【中西合璧】股神经阻滞与针刺镇痛治疗老年股骨颈骨折患者术前急性疼痛的回顾性研究

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科

Published online 2022 Feb 15.

PMCID:PMC8902547

PMID: 35273710

【摘要】

目的：本研究比较股神经阻滞（FNB）与针刺治疗股骨颈骨折（FNF）患者术前急性疼痛的疗效。

方法：2017年6月至2019年6月，130例FNF患者纳入本研究。66例患者接受FNB治疗（FNB组），64例患者接受针灸治疗（针灸组）。收集并比较两组患者的临床资料、视觉模拟量表（VAS）评分、护理质量评分、睡眠质量评分、谵妄数及围手术期并发症。

结果：两组在FNB或针刺后静息VAS评分和运动VAS评分均有所下降。镇痛后30分钟，FNB组和针刺组静息VAS评分分别为27.3±8.0和27.9±7.8（P=0.67）；而运动VAS评分分别为60.2±10.4和59.5±9.8（P=0.73）。此外，两组入院后第1天和第2天的VAS评分差异无统计学意义。两组护理质量、睡眠节律障碍、睡眠质量、精神障碍次数均无统计学差异。

结论：FNB镇痛和针刺镇痛对控制老年股骨颈骨折患者术前急性疼痛安全有效。两种方法均具有良好的镇痛作用，可提高护理和睡眠质量，降低谵妄的发生率。针刺镇痛作为一种传统的中医方法，可以有效控制老年股骨颈骨折患者术前急性疼痛。

介绍

股骨颈骨折（FNF）是一种常见的骨折类型。随着人口老龄化，FNF 已成为主要的公共卫生问题。无论采用何种治疗方法，管理这些患者的急性术前疼痛都可以提高生活质量并减少围手术期并发症。

我院对老年FNF患者一入院即进行疼痛评估，并给予适当的镇痛治疗以减轻疼痛。然而，常规的镇痛疗法也有其不足之处：镇痛效果往往不尽如人意，并可能引起消化道溃疡、恶心、呕吐、肝肾功能损害等副作用。特别是对于老年患者，这些副作用可能导致严重的围手术期并发症。股神经阻滞 (FNB)也用于治疗 FNF 老年患者的急性术前疼痛。然而，在实践中，我们发现其阻断效果因人而异。

根据中医理论，疼痛源于经络不通，疏通经络是止痛的关键。针灸镇痛以“经络理论”为基础，在中国已有两千多年的历史。针灸是指在中医理论的指导下，以一定的角度将丝状针刺入患者体内，利用捻、提等针灸技术刺激人体特定部位，达到治疗疾病的目的。研究表明，针灸可激活脊髓中的阿片肽神经元释放阿片类物质，阿片类物质可与初级感觉传入末梢的阿片受体结合，抑制脊髓伤害性神经元的疼痛反应。还可促进脑核内阿片肽能神经元的兴奋性，释放递质，参与下行抑制系统，抑制疼痛的传递。与药物等常规镇痛疗法相比，针灸镇痛可以避免副作用以及药物成瘾。

在目前的研究中，我们假设针刺镇痛可用于控制老年FNF患者的急性术前疼痛。本研究比较了FNB与针刺镇痛治疗老年FNF患者术前急性疼痛的疗效。

材料和方法

患者：本研究经海军军医大学附属长海医院机构审查委员会审核批准（批准文号：CHEC2017-116）。回顾2017年6月至2019年6月FNF患者的所有病例资料。纳入标准为：（1）年龄≥65岁的患者；（2）入院时VAS评分≥40的患者；（3）FNF患者（GardenIII型或IV型）；（4）入院次日接受手术的患者；(5)患者资料完整，包括临床资料、VAS评分、护理质量评分、睡眠质量评分、谵妄次数、围手术期并发症等。排除标准为：（1）有FNB或针灸禁忌症的患者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）评分为V级的患者；(3) 24小时内服用镇痛药的患者；（4）有其他疾病引起的疼痛者；(5)病理性骨折患者。在我院同一康复单位进行至少一年的随访，记录术后所有并发症。纳入130例患者，66例接受超声引导下股神经阻滞（FNB组），64例接受针刺镇痛（针刺组）。所有患者都被告知研究并签署了同意书。

术前镇痛程序

FNB组：首先对股神经进行定位，使用高频线阵超声探头（13-6MHz）获得股神经超声成像。患者取仰卧位，下肢外展外旋，充分暴露大腿和腹股沟区域。耻骨结节和髂前上棘由腹股沟韧带标记并连接。超声探头放置在腹股沟韧带远端1cm处，横穿神经血管结构。依次识别阔筋膜和髂筋膜，在同一视图上显示股静脉和股动脉（图1A）。股神经（高回声三角形或椭圆形结构）位于股动脉外约1cm处。定位明确后，皮肤消毒，穿刺点局部麻醉。采用平面外技术，将一根22G的神经阻滞针从探头外侧端插入皮肤，将穿刺针缓慢刺向内侧，直至针尖穿过阔筋膜和髂筋膜，接近股神经（图1B）。然后回抽无回血后注入局麻药，包裹在药液中的股神经是注射后超声成像效果最好的（图1C）。局部麻醉剂为20ml稀释浓度的0.375%罗哌卡因。FNB后立即按压注射部位1分钟以确保药物扩散。FNB组麻醉由同一麻醉医师进行。手术结束后，对患者进行了20分钟的观察，然后返回病房。

图1   骨神经阻滞过程。A：分别是别阔筋膜和髂筋膜，同位观察股静脉和股动脉；B：神经阻滞针穿过阔筋膜和髂筋膜，接近股神经；C：股神经被药液包裹。

针灸组：首先，确定了个性化的“英寸”。以四指宽度（除拇指外四指）为个体化三英寸定位穴位。合谷穴（LI4）、外关穴（TE5）、太冲穴（LR3）、阳陵泉穴（GB34）被识别（图2）。合谷穴（LI4）位于手背，第一、二掌骨之间，第二掌骨桡侧中点。外关穴（TE5）在下臂后侧，腕横纹远侧约3厘米处，尺桡骨间隙中点。太冲穴（LR3）在足背，第一、二跖骨关节前方。阳陵泉穴（GB34）位于小腿外侧，腓骨头下的小窝中。针灸针（0.30 mm×25 mm，无锡嘉健针灸医疗器械，无锡，中国）垂直于皮肤穿刺双侧穴位0.5-0.8英寸。针灸期间，保持无菌状态。当达到“得气”（疼痛、麻木、肿胀或放射感，这些感觉被视为针灸有疗效）时，针灸操作持续30分钟。

图2   显示合谷穴（LI4）、外关穴（TE5）、太冲穴（LR3）、阳陵泉穴（GB34）。A：合谷（LI4）和外关（TE5）；B：阳陵泉（GB34）；C：太冲（LR3）。  

数据采集

收集患者的数据，包括年龄、性别、身高、体重和BMI。直接测量每位患者仰卧位的疼痛VAS评分(0-100)（静息VAS评分），然后将腿抬高至15°（运动VAS评分）。在入院前、FNB 或针刺镇痛后30分钟以及入院后第一天和第二天早上记录疼痛的VAS评分。根据MacDonald等人引进的护理质量评分，患者范围从0到10。入院后第一晚和第二晚评估并记录睡眠节律和睡眠质量评分。睡眠质量评分范围从0到10。谵妄是根据“精神疾病诊断和统计手册，第5版（DSM-5）”诊断的。记录所有围手术期并发症，如感染、伤口并发症、深静脉血栓形成、褥疮、肺炎和尿储留。

统计分析

使用SPSS 22.0对数据进行分析。连续变量表示为平均值±标准差，分类变量表示为病例数和百分比。采用卡方检验比较两组患者的性别、睡眠节律障碍、谵妄情况。采用t检验比较两组的年龄、体重、身高、BMI、VAS评分、护理质量和睡眠质量。P <0.05被认为差异具有统计学意义。

结果

130名患者的基本信息见表1。FNB与针灸镇痛效果比较见表 2。两组静息VAS评分和运动VAS评分均降低。阻断后30 min，FNB组和针刺组的静息VAS评分分别为27.3±8.0和27.9±7.8（P=0.67）；FNB组和针刺组的运动VAS评分分别为60.2±10.4和59.5±9.8（P=0.73）。

此外，两组在入院后第1天和第2天的VAS评分也没有统计学差异。

FNB组第2天静息VAS评分高于神经阻滞后30 min和第1天（P<0.01）。与神经阻滞后30 min比较，入院后第1天和第2天运动VAS评分较低（P<0.01）。入院第2天运动VAS评分高于入院第1天（P<0.01）。针灸组也观察到同样的结果。

在护理质量、睡眠节律紊乱、睡眠质量和谵妄次数方面，两组间差异无统计学意义（表3）。围手术期并发症记录在表4.

讨论

老年患者FNF的术前管理长期以来一直是骨科医生面临的挑战。过去，更多地强调手术技术和方法，而术前疼痛管理相对被忽视。疼痛增加了围手术期并发症的可能性，尤其是谵妄的发生率。这可能导致手术前等待时间延长，甚至可能对老年患者是致命的。目前，术前疼痛管理主要包括口服药物镇痛和神经阻滞。药物镇痛主要使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物。虽然口服药物给药方便，但应考虑药物的副作用。非甾体抗炎药会增加心血管不良事件、凝血障碍和其他副作用的风险。阿片类药物可引起恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制和低血压。此外，阿片类药物的使用可能导致致命的谵妄。在患有FNF的老年患者中，神经阻滞是首选的镇痛方法，尤其是当口服镇痛药被禁用或预计无效时。术前镇痛的神经阻滞技术包括股神经阻滞、闭孔神经阻滞和髂筋膜间隙阻滞。神经阻滞可减少镇痛药的副作用，不会上瘾。与髂筋膜间隙阻滞相比，FNB已被证明具有更好的镇痛效果。然而，在实践过程中，我们发现FNB更复杂，学习曲线陡峭。同时，由于股神经的变异性，麻醉效果因人而异，需要有经验的麻醉师进行操作。

针灸在中国已有2000多年的历史。主要是利用针灸刺入人体特定穴位，然后起到疏血行气止痛的作用。近年来，针灸可用于治疗急、慢性疼痛。与药物相比，针灸的优点是不上瘾，对肝脏、肾脏或胃肠系统没有不良反应。中医认为，疼痛多因气血不畅或虚弱所致。老年FNF患者骨折后瘀血导致局部经络阻塞，气血运行缓慢，进而引起疼痛。选取四关穴（合谷穴、太冲穴）、阳陵泉穴（GB34）、外关穴（TE5）针刺止痛。《标幽赋》记载，气血阻滞所致的关节痛，可用“针刺四关”治疗。通过刺激合谷穴（LI4）和太冲穴（LR3），达到调节全身气血、活血止痛的目的。髋部骨折患者的主要临床表现是髋部疼痛和活动受限，并且这区域疼痛属于足阳明胆经和阳维脉。阳陵泉穴（GB34）为胆经合穴，可疏通胆经气血。此外，胆经也是“八脉”中的“筋脉”，对下肢筋骨疼痛有治疗作用。足少阳胆经和足厥阴肝经分别代表外、内，阳陵泉穴（GB34）和太冲穴（LR3）分别是两条经络的要穴，相辅相成。外关穴（TE5）是手少阳三焦经的原点。同时外关穴（TE5）和阳陵泉穴（GB34）是少阳经穴。它们相互促进，增强了行气活血止痛的作用。外关穴（TE5）也是八合点之一，与阳维脉相连。针刺外关穴（TE5）可刺激阳维脉经气，调节髋关节局部气血升降。

2017年6月至2019年6月在我院调查的老年患者130例，超声引导下股神经阻滞66例（FNB组），其余接受针刺镇痛（针刺组）。如图所示（表2），我们发现两组的VAS评分在各时间点均较阻滞前显着降低（均P<0.01）。同时我们还发现FNB组和针灸组的VAS评分在各时间点均无显着差异。这些结果表明两种镇痛方法均能有效缓解术前疼痛。神经阻滞后30分钟和第1天静息VAS评分无差异。然而，我们发现第2天的静息VAS评分显着升高。这表明两种麻醉方式的镇痛作用都在逐渐减弱。然而，通过比较阻滞后30分钟的VAS评分，神经阻滞后第1天和第2天的运动VAS评分较低（P<0.01），入院第2天运动VAS评分高于入院第1天（P<0.01）。这提示被动移动患侧髋关节时，入院后第1天镇痛效果最为显著，第2天镇痛效果与阻滞后30 min时相近。而且我们在两组中都观察到了这种现象，我们推测可能与镇痛过程有关，具体原因将在以后的研究中探讨。

护理质量是康复的重要组成部分。如果患者能翻身、卧床、主动求取食物，则可有效预防卧床并发症。结合MacDonald等人提到的护理质量评分，我们发现镇痛前，两组的护理质量评分分别为3.5±1.2和3.3±1.4。镇痛后，两组护理质量评分均有明显提高，分别为7.6±1.2和7.4±1.2。同时，如图表3，我们发现两组之间的差异不显着。这两种方法都可以控制术前疼痛，使患者更容易翻身和坐下，并主动求取食物，可以减少术前围手术期并发症。

睡眠质量和睡眠节律是另一个需要考虑的关键问题。有效睡眠可以显着提高患者的生活质量，降低护理成本。这两组之间的睡眠质量或睡眠节律没有差异（表3）。与以往研究相比，两者均可通过有效镇痛改善术前FNF老年患者的睡眠。谵妄是导致老年FNF患者住院时间延长、功能预后不良、安置在疗养院和增加一年死亡率的重要原因。研究表明，术前疼痛显着增加了谵妄的发生率。FNB可降低老年FNF患者谵妄的发生率，降低围手术期并发症的发生率，改善预后。本研究发现，与FNB相比，针刺组谵妄发生率无差异。这表明针刺镇痛还可以通过有效镇痛降低术前谵妄的发生率。

我们的研究存在局限性。首先，作为一项单中心、非随机、回顾性研究，它可能会受到选择偏倚的阻碍。其次，对小量患者的分析可能会影响统计功效。第三，FNB和针刺镇痛均由一名医生完成，但不同医院不同医生的技能可能会导致镇痛效果的差异。

综上所述，FNB和针刺镇痛治疗老年FNF患者术前急性疼痛是安全有效的。两种方法均有效，可提高护理质量，改善患者睡眠，降低谵妄发生率。作为传统镇痛方法，本研究证实了针刺镇痛的有效性，我们需要开展良好的随机对照试验进一步评价其疗效。

揭露利益冲突

没有任何利益冲突

中西合璧述评

长期以来，临床发现针刺对头面部及身体上部效果较好，而对于身体下部及下肢的镇痛效果相对差。因此相关的针刺研究也相对较少。本研究选择股骨颈骨折的急性疼痛进行了研究，发现通过穴位合理配伍，有较好的镇痛效果，非常值得借鉴。尤其是老年患者，给镇痛药的时候会有较多顾虑，而针刺几乎未见明显的禁忌，对于环境要求也不高，适合各级医院开展。

翻译：丁迪卿

校审：彭生

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