【麻海新知】全膝关节置换术后疼痛管理的具体建议

背景

      手术特定术后疼痛管理（PROcedure SPEcific Postoperative Pain ManagemenT, PROSPECT）工作组是由外科医师和麻醉学家组成的全球性合作组织，为普通手术后的疼痛管理制定特定于手术程序的建议。全膝关节置换术(TKA)伴随着难以治疗的术后疼痛。然而，疼痛控制对于康复和促进康复是必不可少的。本研究针对全膝关节置换术后疼痛管理提出一些具体建议，具体内容发表在2022年9月的Eur J Anaesthesiol杂志。  

目的

　评价现有文献，为单侧初次全膝关节置换术后的最佳疼痛管理提供建议。

设计

　基于已发表的系统性综述和元分析的叙述性综述，使用改进的前景方法论。

资料来源：

　检索EMBASE、MEDLINE、PubMed和Cochrane数据库2014年1月至2020年12月的文献，对TKA患者的止痛干预措施进行系统评价和meta分析。

资格标准：

　包括在选定的系统评价中的每个随机对照试验(RCT)都经过了严格的评估，只有在符合预期要求的情况下才会纳入。纳入的研究评估了疼痛评分、非阿片类止痛剂(如扑热息痛和非类固醇抗炎药)的使用情况以及当前临床相关性的临床相关性差异。

结果  

　分析系统评价151篇，符合前瞻性标准的随机对照试验106篇。推荐使用扑热息痛和非类固醇抗炎或环氧合酶-2特异性抑制剂。这应该结合单次收肌管阻滞和关节周围局部浸润性止痛措施，并于术中单次静脉注射地塞米松。鞘内注射吗啡(100mg)只有在收肌管阻滞和局部渗透止痛都不可行的情况下才能考虑用于住院患者。术后应保留阿片类药物作为抢救性镇痛剂。对于不能推荐的止痛干预措施也在文中进行表述。

扑热息痛

　没有与治疗相关的副作用报道。根据纳入的随机对照试验的评估，术前或术中推荐使用扑热息痛，术后应继续使用。

包括环氧合酶-2特异性抑制剂在内的非类固醇抗炎药  

　在所有纳入的RCT中，COX-2特异性抑制剂降低了术后静息和活动时的疼痛评分，减少了术后阿片类药物的需求，但没有减少阿片类药物相关的不良反应，如术后恶心和呕吐(PONV)。值得注意的是，COX-2特异性抑制剂的好处，既有止痛作用，又有节约阿片类药物的效果，即使与扑热息痛或局部浸润麻醉（LIA）同时使用也能观察到。因此，建议术前或术中应用非甾体抗炎药或环氧合酶-2特异性抑制剂，术后应继续使用。

糖皮质激素  

　扑热息痛、非甾体抗炎药/环氧合酶-2特异性抑制剂和LIA的某种形式的组合(表S1，http://links.lww.com/EJA/A701).。这三项随机对照试验评估了术前单次使用扑热息痛、非甾体抗炎药/环氧合酶-2特异性抑制剂和LIA的某种形式的组合剂量，结果显示疼痛、术后止痛剂消耗和PONV均有减少，没有安全问题。同样，重复给药研究显示术后疼痛显著减少，长达48小时，同时术后阿片类药物需求和PONV减少。没有发现安全问题，但接受糖皮质激素治疗的患者总数很少(150人)。这些数据不允许推荐特定的剂量，因为还没有进行剂量发现研究，但单次手术前剂量方案使用了10~25毫克的地塞米松当量剂量。单次手术前糖皮质激素剂量的安全性得到了实施前后的大量研究和系统综述的结果支持。然而，重复给药方案没有这样的安全性研究。综上所述，术前或术中单剂地塞米松(≥10mg，iv.)。推荐使用，即使与扑热息痛、非甾体抗炎药、COX-2特异性抑制剂和LIA联合使用也是简单、安全和有效的。

加巴喷丁(加巴喷丁和普瑞巴林)  

　不推荐使用加巴喷丁类药物，因为当与扑热息痛、NSAID/COX-2特异性抑制剂和LIA联合使用时，缺乏临床相关的止痛作用，而且副作用的风险也有很好的记录。

氯胺酮  

　三项Meta分析评估了TKA61术后或TKA和THA术后氯胺酮的镇痛效果。5项随机对照试验评估了TKA术后静脉注射小剂量氯胺酮(其他研究评估了关节内、硬膜外或仅术后PCA，或评估氯胺酮在全髋关节置换术中的应用)。在所有这些研究中，氯胺酮与安慰剂进行了比较，而一项随机对照试验也纳入了奈福安定组。总之，术中和/或术后不推荐使用氯胺酮，因为在使用基本止痛方案(扑热息痛NSAID/COX-2特异性抑制剂和LIA)时缺乏证据。

a2-肾上腺素能激动剂  

　Meta分析评估了在全膝关节置换术和全膝关节置换术患者中静脉注射右美托咪定的有效性和安全性。腰麻下行全膝关节置换术的患者，先静注0.5~1.0 mg/kg的右美托咪定，然后持续输注0.1~0.5 mg/kg直到手术结束，再与安慰剂或丙泊酚镇静进行比较。在Chan等的研究中，右旋美托咪定显著减少术后吗啡和瘙痒(5%比30%)和PONV(5%比30%)，在Shin等的研究中显著减少术后芬太尼用量，但不影响术后止吐药物的使用。虽然在两个随机对照试验中都使用了基础镇痛剂(扑热息痛和非甾体类抗炎药)，但右美托咪啶只降低了两个随机对照试验中的一个的疼痛强度，因此无法得出任何关于其止痛效果的结论。在后一项研究中，72例患者同时接受股神经阻滞、LIA、普瑞巴林和地塞米松治疗。总之，不推荐使用右美托咪定，因为它用于腰麻期间的镇静的相关证据有限且相互矛盾，而且担心会有不良反应，如心动过缓和低血压等。

鞘内吗啡  

　三项meta分析，包括四项随机对照试验，将鞘内吗啡与FNB和LIA进行比较。鞘内吗啡的剂量从100微克到300微克不等。与单次注射FNB相比，术后静息或活动时疼痛无明显临床差异，术后无阿片类药物保留效应。与持续FNB进行了类似的观察。虽然术后即刻(6~12小时)阿片类药物用量较少，但鞘内注射吗啡在18~24小时增加阿片类药物消耗。在所有研究中，鞘内吗啡与瘙痒增加和患者满意度降低有关。在最近的一项meta分析中，87例鞘内注射吗啡与LIA在TKA和THA中进行了比较。在TKA患者的四个RCT中，鞘内注射吗啡(100-300微克)在术后镇痛和节省阿片类药物方面没有差异。在两个RCT中，鞘内吗啡显示出不及LIA和术后重复关节内注射的术后镇痛和节省吗啡的效果。综上所述，鞘内吗啡(100微克)可以仅考虑用于接受腰麻的住院患者，以及当无法进行区域镇痛(ACB和LIA)时。

硬膜外镇痛  

　两项Meta分析评估了TKA术后硬膜外镇痛，与周围神经阻滞组或LIA的比较结果。在0~48h的任何时间点，硬膜外镇痛和周围神经阻滞的疼痛评分在临床上没有显著差异。在报告减少术后阿片类药物使用的五项随机对照试验中，只有一项研究表明，与持续的FNB相比，硬膜外镇痛与PONV、低血压和尿潴留的风险显著增加。比较硬膜外镇痛和LIA的meta分析包括7项随机对照试验(排除1项随机对照试验，因为它是在接受双侧TKA的患者中进行的)。结果表明，硬膜外镇痛与LIA的镇痛效果相当。在术后阿片类药物消耗方面，硬膜外镇痛与LIA没有差异。硬膜外镇痛与PONV发生率的增加和住院时间的延长有关，并且在活动[较低的活动范围(ROM)]方面的效率较低。综上所述，术中和术后硬膜外止痛，尽管有止痛作用，但不被推荐，因为潜在的不良反应(降低活动能力、低血压、尿潴留)阻碍了快速恢复。

股神经阻滞  

　共有16篇系统综述和meta分析报告了全膝关节置换术中的股神经阻滞结果。比较了FNB与鞘内吗啡 (2项研究，涉及鞘内吗啡部分)、硬膜外(1项研究，涉及硬膜外镇痛部分)、ACB(8项研究，涉及收肌管阻滞部分)和LIA (5项研究，涉及局部浸润麻醉镇痛部分)的术后镇痛和阿片类药物的节省效果。综上所述，FNB的镇痛效果与鞘内吗啡、硬膜外镇痛ACB和LIA相似。FNB的副作用比鞘内吗啡和硬膜外镇痛少。重要的是，FNB增加了股四头肌无力的风险，特别是在使用持续输液技术时。股四头肌无力在FNB组比ACB组更严重。因此，尽管FNB(单次注射和/或术后输液)有止痛效果，但不建议使用FNB(单次注射和/或术后输液)，因为肌肉无力会降低活动度，从而阻碍快速恢复。

坐骨神经阻滞  

　3个Meta分析评估了坐骨神经阻滞（SNB）在FNB基础上的止痛效果，3个Meta分析评估了在FNB中加入SNB或LIA的益处。在这些Meta分析中，有7个RCT符合预期标准。所有RCT在术后止痛和阿片类药物消耗方面在SNB和LIA之间没有差异。在FNB或ACB中加入SNB并没有提供任何额外的临床相关的止痛益处，也没有显著减少术后阿片类药物的使用。SNB的一个重要问题包括小腿运动和感觉障碍的可能性，以及足部活动能力的降低，这可能会损害早期的活动能力，并可能推迟术后恢复。因此，出于对股四头肌无力和行走延迟的担忧，不建议使用SNB。

收肌管阻滞  

　共有26篇系统评价和meta分析报告了全膝关节置换术中的收肌管阻滞（ACB） 相关结果。在所有的RCT中，ACB显著减少了与膝关节屈曲和活动相关的疼痛。然而，术后阿片类药物使用的减少与对PONV没有影响是不一致的。对于遭受严重术后疼痛的患者，ACB在休息和屈膝时能够缓解疼痛，持续时间长达6小时。

　4个随机对照试验比较了ACB单次注射和FNB单次注射在术后疼痛缓解和股四头肌运动功能方面的差异。两种技术在镇痛效果和阿片类药物使用方面没有差异。ACB通过保留股四头肌的肌肉功能来实现优越的膝关节功能和活动能力。8个随机对照试验比较了持续ACB和持续FNB的效果差异，但在术后止痛和阿片类药物使用方面没有明显差异。此外，通过保留股四头肌，ACB可以比FNB更好地保护膝关节功能。在4个RCT中，ACB的止痛效果优于LIA，尤其是在动态疼痛方面，而在其他方面，ACB并不逊于LIA。大多数RCT使用扑热息痛、COX-2特异性抑制剂、加巴喷丁和全身阿片类药物的多模式镇痛。12项研究评估了ACB和LIA联合应用与单独使用这两种技术的益处。其中，5项随机对照试验比较了ACB和LIA的组合与单独使用ACB的情况。所有研究都包括多模式止痛方案。在这种情况下，在止痛和阿片类药物消耗方面，单用ACB与ACB和LIA的效果相当(3/5)或更差(2/5)。5个随机对照试验比较了ACB和LIA联合使用与单独使用LIA的效果。ACB和LIA的联合止痛效果仅在前24小时内优于LIA。所有研究都使用了多模式的止痛方案，只有177例患者只接受扑热息痛和吗啡，而不接受非甾体抗炎药。关于阿片类药物的戒断效果，ACB和LIA的联合应用并不优于LIA单独使用。综上所述，建议使用ACB单次注射，最好与LIA结合使用。由于疗效不一致，不推荐使用连续的ACB。

局部药浸润镇痛  

　大多数评价LIA镇痛效果的Meta分析都将其与其他区域镇痛技术进行了比较。所有Meta分析都报告了相当大的异质性，包括使用的局部麻醉剂的类型和剂量、注射剂的体积、止痛辅助剂的类型(可乐定、酮咯酸、吗啡和注射部位)。5项meta分析比较了LIA与不注射或安慰剂的疗效。在Seangleulur等的一项系统综述中，关节周围但不是关节内注射减少了24和48小时的静息疼痛，并增加了活动范围(7个随机对照试验)。共有11项Meta分析将LIA和FNB进行了比较，结果各有不同。Seangleulur等的meta分析显示，术后72小时关节内置管和皮下置管可减少疼痛和阿片类药物的需求。然而，Seangleulur等的meta分析中，735名接受导管的患者中有3人发生了深膝关节感染。另一项meta分析发现，连续使用周围神经阻滞(FNB或ACB)并不比单次注射LIA提供更好的止痛效果。

　总体而言，纳入的RCT显示，LIA可以改善疼痛缓解和减少阿片类药物的需求。此外，LIA使功能恢复、活动范围、直腿抬起时间和膝屈曲时间提前，但对住院时间的影响并不一致。与对照组相比，留置LIA导管技术可以减轻术后72h的疼痛和阿片类药物的需求，但也存在感染的问题。值得注意的是，LIA的成本效益得到了NICE指南的支持。综上所述，建议采用关节周围LIA。然而，由于不一致的益处和潜在感染的担忧，不推荐持续LIA或关节内持续局部麻醉剂输注。由于研究之间的异质性，关节周围给药的最佳位置和容积尚不清楚。

结论

　本综述确定了单侧原发性全膝关节置换术的最佳止痛方案(表1)。不能推荐的止痛干预措施也被确定(表2)。未来设计良好的研究应该评估止痛干预措施与使用辅助镇痛剂(扑热息痛、非甾体抗炎药、局部浸润镇痛和糖皮质激素)的比较，而不是安慰剂对照研究。此外，这些研究应该侧重于加强康复计划（早期下地活动）的患者相关结果。此外，迫切需要在特定具有挑战性的患者群体中评估镇痛技术的差异。  

表1 全膝关节置换术术后疼痛治疗的推荐建议  

表2 不推荐的镇痛干预措施  

（摘译 姜悦蕾 审校 杨涛）  

原文：Lavand'homme PM, Kehlet H, Rawal N, Joshi GP; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). Pain management after total knee arthroplasty: PROcedure SPEcific Postoperative Pain ManagemenT recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2022 Sep 1;39(9):743-757. doi: 10.1097/EJA.0000000000001691.

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