【衡道丨笔记】女性生殖器官肿瘤病理学体系化课程—子宫颈其他肿瘤（附回放链接）

子宫颈病变是女性生殖系统常见疾病，威胁着女性的身心健康，子宫颈肿瘤分为良性和恶性，从癌前病变发展到宫颈癌是一个连续漫长的过程。数据表明，宫颈癌是全球女性第2大恶性肿瘤，仅次于乳腺癌，2018年我国新增宫颈癌患者约96000例，占全世界新发宫颈癌的18%。

由衡道医学新媒体策划，深圳市人民医院郭晓静教授授课的“女性生殖器官肿瘤病理学体系化课程”自2021年9月28日第一次直播以来受到10万余人次的广泛关注。

今天为大家带来最后一期直播课程笔记：宫颈其他类型肿瘤以及总结宫颈病变诊断中需要注意的知识点。

 第5版 WHO 女性生殖系统肿瘤更新：

第5版 WHO 中取消了腺样囊性癌，间叶源性肿瘤单纯放在第13章节。

图1

举例宫颈其他类型肿瘤

图2：宫颈其他上皮性肿瘤

 癌肉瘤（Carcinosarcoma of the uterine cervix)

一种恶性上皮成分和肉瘤成分构成的双向分化的恶性肿瘤。

图3

临床表现：绝经后妇女发生

流行病学： 发生率＜子宫体及卵巢

病因学：一些肿瘤和HR-HPV相关

发病机理：和子宫发生的癌肉瘤相对应，这些肿瘤显示去分化特征。

大体：大的息肉样肿物，常伴有出血坏死。

组织病理学（癌+肉瘤成分）：

• 癌（鳞癌，腺癌，腺样基底细胞癌，中肾腺癌，NEC等）

• 肉瘤（纤维肉瘤，内膜间质肉瘤，横纹肌肉瘤，骨肉瘤等）

• 肿瘤附近可有HSIL和/(或）腺样基底细胞癌

鉴别诊断：

• 腺肉瘤：腺肉瘤中无癌成分，周围有间质细胞袖套。

• 梭形细胞鳞癌

• 少见的中肾腺癌约1/3有肉瘤混合，此类肿瘤与癌肉瘤不同处是多少有些密集的腺腔,腺腔内有嗜酸性分泌物。

预后和预测因子：

• 预后较差，2年生存率60%。

• 肿瘤分期是最重要的预后指标。

• 宫颈的癌肉瘤比子宫体的癌肉瘤更常局限于子宫，预后稍好些。

宫颈腺鳞癌（adenosquamous carcinoma)

1. 腺鳞癌由组织学上恶性的鳞状细胞和腺细胞构成，以不同的比例和分化程度混合在一起。

2. 诊断此诊断必须有足够的腺癌分化成分，出现组织学可识别的腺体。

3. 起源于宫颈黏膜柱状上皮下方的储备细胞，可以双向分化。

4. 临床表现与巨检类似鳞癌和腺癌

5. 占宫颈癌的3.6%-25%，平均发病年龄46岁，宫颈移行区好发，临床常表现为异常阴道出血。

图4

组织病理学（由明确的腺癌+鳞癌两种成分组成）：

• 腺癌多为典型的HPV相关腺癌，分化程度不一，当腺癌分化差时容易被忽略。

• 鳞癌可见高分化区域，或含有角化珠，或成片细胞内出现单个细胞角化，有中-重度异型增生，桑葚样鳞状细胞团罕见。

• 两种成分紧密混合，但是只需要形态学就能辨认，而不依靠染色来鉴别。

• “毛玻璃细胞癌”以前用于差分化的腺鳞癌，但是这个术语现在不再推荐使用。

鉴别诊断：

• 浸润性复层产黏液癌（ISMC）和黏液表皮样癌。（腺癌和鳞癌P16弥漫+，腺癌成分CK7,CEA,PAX8+，鳞癌成分P63，P40+）。

• 如有明确的腺体成分可除外这两种肿瘤。有罕见的宫颈碰撞瘤可有鳞癌和腺癌成分，但两者界限明显，并不像腺鳞癌那样两种成分混合在一起。

预后：

• 相同临床病理分期的腺鳞癌与鳞癌和腺癌有类似的行为和预后，腺鳞分化可能是较晚期癌结局差的一预示。

• HPV阴性是腺鳞癌预后差的一指征。

• 有研究表明，腺鳞癌比纯腺癌的侵袭性更强，有研究显示两者的生存率并无显著差别。

 宫颈黏液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinomas)

1. 宫颈黏液表皮样癌与普通宫颈腺鳞癌不同。

2. 形态学诊断与涎腺MEC相同，包括3种细胞。

3. 较常见于年轻患者；大部分病人表现为异常阴道流血。

4. 大体表现为溃疡性，结节状或息肉状的质硬肿块。

5. 形态学诊断标准同涎腺，由表皮样细胞、中间细胞和黏液分泌细胞组成，缺乏可识别的腺体。

6. 宫颈黏液表皮样癌种发现CRTC1和MAMl2基因重排，提示宫颈MEC和腺鳞癌

属于不同一疾病实体。

7. 预后：一些研究显示MEC通常见于年轻患者，并且与淋巴结的转移风险增加有关，然而，大部分研究未能发现MEC和纯粹的宫颈SCC之间有明显的预后。

图5：深圳市人民医院病理科龙婷医生手绘图

 腺样基底细胞癌（Adenoid basal carcinoma of the uterine cervix,ABC)

ABC是一类发生于宫颈的由基底样细胞组成的肿瘤，细胞形态温和，排列呈小的圆形细胞巢。

p16

p63

图6

临床特点：

• 发病年龄广泛（21-91岁）

• 常位于宫颈移行区，无明显识别的肿块；

• 患者通常无症状，多为偶然发现；

• 大多数病例中可检测出高危型HPV（最常见HPV16型，33型）；

• 单纯型ABC预后良好，通常缺乏转移潜能；

• 混合型ABC与其他浸润性癌，预后取决与其他成分。

病理：

• 肉眼通常不明显

• 镜下由一致的基底细胞样细胞构成，细胞排列呈小的，温和的，分化良好的圆形细胞巢和条索状结构；癌巢周围呈栅栏状，囊性变，透明细胞变，局灶见灶性的腺或鳞分化。

图7：深圳市人民医院病理科龙婷医生手绘图

临床意义：

• 诊断单纯型腺样基底细胞癌时，需要充分取材。

• 肿瘤通常合并其他类型癌，但与其他类型癌并存时，应报告混合癌，并说明其组成成分及其比例。

鉴别诊断：

• 腺样基底细胞增生（特征为类似的基底细胞增生小巢，扩展到基底膜1mm以内）；

• 小细胞恶性肿瘤；

• 腺样囊性癌；

• 基底细胞鳞状细胞癌（明显的间质反应，鳞癌的细胞巢CAM5.2常阴性）；

• 腺鳞癌中的鳞癌成分如为基底细胞样鳞癌，腺癌成分分化好，可与腺样基底细胞癌混淆，但其细胞巢不规则，有明显的间质反应，常有淋巴管浸润。

 宫颈腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma,ACC)

新版WHO 中取消此术语

• 女性生殖系统中ACC最常见于外阴前庭大腺，其次是宫颈。

• 多发生在绝经后女性，临床表现为阴道不规则出血和宫颈内生或外生肿块。

• 瘤细胞大小一直，基底细胞样，核小深染，胞质少，核分裂多少不等。

• 瘤细胞可聚集为筛状，巢状，片状，细胞巢周围至少局灶栅栏状排列，筛孔状瘤细胞见有基底膜样物质，筛孔中也常有黏液样物质。

• 肿瘤常有坏死，间质为促纤维组织增生性，黏液样或基底膜样物质沉积。

• 腺样囊性癌与HR-HPV不相关，可以单纯发生或混合其他癌发生。

• ACC侵袭性发生，有血道转移的倾向。

Carcinoma of  the uterine cervix,unclassifiable 

是一种不能归为某种亚型的恶性上皮性肿瘤，此诊断需要首先排除其他可能的宫颈原发或转移的组织学类型。

• 可接受的术语：未分化癌，分化差的癌

• 病因：病例少，大多数病理HPV相关和/或P16斑块状阳性。

• 发病机理：常常HR-HPV相关。

• 大体检查：同普通型宫颈癌。

• 组织病理学：缺少组织学特定的分化特征。

• 肿瘤表现为上皮表型，但缺乏其他宫颈癌亚型的组织学及免疫组织化学染色特征（如鳞癌.腺癌或者神经内分泌癌等），一些病例的诊断可能是排他性诊断，但弥漫性P63表达考虑其可能属于低分化鳞状细胞癌。

• 预后：一些研究分析未分化癌的10年存活率表达84.9%，与宫颈SCC的存活率没有统计学差异。

混合性上皮间质肿瘤

图8

 子宫颈腺肌瘤(Adenomyoma of the uterine cervix) 

由上皮+间叶性成分混合组成的良性肿瘤

由宫颈型腺体+肌瘤性间质组成

大体检查：

• 形成界限清楚的肿块，灰白色或棕黄色，切面小梁状，类似子宫体肿瘤。

• 充满黏液的囊肿肉眼可见，一些肿瘤类似息肉样肿块生长，伸入宫颈管内。

组织病理学：

• 类似子宫体肿瘤，但上皮成分常为宫颈分化，此外，不规则形状的腺体通常显示。

• 内折乳头状，腺体成分可呈子宫内膜样和输卵管样分化，宫颈腺体周围围绕平滑肌细胞，不要误认为宫颈胃型腺癌（微偏腺癌）。

• 大体清楚，息肉状外观，缺乏浸润性腺体和促结缔组织增生性间质反应，没有细胞异型性。这些特征可鉴别宫颈腺癌。

图9

图10

 宫颈腺肉瘤(Adenosarcoma of the uterine cervix)

宫颈腺肉瘤由一种良性上皮成分+肉瘤成分构成的双向分化的肿瘤，肉瘤成分常常为低级别。

图11

临床特征：

• 发病年龄范围广泛，但常比子宫体的肿瘤更加年轻。发病部位可见宫颈、宫体和阴道。

• 通常表现为阴道流血或流液，盆腔疼痛，或是大体发现的肿块/息肉。

大体检查：

• 通常结节状，息肉状或乳头状，也可以内生性，2cm-5cm,平均大小约3cm。

组织病理学：

• 良性上皮+明显恶性的苗勒上皮。腺体通常被覆宫颈型上皮，可以有鳞化。

• 叶状或囊状外观

• 腺体周围围绕富细胞性间质

• 形成腺体周围袖套状以及腔内息肉样突起

• 间质通常时低级别，伴有不等的核分裂。

• 肉瘤过度生长（纯粹的高级别肉瘤至少占肿瘤的25%）

分期：同宫颈其他恶性肿瘤

预后和预测因素：偶然复发，远处转移罕见；宫颈壁浸润和肉瘤样过度生长有关。

 宫颈生殖细胞肿瘤：

• 是一类由原始的和/或成熟的生殖细胞构成的肿瘤。

• 成熟性囊性畸胎瘤大部分发生在育龄女性，表现为宫颈肿块或息肉。

• 卵黄囊瘤与体细胞癌相关，主要发生在围绝经期和绝经后女性。

• 大体：目前尚未有临床相关报道。

• 畸胎瘤，卵黄囊瘤和非妊娠期绒毛膜癌的组织学特点与卵巢相应肿瘤相似，

• 因此首先排除卵巢肿瘤转移。

• 预后：宫颈的成熟性囊性畸胎瘤预后良好，婴幼儿的卵黄囊瘤相似对治疗好。

• 非妊娠期绒毛膜癌显示侵袭性，预后差。

宫颈病变诊断中需要注意的知识点

 体会一：熟悉宫颈病诊疗的规范化

图12

需要了解宫颈疾病诊疗的三阶梯法，不要仅仅只看镜下。

宫颈病理报告：

• HPV检测结果

• 细胞学结果

• 妇科检查

• 阴道镜检查

• 主诉：阴道流液/接触性出血

 体会二：鳞状上皮病变

图13

 体会三：熟悉子宫颈鳞状细胞癌的分类

图14

 体会四：宫颈腺癌的分类

显微镜下形态学共性：核分裂像&凋亡小体（40-100倍显微镜下）

图15

 宫颈腺上皮病变个人诊断体会

图16

 FIGO2018宫颈癌分期

图17

 宫颈鳞癌&宫颈腺癌

图18

参考资料：

1. 7thBlausiin Pathology of the Female Genital Tract

2. 5th WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs

3. 《第9版妇产科学》人民卫生出版社

4. 《妇产科病理学》第2版

设计：鹏飞

编辑：颖

审核：郭晓静