肺外结核病声像图的一般规律

【备注：这部分内容是为林明贵教授主编的《肺外结核病学》“超声诊断”一章中的节选。】

第二节 肺外结核病声像图的一般规律

      肺外结核病涉及部位广泛，病变发生发展阶段不同，因此在超声检查声像图上表现变化多端，缺乏特异性的超声征象将它们与其他非结核性病变鉴别开。我们这里总结肺外结核病的一些一般规律，这些规律的特异性不高，但是一个病变中这些可疑特征越多，那么，结核的可能性就越高。

钙化

      钙化在氏结核病的最常见的特征。肺外结核病的钙化可以表现为大块状的、颗粒状、细点状的等等。钙化的部位可以发生在病变的中心区，也可以发生在病变的周缘区。总之，肺外结核病的钙化没有规律性的形态，也缺乏规律性的分布特征。（图3）

图3 肺外结核的钙化灶。A:淋巴结核中心的块状钙化；B：乳腺区结核性脓肿内的散在点状钙化；C：皮下软组织结核灶边缘和内部颗粒状钙化灶；D：乳腺结核肉芽肿内部的点状钙化灶。

坏死

       干酪样坏死是结核病最常见的坏死类型。在肺外结核病中，干酪样坏死表现为易碎的、无结构的细胞碎片，在声像图上显示混合回声改变。同样，肺外结核病常常还伴有渗出、积液等含液性区域，这些含液性区域与干酪样坏死组织混杂在一起共同构成非常复杂的声像图表现。实时超声检查时，振动探头可以发现这些含液性区域的流动性，对于识别这些坏死灶非常有帮助（图4）。增强超声检查对于设别小的坏死灶非常灵敏，必要时可以使用（图4）。

图4 肺外结核病的坏死灶。上图：颈部淋巴结核内的坏死液化，内部大量的絮状漂浮物为干酪样坏死物；下图：乳腺内的小结核病灶在增强超声模式显示为周边环形强化，内部为无强化的坏死灶（箭头）。

边缘模糊

      由于局部浸润、炎性水肿、渗出等改变，肺外结核病在多数情况下表现为边界模糊的特征，这与肿瘤性病变有明显的区别。通常在回声较低的病灶周围可见回声偏高的回声带。（图5）

图5 颈部淋巴结核。呈串珠状排列的肿大淋巴结（LN）周围境界不清模糊。

结构破坏

       结核灶可以造成组织结构的破坏，在声像图上表现为器官实质部分的虫噬样改变、包膜的连续性中断，软组织筋膜结构的破坏、淋巴结血管树的移位变形等等。骨与关节周围的结核灶可以造成骨结构的破坏和缺失，靠近皮肤的病灶可造成破溃等。

图6 结核灶造成的结构破坏。A：睾丸结核导致白膜连续性中断（箭头）；B：淋巴结核导致淋巴结门结构（箭头）破坏伴有血管移位。

靶征

       结核病的靶征是指一些实质脏器内的实性结核灶的影像学特征。  在声像图上表现为实性低回声结节中心具有具有高回声或钙化中心。不过，这一征象缺乏特异性，在白色念珠菌感染、布氏菌感染以及转移瘤中都可能看到（图7）。

图7 靶征。A：肝结核，肝内多个低回声结核灶，其中箭头所示病灶呈现“靶征”；B：布氏菌感染肝内形成的布氏菌瘤也呈现为“靶征”。     

“四不像”     

       结核性病变在软组织内形成的结核病灶在影像学上缺乏特征性改变，这些病变具有所谓的“四不像”特征：既不像典型的肿瘤性病变，也不像典型的炎症性病变，既不像恶性病变，也不像良性病变。反过来讲，它即可能模仿肿瘤性病变，也可能模仿非肿瘤性病变，即可能模仿良性病变，也可能模仿恶性病变。

图8 肺外结核病灶可以与其他病变表现出相似的声像图特征。A：肝内多发结核灶表现出类似肝转移瘤的特征；B：小腿肌肉内的结核肉芽肿，声像图上呈现为类似血管瘤的特征。

（部分图片由杨高怡主任和傅先水老师馈赠）