第22轮长征疑难肿瘤MTB强势回归，且看臧远胜专家团队如何深入探讨BRAF少见变异的治疗策略

7月27日，第22轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）会议在疫情之后重新回归。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论晚期肿瘤患者的治疗问题。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。 本次MTB讨论的病例由临床专家焦晓栋教授带来，同时参与本次MTB讨论的有病理专家祝峙教授，分子生物学专家陈焱，生物信息学专家朱明骏、张丁，肿瘤遗传学家温丰彩以及众多肿瘤科临床医生，与会专家深入聚焦BRAF基因的不同形式突变和最新药物研发前沿进展，结合患者的临床实际情况，献计献策、集思广益，以期为患者寻求最适合的治疗药物。
  

案例一

患者基本病情：

患者男，58岁，2022年3月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气促、呼吸困难，6月PET-CT检查提示：左肺上叶尖后段及右肺下叶外后基底段近肺门不规则软组织肿块，FDG代谢增高，原发肺癌可能大。

病理结果：

（左肺穿刺）低分化癌，倾向肺腺癌，免疫组化结果：Ki67（50%阳性），TTF-1（+），NapA(弱阳性)，CK7(+)，CK pan(+)，Vimentin(部分阳性)，Syn（-），P40 (-)，CD56(-)，P63（部分阳性），MLH1(+)，PMS2(+)，MSH6（+），MSH2（+），PD-L1(22C3) (CPS＞20)

（右肺穿刺）提示伴有鳞状细胞癌分化的低分化癌，免疫组化结果：Ki67（60%+）， TTF-1（少数阳性），NapA(少数阳性)，CK7(局灶+)，CK pan(+)，Vimentin(-)，Syn（-），P40 (+)，CK5/6（+），CD56(-)

基因检测结果：

左肺组织：BRAF基因G469A突变、NF1基因K2643fs和C167fs突变、TP53基因G266V突变，TMB为14.96 muts/Mb，微卫星稳定型；

右肺组织：TP53基因c.376-2A>G突变，PIK3CA基因拷贝数扩增，TMB为3.99 muts/Mb，微卫星稳定型

讨论问题

1. BRAF G469A变异对靶向药物的敏感性如何？

2. 如果有靶向治疗的机会，该患者首选靶向，还是免疫+化疗？

病理分析 (病理专家祝峙教授)：

本案例左右肺叶均有肿块，左肺病灶靠近外周，而右肺病灶靠近肺门，镜下肿瘤中央呈团块状生长，胞浆丰富，两病灶Ki67很高，肿瘤分化差。左肺病灶TTF-1弥漫强阳性提示腺癌原发于肺，NapA弱阳性，亦提示患者为腺癌，常规会进行Syn、CD56的检测以排除神经内分泌上皮细胞癌的可能，本患者Syn和CD56均为阴性；同时鳞状细胞癌标志P40阴性、P63部分阳性，患者左肺病灶为肺腺癌；右肺病灶鳞癌标志P40、CK5/6阳性，腺癌指标TTF-1和NapA为少量阳性，最终诊断为鳞癌，而非腺鳞癌，原因在于腺鳞癌的两种成分互相交错，或被纤维间质分隔，每种成分占癌组织总量不少于10%。综上，从病理角度看，本例患者为肺癌双原发。

分子生物学分析（分子生物学家陈焱）：

1. 基因检测结果进一步提示患者为肺癌双原发

已有研究证实：肺腺癌和肺鳞癌的常见驱动变异不同，肺腺癌中以EGFR、ALK、BRAF等基因突变为主，而在肺鳞癌中则以PIK3CA、FGFR1的突变或扩增、PTEN突变居多[1]。本例患者左右肺部病灶的基因检测结果迥异，互不重叠，从分子的角度也支持肺癌双原发的病理诊断。

2. 不同类型的BRAF突变对应不同的治疗策略

BRAF基因是经典的原癌基因，编码的B-raf蛋白是RAS-RAF-MEK-ERK信号级联通路的关键组分，在肿瘤的发生发展过程中发挥重要作用。BRAF基因突变集中发生在V600位点，占98.4%，而非V600位点的变异仅占1.6%[2,3]。根据变异激酶的活性、是否依赖RAS以及二聚化等特点，BRAF突变分为三型[4]：

① I型变异：BRAF V600位点的不同形式的变异，如V600E、V600K、V600A等，I型变异能导致BRAF激酶的超活化，不依赖RAS、以单体形式促进下游信号传导，FDA已批准BRAF抑制剂±MEK抑制剂联合治疗用于BRAF  V600突变的肺癌、黑色素瘤等；

② II型变异：包括位于活化段的K601、L597变异和P环的G469、G464变异，II类突变可作为信号通路的二聚体，无需依赖RAS，对单纯的BRAF抑制剂不敏感。体外研究证实MEK抑制剂联合BRAF抑制剂、或RAF二聚体抑制剂对BRAF II型变异有效；

③ III型变异：包括位于P环的G466变异、催化环的N581变异以及DGF基序的D594和G596变异等。III类突变BRAF激酶活性微弱，甚至低于野生型BRAF激酶，需要与CRAF形成二聚体，在RAS激活的情况下才能传导信号。临床前研究或案例报道表明，III型变异可能对MEK和RTK抑制剂的联合治疗敏感。

3. BRAF G469A突变的NSCLC患者特点及治疗选择

BRAF  G469A属于BRAF的II型变异，其在肺腺癌中的突变频率不足1%[9]，既往回顾性研究表明，BRAF突变患者与野生型患者相比基线特征并无特殊，但其接受含铂化疗的生存获益有限[10,11]。靶向治疗方面，BRAF抑制剂vemurafenib治疗BRAF non-V600变异的NSCLC患者客观缓解率为0%[12]。一例携带BRAF G469A突变的NSCLC患者经多线化疗、免疫治疗无效后，采用dabrafenib联合trametinib治疗，PFS时间为6个月[13]。免疫治疗方面，2018年，JTO杂志首次公布了BRAF突变的NSCLC患者免疫治疗的疗效，BRAF突变的肺癌患者接受免疫治疗后尽管PFS时间较短，但是OS获益持久 [14]。此外，在法国GFPC 01-2018真实世界研究中，18例携带BRAF non- V600突变的患者接受免疫治疗的mPFS为4.9个月，mOS为12.0个月[15]。上述报道均为小样本的回顾性分析，患者PD-L1表达、MSI状态、TMB水平等详细资料缺失，BRAF non-V600突变患者能否从免疫治疗中获益尚不明确。

综上，基于患者所携带的基因突变，针对左肺BRAF G469A突变，可能对双免治疗敏感，但由于仅有案例报道和细胞学实验证实，证据等级较弱。此外，患者为肺癌双原发，单纯抑制某一病灶可能疗效有限，建议结合患者临床分期、PD-L1表达以及患者意愿等考虑免疫治疗的可能性。

生物信息学分析（生物信息学家张丁）：

1. 深入挖掘BRAF  G469位点的其他变异，为靶向治疗提供更多证据

检索到BRAF G469位点其他变异，其靶向治疗证据亦可作为指导该患者用药的临床参考：两例分别携带BRAF G469R和G469V突变的NSCLC患者，多线治疗进展后，单用多激酶抑制剂索拉菲尼治疗肿瘤均达到部分缓解，PFS分别6个月和13个月，且无严重的不良反应[6,7]；因此对于左肺的BRAF G469A突变，或可尝试双靶治疗或索拉菲尼。

2. 右肺的PIK3CA基因扩增或与免疫治疗效果欠佳相关

本例患者右肺检测到PIK3CA基因扩增，目前尚没有针对PIK3CA突变或扩增的靶向治疗的成功实践，而PIK3CA基因突变的肿瘤微环境通常为免疫抑制型，其与M2型巨噬细胞浸润增多、CD8阳性T细胞浸润减少相关[8]，右肺病灶对免疫的响应性可能更低，建议联合化疗或其他抗血管治疗的方式改变其免疫抑制的状态。

临床团队分析和方案选择（焦晓栋教授）：

结合患者的肿瘤部位、临床分期等，经多学科共同讨论一致认为该患者可优先尝试新辅助免疫治疗序贯手术的治疗策略，主要基于以下原因：

第一， 免疫治疗正从肺癌的后线治疗向前线推进，CheckMate-816研究中，纳武单抗联合化疗的pCR率为24%，较传统化疗提高了10倍以上，无病生存期和总生存期相较新辅助化疗均有显著提升，安全性尚可[16]。

第二， 患者左肺病灶携带BRAF G469A突变提示其可能对双靶治疗敏感，目前针对BRAF突变尚无靶向新辅助的临床实践。而在奥希替尼新辅助治疗EGFR突变肺腺癌的NEOS研究中，最终入组40例患者，尽管ORR为71.1%，但仅有1例患者达到pCR，靶向新辅助治疗的证据需要更多实践积累。

最终选择采用新辅助免疫联合化疗2-3周期后评价疗效，如无进展则争取外科手术。

臧教授总结：

1. 免疫联合紫杉为基础的化疗更为合适

目前，BRAF non-V600双靶治疗证据优先，从现有证据无论是JTO的文章还是法国真实世界研究都更支持本例患者接受免疫联合化疗进行治疗；本例患者为肺癌双原发，且左右两病灶病理类型不同，腺癌的生长速度比鳞癌要快，或许对于本例患者来说有效控制左肺腺癌病灶更为重要。肺癌CheckMate-816研究、NADIM研究和LCMC3等研究均表明，免疫新辅助对减少肿瘤负荷、杀死微小残留病灶、延长患者生存期有着重要价值，为了兼顾患者既有腺癌又有鳞癌的实际情况，可能免疫联合紫杉类化疗药物更为合适。

2. 从临床实际问题出发，拓宽科研探索的边界

本例患者的病理免疫组化结果和NGS检测结果均支持肺癌双原发的诊断，这是多种方法联合诊断的优质病例。随着影像学、病理学以及检测技术的不断发展，双原发肿瘤日益多见，临床上定义的“疑难肿瘤”应该包含这类特殊的肿瘤，而如何治疗双原发肿瘤，尚缺乏高级别证据。未来我们可尝试收集整理更多类似病例，形成较大样本量的队列进行前瞻性或回顾性分析，总结规律，为这类少见患者寻求更优的治疗方案。

3. 不放过每一个少见驱动突变，精耕细作，格物致知

在非小细胞肺癌中，少见驱动基因的突变不应被忽视。如本例BRAF G469A突变在NSCLC中的突变频率仅为1%，但由于肺癌患者基数庞大，携带少见突变的患者并不少见。未来的肿瘤治疗是循证医学证据指导的精细化治疗，这要求临床医生在充分了解肿瘤生物学特性、变异特征、药物研发进展以及患者临床实际和意愿的基础上，给予患者最适合的治疗策略。

完整病例见下图：

案例二

患者基本病情：

患者严某，男，68岁，2022年4月外院诊断为肺癌，胸10、胸11肿瘤，后接受肺癌手术，具体为：后路胸8、胸9椎弓根、胸12、腰1内固定+胸10、胸11肿瘤切除术，术后取胸椎转移瘤进行病理检测，病理诊断为转移性癌，结合临床及免疫组化，不排除肺来源（未见详细病理报告）。

基因检测结果：

胸椎转移瘤：BRAF N581S突变，STK11 c.921-1G>T突变、TP53基因Q165*突变和I162fs突变；

血液：BRAF N581S突变，PIK3CA E542K突变，STK11 c.921-1G>T突变、TP53基因I162fs突变

讨论问题：

1. BRAF N581S突变对靶向治疗的敏感性如何？

2. 靶向治疗3个月，疾病稳定，是否考虑更换方案？分子生物学分析（分子生物学家陈焱）：

1. BRAF N581S突变属于BRAF III型变异，既往报道较少

BRAF N581S突变属于BRAF基因的 III型变异，在NSCLC中的突变频率不足千

之一[17]。BRAF N581S突变与经典的V600E突变致癌机制不同，它能降低或不激活BRAF激酶的活性，但可诱导KRAS依赖的CRAF信号转导和ERK激活，对单纯的BRAF抑制剂不敏感，而对MEK抑制剂trametinib敏感[18]。曾在一例NSCLC患者EGFR TKI耐药后测得BRAF N581S突变，患者在EGFR TKI的基础上联合dabrafenib+trametinib治疗9个月后原有的EGFR 19del突变消失，后患者继续双靶治疗，中位无进展时间超过33个月[19]。综上，针对BRAF  N581S突变的靶向治疗证据有限，双靶联合可作为患者的一种备选治疗方案。

2. PIK3CA、STK11基因突变提示患者预后不良

PIK3CA基因是一种原癌基因，其在NSCLC患者中发生率为3.7%，倾向发生在鳞癌亚型、转移性、有吸烟史的NSCLC患者。PIK3CA激活突变是EGFR TKI耐药的原因之一，携带PIK3CA突变的患者通常预后不佳[20]。目前，尚未有靶向药物获批用于PIK3CA基因突变的NSCLC患者。STK11基因编码一种丝氨酸/苏氨酸激酶，在NSCLC中发生变异的比例高达30%，既往研究证实，携带PIK3CA或STK11突变的患者接受单纯免疫治疗的疗效均不理想[21,22]。

综上，从基因突变角度，本例肺癌患者EGFR/ALK阴性，携带BRAF  N581S、PIK3CA E542K、STK11 c.921-1G>T等突变，建议完善PD-L1表达检测，视表达水平考虑免疫和/或化疗。另外，基于个案报道和细胞学实验结果，本例患者亦可在后线尝试dabrafenib联合trametinib治疗，但证据级别较低。

生物信息学专家（生物信息学家朱明骏）：

在结直肠癌或黑色素瘤中，BRAF  N581位点是较为常见的变异位点。3例携带BRAF N581I/S/T突变晚期结直肠癌患者接受化疗联合抗EGFR抗体西妥昔单抗治疗患者可达到客观缓解或稳定，PFS时间1.4-16个月不等[23]，但该治疗方案能否在肺癌中奏效仍有待探究。

临床团队分析和方案选择及评价

（临床专家焦晓栋教授）：

针对BRAF N581S变异最终给予患者trametinib单药治疗，原因在于：1）患者存在广泛骨转移，全身状况较差，ECOG PS 2分，难以耐受化疗，2）PIK3CA、STK11等基因突变预示免疫单药可能疗效不佳。

trametinib单药治疗1个月后，根据RECIST1.1评价为疾病稳定（SD），后改为dabrafenib联合trametinib期望进一步改善疗效，联合治疗1个月后再次评价，仍为SD。

想借MTB探讨后续继续沿用双靶，还是更换治疗方案？

其他临床专家关于后续治疗方案选择的意见：

王湛教授：BRAF N581S突变肿瘤驱动能力较弱，在后续方案选择时可否视其为野生型，不重点考虑靶向治疗，而考虑化疗±免疫治疗？另外，基础研究证实BRAF non-V600E突变对MEK抑制剂敏感，而MEK抑制剂有着显著的CD8+T细胞募集作用，虽然MEK抑制剂联合PD-1抑制剂应用于结直肠癌患者的临床研究中以失败告终，但在黑色素瘤IMspire 150研究中，BRAF抑制剂维莫非尼联合MEK抑制剂考比替尼和PD-1抑制剂阿替利珠单抗却显著延长了BRAF  V600突变晚期黑色素瘤患者的PFS。因此提示MEK抑制剂联合PD-1在不同瘤种的作用机理及敏感性不同，后续或可尝试二者的联合。

柳珂教授：本例患者先后接受trametinib单靶和dabrafenib联合trametinib双靶治疗，疾病稳定时间超过4个月，虽未达到临床满意，但对于这例身体条件差、肾功能不佳、异质性高的晚期肿瘤患者而言也实属不易，个人认为现阶段患者疾病稳定，不宜更换药物，如后续患者进展，可考虑经肝代谢的化疗药物，再结合患者的肝肾功能状态考虑是否可以联合免疫治疗。

秦保东教授：个人认为BRAF N581S突变虽然仅是III型变异，但针对其靶向治疗还是有效的，因此该突变在本患者中依然有肿瘤驱动作用的。PIK3CA、STK11基因突变是患者预后不良因子，并非免疫治疗的预测因子，因此建议，后续在治疗方案选择时不应因存在PIK3CA和STK11基因突变而拒绝尝试免疫治疗。

臧教授总结：

1. 基于本例患者的临床实际进行靶向治疗颇具合理性

在临床诊治过程中，身体条件差、器官功能不佳的肿瘤患者对医生的挑战是巨大的。如本例患者，如果身体条件允许，一线治疗无疑会参照指南进行化疗或化疗联合免疫，但是受限于初诊时患者的体能状况，临床专家根据基因检测结果给予患者耐受性更好的靶向治疗是有合情合理的。需要强调的是，MTB适用的对象一定是标准治疗方案不适用或不可及的晚期肿瘤患者。

2. “效不更方”是肿瘤诊治的重要原则

根据实体肿瘤疗效评价标准，针对BRAF N581S变异的靶向治疗是有效的，因此不建议在没有明确疾病进展证据的情况下更换治疗药物。本患者携带多个变异驱动变异，预示其肿瘤异质性较大，患者预后较差，需加强随访，如有疾病进展迹象及时调整治疗策略。

3. MTB是面向未来的、前瞻性的讨论

本次MTB不仅是对患者当下治疗方案选择的讨论，更是一种目光长远、前瞻性的讨论。目前患者疾病处于稳定状态，身体状态逐渐恢复，后续也可考虑在原有靶向治疗基础上适当增加经肝脏代谢的化疗药物如白蛋白紫杉醇，原因在于：首先，本中心积累了丰富的单周化疗治疗经验，毒性较低，患者的耐受性更高；第二，化疗药物的加入能够进一步抑制其他肿瘤亚克隆，进一步延长患者的DOT。第三，既往有一例MEK抑制剂和PD-1单抗联合治疗的肺癌患者，由于MEK抑制剂能够有效募集免疫细胞，患者出现了极为严重的肺炎，提示二者联合可能存在较大的安全隐患。如本例患者后续考虑免疫治疗，可联合化疗或单药治疗。

完整病例见下图：
         

会议总结：本次MTB研讨会，从两例携带少见BRAF突变的NSCLC患者出发，深入剖析患者的肿瘤组织病理学特征、分子生物学特征、以及跨癌种的药物研发进展，多个学科专家共同制定出适合患者的个体化治疗方案。最后，臧教授再次从开展目的、专家构成、讨论的内容和形式、伦理壁垒以及临床意义等多个方面，深刻阐述了MTB和MDT的区别，长征疑难肿瘤MTB的目标和愿景就是为疑难肿瘤患者选择最佳的创新治疗药物。

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