保留 Retzius 的机器人辅助根治性前列腺切除术治疗高危前列腺癌患者

Challenging cases in high-risk prostate cancer patients treated with Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy

Cite this article

Tappero, S., Dell’Oglio, P., Longoni, M. et al. Challenging cases in high-risk prostate cancer patients treated with Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy. World J Urol 40, 1993–1999 (2022). https://doi.org/10.1007/s00345-022-04073-5

保留 Retzius 的机器人辅助根治性前列腺切除术治疗高危前列腺癌患者的挑战性病例

评估前列腺肥大、大正中叶 (BML) 或既往良性前列腺增生 (BPH) 手术与使用 Retzius 保留机器人治疗的高危 (HR) 前列腺癌 (PCa) 患者围手术期功能和肿瘤学结果之间的关系-辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）。

方法

2011 年至 2020 年间在一个大容量中心接受 RS-RARP 治疗的 320 名 HR-PCa 患者。前列腺体积、BML、既往 BPH 手术与围手术期结局、Clavien-Dindo (CD) 分级 ≥ 2 90 天术后并发症、手术切缘阳性 (PSM) 和尿失禁 (UC) 恢复之间的关系分别在多变量线性中进行评估，逻辑和 Cox 回归模型。根据 EAU 指南提出的标准化方法收集并发症。UC 恢复被定义为使用零个或一个安全垫。

结果

总体而言，5.9% 和 5.6% 分别有 BML 或先前的 BPH 手术。中位 PV 为 45 g（范围：14-300）。局灶性和非局灶性 PSM 的发生率为 8.4% 和 17.8%。53% 和 10.9% 的患者 UC 立即恢复且 CD ≥ 2。1 年和 2 年 UC 恢复率为 84% 和 85%。PV ( p  = 0.03) 和先前的 BPH 手术 ( p  = 0.02) 与较长的手术时间相关。BML 是膀胱导管拔除时间的独立预测因子 ( p  = 0.001)。PV 是 PSM 的独立预测因子（OR：1.02；p  = 0.009）。先前的 BPH 手术与较低的 UC 恢复相关（HR：0.5；p  = 0.03）。

结论

前列腺肥大的 HR-PCa 患者发生 PSM 的风险更高，而先前接受过 BPH 手术的患者 UC 恢复不佳。这些发现应有助于医生进行准确的术前咨询，并改进具有挑战性特征的 HR-PCa 患者的手术计划。

介绍

保留 Retzius 的机器人辅助根治性前列腺切除术 (RS-RARP) 代表了前列腺癌 (PCa) 患者的有效手术治疗选择 [ 1 ]。它允许最大限度地保留 Retzius 空间的结构，提倡在节制机制中发挥关键作用 [ 2 ]，从而在低风险和中风险 PCa 患者中获得出色的功能结果。这种优势在专家手中不会带来显着的肿瘤学成本 [ 3 , 4 , 5 ]。最近的证据表明，RS-RARP 在高危 PCa 患者的特定环境中也是可行和安全的 [ 6] 以及在几种非典型情况下，例如前列腺肥大、大中叶 (BML) 和以前的良性前列腺增生 (BPH) 手术 [ 7、8、9 ] ，具有最佳的肿瘤学和功能结果。在这些情况下，后路入路可能在技术上更具挑战性，因此术后并发症和围手术期肿瘤学和功能结果欠佳的风险更高 [ 1 , 10]。然而，这从未在接受 RS-RARP 治疗的高危 PCa 患者的特定环境中进行评估。在这种情况下，依靠在单个大容量中心治疗的大量高风险 PCa 患者，我们假设具有上述挑战性特征之一的患者围手术期、肿瘤学和功能结果较差。

材料和方法

人口

所有连续诊断为 D'Amico 高危 PCa 的患者（临床阶段 ≥ T2c，活检 Gleason 评分 8-10，或 PSA 水平 > 20 ng/mL）[ 11   ] 提交 RS-RARP 和盆腔淋巴结清扫术（PLND ) 于 2011 年 1 月至 2020 年 12 月期间在一家大型欧洲机构（ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda，意大利米兰）被招募（n  = 340）。如前所述 [   6]，由五位经验丰富的机器人外科医生编写。患者的数据是从回顾性数据库中提取的，仅包括具有完整的术前、围术期和术后数据的患者。总体而言，确定了 320 名可评估的患者。研究方案获得机构医学伦理委员会的批准，所有患者均提供知情同意书。

评估变量和研究终点

所有患者均接受了术前多参数 MRI 或经直肠前列腺超声 (TRUS)。在 MRI T2 加权中矢状图像和 TRUS 中矢状图像中评估膀胱颈和中位前列腺叶最高部分之间的距离。膀胱颈被定义为前列腺尿道的近端开口。BML 被定义为膀胱颈和前列腺正中叶最高部分之间的距离 ≥ 10 mm [ 8 , 12 ]。

在术前评估期间调查了既往 BPH 手术史，并将其定义为既往经尿道前列腺切除术 (TURP) 或前列腺钬/铥激光剜除术或简单的开放/微创前列腺切除术。前列腺体积 (PV) 定义为最终病理时的前列腺重量，并被视为连续变量。

本研究的终点是在高危 PCa 患者的特定环境中评估 PV、BML、既往 BPH 手术与围手术期、肿瘤学和功能结果之间的关系。具体来说，我们专注于：

1. （A）围手术期结局为手术时间、术中失血量、住院时间和膀胱导管拔除时间。膀胱尿道吻合完成后，在直视下插入耻骨上管。如果有膀胱癌病史或膀胱颈非常宽，则保留经尿道导管且不放置耻骨上管。  

2. (b)肿瘤学结果为阳性手术切缘 (PSM)。局部和扩展 PSM 被定义为在手术标本边缘存在着墨细胞，长度分别为 ≤ 1 mm 和 > 1 mm [ 1 ]；  

3. （C）90 天并发症。术后并发症由专门的数据管理员根据患者病历审查收集，并根据 Clavien-Dindo 分类系统进行分级 [ 13 ]。2020 年 7 月至 2021 年 1 月，4 名未参与治疗的医生对患者进行访谈，回顾性收集术后 90 天并发症。术后并发症根据 Clavien-Dindo 分类系统 [13] 进行分级，并根据2012年欧洲泌尿外科协会特别并发症指南小组提出的标准化方法进行报告（补充表1a）[ 14、15、16、17、18];  

4. (d)作为尿失禁 (UC) 恢复的功能结果。UC 立即恢复被定义为在导管拔除时每天使用零个或一个安全垫。UC 恢复被定义为在最后一次随访时每天使用零个或一个安全垫。在每次随访时评估控制恢复情况，即术后 3、6 和 12 个月，然后每 6 个月一次，持续 3 年，然后每年一次。  

统计分析

分别报告了连续变量和分类变量的中位数和四分位间距 (IQR) 以及频率和比例。安装了七组独立的多变量线性、逻辑和 Cox 回归模型，以评估具有挑战性的情景（即 PV、BML、先前 BPH 手术）与手术时间、术中失血量、住院时间、膀胱导管拔除时间之间的关系， PSM，至少 1 个术后 CD ≥ 2 和 UC 恢复。先验地选择调整变量。在测试围手术期结果的多变量模型中，调整变量包括 BMI、活检时 ISUP 分级组（1-3 对 4-5）、临床 T 分期（≤ T2 对 ≥ T3）、既往腹部手术和手术经验（SE） .19、20 ]  。_ 在预测 PSM 的多变量模型中，调整变量包括活检的 ISUP 分级组、临床 T 分期、神经保留技术（非神经保留与全部或部分神经保留）和 SE。在测试 CD ≥ 2 的多变量模型中，调整变量包括 Charlson 合并症指数 (CCI) 和 SE。在预测 UC 恢复的多变量模型中，感兴趣的协变量是手术年龄、神经保留技术、CCI 和 SE。对于所有统计分析，使用了用于统计计算和图形的 R 软件环境（版本 3.6.3）。所有测试都是双边的，显着性水平设置为p  < 0.05。

结果

研究人群的描述性特征

表1恢复了整个人口的特征。中位年龄和 BMI 分别为 66 岁（IQR：61-71）和 26 kg/mq（IQR：24-28）。50% 的患者的 CCI 为 2。总体而言，121 名（37.8%）和 18 名患者（5.6%）分别有腹部手术史和 BPH 手术史（所有病例均为 TURP）。RS-RARP 的中位 PSA 为 8.8 ng/ml (IQR 6.2–20)。总体而言，99 名患者 (30.9%) 患有 ≥ 临床 T3 疾病，204 名患者 (63.8%) 在前列腺活检中 ISUP ≥ 4 级。

表 1 在单个欧洲大容量中心接受 Retzius 保留方法治疗的 320 名高危前列腺癌患者的人口学、临床和病理学特征  

术中、围术期和术后结果

中位手术时间和估计失血量分别为 200 分钟（IQR：145-240）和 200 毫升（IQR：100-300）（表1）。78 名患者 (24.4%) 进行了完全的神经保留。19 名患者 (5.9%) 患有 BML，中位前列腺体积为 45 g（范围 14-300）。中位住院时间和膀胱导管拔除时间分别为 3 天（IQR 2-4）和 7 天（IQR 7-8）。补充表 2a-b 报告了有 BPH 手术史和 BML 患者的围手术期结果。

在多变量线性回归分析中，PV（p  = 0.03）和既往 BPH 手术（估计 43.4，p  = 0.02）是手术时间的独立预测因素（表  2）。在考虑了多个混杂因素（表2 ）后，BML 是膀胱导管拔除时间的唯一独立预测因子（估计为 1.7，  p  = 0.001 ）。相反，PV、BML 和既往 BPH 手术与失血或住院时间无关（所有p  ≥ 0.4；表2）。

表 2 多变量线性回归模型预测 2011 年至 2020 年间在单个大容量中心接受 Retzius 保留机器人辅助根治性前列腺切除术的 320 名前列腺癌患者的手术时间、失血量、住院时间和导管拔除时间  

最终病理学显示 76 名患者（23.7%）病理≥ T3b 疾病，160 名患者（50%）病理≥ ISUP 4-5 级，PSM 率为 26.2%（表1）。PSM 在 27 名患者 (8.4%) 中为局灶性，在 57 名患者 (17.8%) 中扩展。补充表 2a-b 报告了有 BPH 手术史和 BML 患者的病理学。

在预测 PSM 的多变量逻辑回归模型中，PV 达到了独立预测因子状态（OR：1.02；p  = 0.009，表  3  ）。相反，BML 和先前的 BPH 手术并不能预测更高的 PSM（所有p  ≥ 0.1）。总体而言，44 名患者发生 52 次 90 天术后并发症（44/320 = 14%；补充表 1b）。11% 的患者至少有一次术后 CD ≥ 2。在预测 90 天 CD ≥ 2 的多变量逻辑回归模型中，PV、BML 和既往 BPH 手术未达到独立预测状态（所有p  ≥ 0.2；表  3）。

表 3 多变量逻辑回归模型预测 2011 年至 2020 年间在单个高容量中心接受保留 Retzius 机器人辅助根治性前列腺切除术的 320 名前列腺癌患者的手术切缘阳性和 90 天 Clavien-Dindo ≥ 2  

总体而言，53% 的患者在膀胱导管拔除时 UC 立即恢复。1 年和 2 年的 UC 恢复率分别为 84% 和 85%。补充表 2a-b 显示了 BML 和先前 BPH 手术患者在膀胱导管移除时、手术后第 1 年和第 2 年的 UC 恢复率。在多变量 Cox 回归模型中，既往 BPH 手术与尿失禁恢复显着相关（HR：0.5；p  = 0.03；表  4）。

表 4 多变量 Cox 回归模型预测 2011 年至 2020 年间在单个大容量中心接受保留 Retzius 机器人辅助根治性前列腺切除术的 320 名前列腺癌患者的尿失禁恢复情况  

讨论

     几项值得称道的回顾性系列研究 [ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ] 得到四篇文献系统综述 [ 3 , 4 , 5 , 28 ] 的证实，提供了 RS-RARP 在技术上可重复且在肿瘤学上安全的证据，特别提到其非凡的功能结果（即立即 UC 恢复）[ 29 ]。在这种情况下，自 2020 年以来，欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南已将 RS-RARP 作为 PCa 患者的治疗手术选择 [ 1]。然而，没有任何可用的证据评估先前手术治疗 BPH、前列腺肥大和 BML 对高危 PCa 患者特定环境的围手术期、中期肿瘤学和功能结果的潜在不利影响。依靠在单个大容量中心治疗的大量高风险 PCa 患者，我们假设具有上述挑战性特征之一的高风险 PCa 患者围手术期结果较差。我们的研究结果部分证实了我们的假设，并强调了几个值得注意的观察结果。  首先，当评估 PV、BML、先前 BPH 手术和围手术期结果之间的关系时，我们观察到较高的 PV 和先前的 BPH 手术显着影响手术时间，而失血和住院没有任何偏离通常范围的影响。可以预见，BML 显着增加了膀胱导管拔除的时间。

其次，我们证明了在肿瘤学安全性方面，前列腺肥大患者发生 PSM 的风险显着更高（OR 1.02；p  = 0.009），即使临床意义可能很少。相反，BML 和既往 BPH 手术都不会影响 RS-RARP 在 PSM 方面的可靠性。值得注意的是，我们未能观察到 SE 和 PSM 之间的关系，这表明在专家手中学习过程可能比预期的要长 [   30 ]，正如在其他设置 [ 20 ] 中所证明的那样。尽管如此，本报告中观察到的 PSM 发生率与接受前路入路治疗的高风险 PCa 患者的报告一致 [ 31 , 32]。我们的结果与之前的研究结果相反，这些研究结果提供了证据，即在接受 RS-RARP 治疗的 PCa 患者中，较大的前列腺与较高的 PSM 风险没有显着相关性 [ 7 ]。然而，作者主要依赖于低风险和中等风险的 PCa 患者 [ 7]。鉴于功能结果方面的出色结果（即 1 年和 2 年 UC 恢复率为 84和 85%）。在日常临床实践中实施用于图像引导手术的新成像技术，允许实时了解手术解剖结构，可能有助于降低 PSM 的发生率，尤其是在接受 RS-RARP 治疗的前列腺肥大的高风险 PCa 患者中 [ 33 ]。  第三，在考虑 90 天并发症时，我们未能观察到所有三种具有挑战性的情况（即 PV、BML、既往 BPH 手术）与 CD ≥ 2 风险增加的关联。值得注意的是，SE 对于降低 CD ≥ 2 的风险至关重要（OR 0.97，p值 0.04）。用于收集术后并发症的标准化方法加强了我们研究结果的可靠性 [   14   ]。尽管作者仍然不愿意使用上述方法 [   17   ,   18   ]，但有证据表明，与基于患者图表审查的收集系统相比，其实施是提高检测到的并发症发生率的关键，并允许在出院后识别出本来可以发现的并发症。否则错过 [   16  ]。因此，我们的分析代表了 RS-RARP 后并发症报告质量方面最强的研究。

第四，在评估功能结果时，我们观察到在考虑多个混杂因素后，接受过 BPH 手术的高风险 PCa 患者的 UC 恢复概率始终较低（p  = 0.03）。这可能是因为存在粘性组织和难以定义的平面，这使得手术变得更加棘手。相反，前列腺肥大和 BML 对 UC 恢复没有影响。这些发现对于改善患者咨询、最大限度地减少遗憾和最大限度地提高满意度至关重要。  不幸的是，我们的研究结果无法与其他研究进行比较，这是第一个评估先前 BPH 手术、前列腺肥大和 BML 与高危 PCa 患者特定环境中的围手术期、中期肿瘤学和功能结果之间关系的研究。  最后，我们的研究并非没有局限性。这种手术对技术的要求很高，在没有一致的病例量和技术经验的中心或对于仍在学习过程中的外科医生来说，可能无法重现。该研究基于一项回顾性分析，具有其所有固有局限性，其中考虑到我们观察所涵盖的大时间跨度，其中可能存在回忆偏差。有必要进行依赖于更大系列的多中心研究，最终比较不同方法面临的类似情况。

结论

在我们的 RS-RARP 系列中，前列腺肥大的高危 PCa 患者发生 PSM 的风险更高，而之前接受过 BPH 手术的患者 UC 恢复不佳。这些发现应有助于医生进行准确的术前咨询，并在前列腺肥大的高危 PCa 患者的情况下改进手术计划（即更广泛的手术切除）。