南阳市第二人民医院成功完成一例TAVR+PCI一站式手术

2022年7月17日，南阳市第二人民医院心脏大血管外科季元璋主任团队在心内科、麻醉科、超声科、影像科、重症医学科以及护理团队等多学科的大力支持下，成功为一例TYPE1型二叶瓣的主动脉瓣狭窄合并冠脉严重狭窄的患者完成TAVR+PCI一站式手术，同时解决了患者冠脉狭窄及主动脉瓣病变，体现了南阳市第二人民医院心外科、心内科精湛的手术技巧和密切的团队配合。

患者信息

患者，女，79岁，

超声所见：主动脉瓣叶增厚、钙化，粘连，开放受限，瓣叶数目显示不清，主动脉最大流速5.89m/s，平均压差：84mmHg，LVEF53%，左心增大。

超声提示：主动脉瓣狭窄（重度）、主动脉瓣返流（轻度）。

术前CT评估

TYPE-1型二叶式主动脉瓣，中重度钙化，钙化分布不均匀，主要分布在瓣叶及管壁附着缘上，瓣膜锚定力可，左冠瓣和右冠瓣之间有纤维融合，流出道呈直筒型。 左右冠开口高度尚可，左侧冠脉切线位瓣叶长度<冠脉开口上缘到瓣叶附着缘距离，右侧冠脉切线位瓣叶长度<冠脉开口下缘到瓣叶附着缘距离，左侧前降支及右侧冠脉有钙化分布。 左室心腔内径稍小，心室壁增厚，左室流出道呈直筒状，二尖瓣后瓣附着缘处有团状钙化分布，瓦氏窦内径尚可，窦管交界内径尚可，升主动脉内径尚可。 主动脉瓣环水平夹角47°，非横位心，主动脉弓角度及弓距可。 入路血管走形稍迂曲，主动脉弓，腹主动脉及左右髂总动脉有附壁钙化分布，血管内径可。

CT动态预览

瓣上结构测量

冠脉阻挡风险及左室内径评估

钙化预览

外周血管入路评估

病理特点及手术难点

TYPE-1型二叶式主动脉瓣，中重度钙化，瓣膜锚定力可，左冠瓣和右冠瓣之间有纤维融合，钙化分布不均匀，流出道呈直筒型，综合多平面分析，预估瓣膜释放后有向下位移风险，少量瓣周漏可能。

双侧冠脉开口高度可，综合瓦氏窦及窦管交界内径，预估左右冠脉阻挡风险较低，术中可根据球扩结果进一步判断。

左室心腔内径稍小，心室壁增厚，结合超声及患者情况，术中密切观察血流动力学变化，可预装瓣膜并备体外循环。

手术策略

拟行经导管主动脉瓣置换术；

麻醉方式：全身麻醉，气管插管；

主/辅入路：推荐右侧股动脉为主入路，左侧股动脉为辅入路；

临时起搏器：经右侧颈内静脉放置临时起搏器到右心室；

超声方式：TEE/TTE；

球囊选择：TaurusAtlas20mm球囊预扩张；

主动脉瓣膜选择：预装TaurusElite AV26可回收瓣膜系统；

跨瓣角度为LAO 3° CAU 4°(右窦中心位)，球囊预后扩角度为LAO 14° CRA 8°(左冠切线位)；

瓣膜释放角度推荐RAO 28° CAU 31°（左右重合位），推荐瓣环上0-2mm开始定位释放。

手术过程

术中首先行冠脉造影术，造影提示右冠近中段严重狭窄，于病变处植入支架一枚。植入后造影显示，无残余狭窄及夹层，前向血流TIMI3级。

冠脉造影，支架植入

主动脉根部造影示主动脉瓣重度狭窄，采用20mm球囊预扩，有轻微腰征，无造影剂渗漏。

主动脉根部造影

直头导丝跨瓣

20mm球囊预扩张

输送系统顺滑缓慢过弓，跨瓣，AV26瓣膜瓣环下0mm定位释放。

输送器跨瓣到位

第一次定位

0位缓慢释放

回收后，重新调整到工作位后，造影显示瓣膜位置良好，第2次0位释放，释放脱钩后瓣膜形态、位置良好，冠脉血流灌注正常，微少量瓣周漏，术后跨瓣压差降至0mmHg。

回收，调整位置

第二次0位释放

瓣膜有序脱钩

多角度造影

总结

本例患者术前有心绞痛、心衰症状，心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度返流，患者因年龄大，基础疾病较多，拒绝外科开胸手术，术前超声评估：主动脉最大流速 5.89m/s，平均压差：84mmHg，有TAVR手术指征。术前CT分析提示患者为Type 1 型二叶式主动脉瓣，L-R间纤维融合嵴，瓣叶增厚伴轻中度钙化，存在一定瓣膜位移及瓣周漏风险；患者CT测量左侧冠脉切线位瓣叶长度<冠脉开口上缘到瓣叶附着缘距离，右侧冠脉切线位瓣叶长度<冠脉开口下缘到瓣叶附着缘距离，左侧前降支及右侧冠脉有钙化分布。

手术中，冠脉造影提示右冠状动脉前降支近中段严重狭窄，于病变处植入支架一枚后冠脉造影提示狭窄解除，TIMI血流3级。顺利完成导丝跨瓣、球囊预扩后，TaurusElite瓣膜顺滑过弓、跨瓣，瓣环下0mm定位后，瓣膜通过可回收功能，调整到合适位置，顺利释放到工作位，瓣膜形态、位置良好，脱钩后复查造影微少量瓣周漏，压差降至0mmHg，手术效果非常显著。

本例患者为Type 1型二叶式主动脉瓣，L-R间纤维融合嵴，TaurusElite瓣膜高密度流入端设计提供了足够的径向支撑力，保证了瓣膜的锚定力，瓣膜内外双裙边设计能更好的和组织贴合，有效减少瓣周漏。另外，针对该患者左冠有一定的阻挡风险，TaurusElite瓣膜平衡的收腰设计，在保证充足的瓣口面积下减少冠脉阻挡的风险，保障手术安全、顺利进行。同时，TaurusElite瓣膜系统具有三次完全可回收的特点，让术者在释放过程中更有信心，降低新术者学习难度，提高手术成功率。本例患者实行TAVR+PCI一站式手术，同时解决了患者冠脉狭窄及主动脉瓣病变，体现了南阳市第二人民医院心外科、心内科精湛的手术技巧和密切的团队配合。

科室简介：

南阳市第二人民医院为国家三级甲等医院。我院心脏大血管外科创始于1987年，现有专科医师8人，主任医师1人，副主任医师2人，主治医师3人。为南阳市较早的心脏血管综合治疗平台，开展心脏血管专业外科、介入及复合手术，可达到患者的个性化治疗。医护人员临床经验丰富，技术先进，具有强烈的事业心和责任心。

特色诊疗：

1.冠状动脉旁路移植术：包括停跳和不停跳手术、急诊手术、合并室间隔穿孔及室壁瘤和外科诊疗，冠状动脉旁路移植同期颈动脉剥脱等。

2.先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭的介入治疗等。

3.结构性心脏病：主动脉瓣病变的微创介入治疗，经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）术。

4.主动脉夹层：腔内治疗及“杂交技术”、“烟囱技术”和“激光开窗技术”等均为南阳市较高水准技术。

5.下肢动脉疾病：开展了下肢动脉腔内及外科复合治疗，我科开展了先进的腔内药涂球囊成形技术、旋切技术、内膜下血管成形技术、准分子激光技术等。

6.大隐静脉曲张激光微创治疗：创伤小、恢复快、费用低、住院周期短的效果，达到了真正微创治疗。

专家简介

季元璋

南阳市第二人民医院

心脏大血管外科科室主任，主任医师。新乡医学院本科、广西医科大学硕士毕业。在心脏外科专业工作十余年，擅长不停跳冠脉搭桥术、瓣膜成形与置换、先心病的微创治疗及大血管手术等。曾在北京安贞医院多次进修共2年。以第一作者在本专业期刊发表论文数篇，其中中华系列2篇，本专业实用新型专利3项。

陈鹏

南阳市第二人民医院

心脏外科副主任，主任医师。从事外科临床20余年，曾在上海市胸科医院进修心胸外科，擅长先心病矫治、风心病瓣膜置换、冠心病及大血管病的外科治疗，在国家、省级以上医学杂志发表专业论文多篇，并参加完成多项科研成果。

梁永福

南阳市第二人民医院

心脏外科副主任医师，硕士研究生，先后在北京安贞医院、重庆医科大学、河南省胸科医院进修学习。擅长诊治先天性心脏病、瓣膜病、冠心病及大血管疾病的微创外科治疗。发表省级以上医学论文10余篇，获市科技进步二等奖2项。

徐良

南阳市第二人民医院

毕业于南华大学，从事心脏及血管外科工作10余年，中国医师协会血管外科分会会员，河南省医院管理协会血管外科分会常务委员，河南介入科普协会委员。曾在中国解放军总医院，河南省人民医院（阜外华中心血管医院），上海仁济医院进修学习血管外科。主要从事血管相关疾病：主动脉夹层、腹主动脉瘤、深静脉血栓形成、肺栓塞、下肢动脉硬化闭塞症、急性肢体动脉栓塞、髂静脉压迫综合征、先心封堵、肾动脉、锁骨下动脉狭窄、布加氏综合征、大隐静脉曲张、淋巴水肿等疾病的治疗及预防工作。在核心期刊发表论文6篇，参与专著编辑2部。