最新解读|月经期患者到底要不要暂停手术？@麻醉医生@外科医生

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取消任何预定的手术都是一个令人痛苦的事件，会产生经济影响和情感后果。 这不仅严重影响手术台的充分利用，造成手术室利用不足和资源浪费，也会对患者及其家庭造成经济上和思想上的严重负担，甚至可能延误治疗。 据报道，在手术取消后，在手术等待中高度情绪化会导致抑郁。 

暂停手术原因分析 

先前的报告评估了各种外科亚专择期手术，已公布心胸和血管外科手术的取消率为 15% 至 24%。Smith等人回顾了心脏手术的当天取消率，报告为 2%。原因是可预见的 (17%)、不可预见的 (59%) 和不确定取消 (24%)，其中包括医疗原因 (51%)、行政因素 (17%)、不再需要手术 (11%) , 患者相关因素 (6%), 术前并发症 (3%) 和不明原因 (12%)。Solak等人评估了8201 例手术关于取消择期手术背后的原因，报告手术当天暂停为 4.58%（约 376 例）。最常见的原因是手术室时间不足（33.51%）、医疗原因（31.38%）或外科医生取消（11.97%）。

手术原因多为手术适应证不足或女性月经来潮。Yu等人回顾了11331例择期手术，发现746例被取消。取消的原因分为六大类，包括术前问题 (25.8%)、协调不足(15.1%)、与患者相关的原因 (13.0%)、管理或调度错误 (11.8%)、与医生相关 (8.5%) ，以及未指明的原因（25.8%）。女性的取消率（18.3%）高于男性（16.7%）。他们还得出结论，女性患者中有相当多的取消是由于月经来潮。另外也有研究报道，女性患者因经期取消择期心脏手术的比例为10%~15%。即使在医疗保健专业人员中，也普遍认为月经是择期手术的相对禁忌症。这归因于环境卫生和个人卫生受损、凝血系统功能障碍、伴随术后恶心和呕吐 (PONV)和疼痛，这可能会干扰一般情况，因此阻碍对术后并发症的认知。

月经与出血 

月经是一种周期性子宫内膜剥落的生理现象，是由下丘脑、垂体前叶和性腺之间的相互反馈控制的性激素（雌激素和孕激素）的周期性转换引起的。正常女性平均月经失血量为 35-50 毫升，没有明显的凝块。大量月经出血被定义为出血超过 7 天或测量失血量超过 80 毫升。从生理上来讲， 子宫内膜含有很多的活化物 质，使纤溶酶原变为纤溶酶，后者又使纤维蛋白变成流动的分解产物，同时子宫内膜中其它的活性酶能破坏凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、ＩＸ，妨碍凝血，有利于月经血变成液体状态（不凝固）而顺利排出体外。在月经周期出凝血观察研究中，大部分研究并没有显出明显的出凝血指标的周期性变化，如 ＶＷＦ、ＦＶＩＩＩ、ＦＸＩ、ＦＸＩＩ、纤维蛋白因子及纤维蛋白原。另外，凝血途径是外在途径发挥作用，因为组织因子在子宫内膜中刺激了凝血酶诱导的纤维蛋白生成。蜕膜子宫内膜细胞中的组织因子水平在黄体酮的影响下升高，而由于黄体酮的减少而下降。月经周期会导致对激素敏感的器官发生周期性变化，例如乳腺、子宫、阴道、结膜、口腔黏膜和咽鼓管。因此，涉及激素依赖器官的月经期间的外科手术会导致失血增加。某些研究声称，月经周期也会影响对激素独立器官（如腹部成形术和中耳手术）进行手术期间的失血。 

月经对心血管系统的影响 

心血管系统也会受到月经周期荷尔蒙变化的影响。Lutsenko 评估了卵巢-月经周期不同阶段对心血管生理学的影响。由于雌激素的作用，在排卵期会出现较高的心率。据称，与黄体期相比，卵泡期的自发压力反射敏感性降低。在黄体期，由于较高的交感神经活动和雌激素诱导的一氧化氮产生，心率和收缩压升高，舒张压降低。对血流动力学刺激的生理和心理应激反应也得到了加强。罗萨诺等人注意到月经期心律失常尤其是阵发性室上性心动过速的发生率高于卵泡期。 林华等人 研究了硬膜外联合麻醉（ CSEA ）期间月经周期对循环的影响。 他们选择了  46  名接受妇科手术的女性，并根据卵泡期和黄体期对她们进行分类。研究表明 黄体期组的心率在麻醉前后均显著高于卵泡期组，因此黄体期组患者在  CSEA  后的前  30  分钟内明显需要更多的麻黄碱。 

月经期对心脏手术出血量影响

Devishree等人评估在持续月经期间接受心脏直视手术（OHS）的女性的失血量，包括对围手术期手术失血量和月经失血量的估计，值得注意的是，在进行心脏手术期间，手术失血量和月经失血量均未受到影响（如下图）。

该研究纳入了较多手术种类，包括简单的先天性心脏手术、复杂紫绀型心脏病的手术、瓣膜手术、二次心脏手术、心脏肿瘤、大血管手术和微创手术。紫绀型心脏病患者具有固有的凝血功能异常，另外接受二次手术和涉及主要血管结构的手术的患者具有获得性止血缺陷。正常女性平均月经失血量为 35-50 毫升，没有明显的凝块。大量月经出血被定义为出血超过 7 天或测量失血量超过 80 毫升。在该研究中，计算基线术前月经失血量并将其与围手术期的月经失血量相关联，以评估使用的抗凝剂、CPB 的实施、低温、心脏手术期间体内平衡的改变是否会影响月经失血量。与基线月经参数相比，围手术期月经失血量在失血量和月经持续时间方面没有增加。围手术期月经失血量30-49毫升，持续时间3-5天，均在正常范围内。临床上使用机械瓣置换心脏瓣膜要求使用口服抗凝剂来减轻血栓并发症。月经期组中的 14 名女性在主动脉瓣置换、二尖瓣置换 (MVR)、双瓣置换、二次MVR、二尖瓣修复或 Bentall 手术后需要华法林抗凝。结果显示主观的“血液稀薄”和“减少的凝块排出”，但月经持续时间与术前周期相似。

Hjortdal等人也比较接受 OHS 的女性（n = 22）和男性（n = 22）的失血量，发现术后前 24 小时的平均失血量为312 ml（范围 50-1442 ml）和 331 ml（范围 160-796 ml），分别没有统计学意义。在 13 名 (60%) 女性中发现了计划外的月经出血。有的早发，有的晚发；然而，没有人出现月经异常增加或延长的情况。他们得出的结论是，月经出血受到 OHS 干扰，但不影响手术出血量。

月经对其他手术围术期出血影响

Findikcioglu等人总结了月经对 107 例鼻整形术患者术中出血的影响。围经期平均术中失血量为69.0±24.6 ml，排卵期为80.4±27.7 ml，具有统计学意义。虽然围手术期失血量在围排卵期较高，但对结果没有影响。在月经周期的各个阶段，皮下平面的脂肪组织厚度会发生变化。虽然腹部构成皮下脂肪细胞的主要部分，但该区域不受月经周期急性荷尔蒙变化的直接影响。Findikcioglu 等人评估了月经周期不同阶段对腹部整形手术术中和术后出血的影响，显示在术中和术后失血方面没有显著差异。钟林等人检查了在围经期 (n = 69) 和排卵期 (n = 86) 接受玻璃体视网膜手术的患者的失血量。他们表明月经的不同阶段对围手术期出血没有任何影响，因此，月经不应该是玻璃体视网膜手术的禁忌症。赵广峰等人对月经期间行甲状腺手术手术患者进行评估发现，月经期对凝血功能和免疫力的影响并未影响到甲状腺手术的进行，也并不会导致出血和感染的增加，月经期仍可进行择期的甲状腺手术。但月经期患者会有较重的思想负担，故术前要和患者进行充分的思想沟通，手术要在患者和家属充分理解和自愿的基础上进行，以免不必要的医患纠纷。

总结 

在经期接受心脏手术的女性中，手术失血量和经期失血量均未增加。因此，不应将月经作为推迟心脏手术的正当理由，其他的手术也是。但是择期手术原则上应尽量避免在月经期施行，因为手术不但考虑出血因素，还应考虑免疫功能和感染的风险。对于月经期内不能推迟的手术，术前要做好充分的准备，术中要小心谨慎，力求止血彻底。

文献来源：Das Devishree,Hasija Suruchi,Chauhan Sandeep et al. Is menstruation a valid reason to postpone cardiac surgery?[J] .Ann Card Anaesth, 2022, 25（3）: 311-317.

编译/赵博

审核/钟巍