the left hemidiaphragm and atelectasis of the left lung. (C) Chest X-ray after reintubation againdemonstrating significant improvement in left lung volume.

----Am J Respir Crit Care Med. 2022 Aug 1;206(3):347-348. doi: 10.1164/rccm.202109-2110IM.

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