病例分享丨帕金森患者麻醉一例

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帕金森患者手术麻醉 

帕金森病(PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体。震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。

病例回顾  

患者，男，63岁，身高165cm，体重62.5kg；

主诉：肢体僵硬伴不自主抖动7年余；

症状：四肢僵硬，右侧肢体静止性震颤，伴吞咽困难，言语不清，嗅觉减退，快速动眼睡眠行为障碍，便秘；

治疗经过：自诉服用卡比多巴、吡贝地尔、多巴丝肼和司来吉兰；

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，既往无手术史；

术前诊断：帕金森病；

拟行颅内神经刺激器植入术；

术前检查  

1.三大常规  ：正常；心肌酶：超敏肌钙蛋白T升高 53.9 ng/L； 

2.心电图  ：窦性心律；ptfV1<-0.03mms；QRS波群时限>0.11秒；  左室高电压；ST-T改变。

3.心脏彩超  ：EF：50%；左室舒张末期内径：46mm；左室室壁运动稍减弱、不协调；二、三尖瓣少量反流；左心功能低界；微量心包积液。  

4.颅脑磁共振  ：颅脑动脉轻度粥样硬化性改变。 

麻醉手术过程 

知识回顾

帕金森病（PD）是一种以黑质纹状体通路为主的神经系统变性疾病，病理改变为中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡、纹状体DA含量显著性减少。此疾病老年人多见，我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。  

临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时可伴有抑郁、便秘、嗅觉减退和睡眠障碍等非运动症状。症状严重者可有：限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛；自主神经功能障碍 — 呼吸道分泌物增多；体位性低血压。    

药物治疗

第一代：抗胆碱能药和金刚烷胺；   第二代：左旋多巴类：（左旋多巴作用时间为2-4ｈ，需定时服药。停药6-12ｈ后患者可能出现胸壁僵硬、运动障碍和震颤，进而引起通气不足）；   第三代：多巴胺受体的激动剂和增强剂：（长期使用麦角胺类，与心脏瓣膜疾病风险增加显著相关；常加重体位性低血压症状；治疗恶心的多潘立酮，治疗精神症状的喹硫平和抗抑郁药中的西酞普兰等可使QT间期延长）；   第四代：单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂及儿茶酚胺氧位甲基转移(COMT)抑制剂：（两类药合用可延长左旋多巴作用时间。术前3周应停用 MAO-Ｂ抑制剂如司来吉兰和雷沙吉兰，其与某些阿片类药物特别是哌替啶和曲马多、抗生素的相互作用可能引发５-羟色胺综合征）；    

手术治疗

目前最常用的方式是脑深部电刺激术（DBS）：将微小电极植入到大脑中特定核团，在不损伤脑神经的情况下，发放电脉冲刺激，纠正异常的大脑电环路，减轻相关神经症状。手术过程包括两个阶段：影像学定位和神经电生理监测后植入电极；经皮下通道连接导电线和电池。  

术前评估

麻醉选择

麻醉管理  

术前管理

1. 1.未行PD治疗的患者，建议先进行抗PD治疗，待病情稳定后再行手术;

2. 2.PD患者营养状况通常较差，积极术前补充营养；

3. 3.严格禁饮禁食：PD患者常有胃排空延迟，食物滞留于食道; 备好抗PD药物，诱导前可服用，预计手术时间长者可放置胃管；

4. 4.清除口腔分泌物：PD患者常伴有吞咽困难而致口咽腔存留分泌物；

5. 5.注意评估循环稳定情况，备好血管活性药物，避免因容量不足导致突发低血压； 6.对于已植入脑起搏器（DBS）患者，若DBS明显干扰ECG及SpO2波形，且术中电刀的使用可能对DBS的正常工作产生影响，可于术前关闭DBS；

6. 术中管理
   

7. 1.避免使用诱发和加重PD症状的药物；

8. 2.麻醉诱导及术中可能发生  上呼吸道梗阻、呼吸抑制、反流误吸、高血压/低血压、恶性撤药综合征、恶性高热等，  应积极预防并处理；

9. 3.保持气道通畅，维持适当的麻醉深度、完善镇痛、补充容量；

10. 4.完善术中监测：体温，呼气参数（PETCO2），血流动力学，血气分析，肌松监测，脑功能监测等；

11. 5.患者常伴体温调节功能障碍，全麻时更易发生体温失调，术中需监测体温，积极保暖；

12. 6.  若手术时间较长，术中应按时经鼻胃管给予常规或加倍剂量的多巴丝肼片，以预防因临时停药而带来的不良反应，药效可维持到术后第2天。  考虑到在手术中补液输血可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功能吸收不良，常建议给予加倍剂量的多巴丝肼片；

13. 7.全麻药物会掩盖PD症状，术中应注意观察患者病情变化。  

14. 术后管理
    

1.患者易出现术后苏醒延迟，恶心呕吐，要彻底吸净口腔内分泌物，待自主呼吸恢复良好在一定镇静深度下拔管，以避免出现喉痉挛、上呼吸道梗阻。

2.若出现上呼吸道梗阻，可能与未及时补充抗PD药物有关。

处理措施包括：托下颌，面罩加压给氧，胸外按压；予丙泊酚等镇静，清除口腔分泌物；必要时行气管插管或气管切开；经胃管给予抗PD药物；

3.若发生肌僵，震颤，或病理反射如增强的伸展反射、踝阵挛、巴宾氏征及去大脑强直，可经胃管给予抗PD药物。

4.患者易出现术后谵妄，术后认知功能障碍，术后疼痛是诱发因素。既要有效镇痛，也要考虑镇痛药与抗PD药协同作用可能引起的不良反应，尽量避免使用可能诱发5-羟色胺综合征的哌替啶、曲马多等药物；

5.尽快恢复服用抗PD药物；

6.局麻和全麻后常见寒战症状，要注意鉴别；

7.部分高龄、危重患者，视情况术后可转入lCU积极治疗；

DBS术特殊要求  

术前

1. 1.为满足术中电生理监测的需要，左旋多巴等药物可能于术前12h或手术日早晨停用，可能导致抗PD药物停药综合征，表现为PD相关症状的恶化，应注意观察病情变化；

2. 2.术前慎用苯二氮类镇静药，以防削弱患者术中运动症状的表现和电生理监测的配合度；

3. 3.避免使用氟哌利多等易使患者运动症状恶化的止吐药，可使用地塞米松；

4. 术中
   

5. 1.DBS术通常  借助特殊头架固定患者头部  ，这  增加了气道管理难度，应按困难气道处理；

6. 2.按照手术要求，可能采用局部麻醉、清醒镇静、术中唤醒麻醉和全身麻醉；

7. 3.若采用清醒镇静或术中唤醒麻醉，小剂量（小于0.5ug·kg-１·h-１）的右美托咪定可使患者处于随时唤醒的状态。由于高龄患者对负荷量输注更不易耐受，而适宜  更低剂量无负荷量的持续输注方案（0.2-0.5ug·kg-１·h-１），对于重度焦虑、异动症患者，可输注负荷量右美托咪定（0.5-1.0ug·kg），  使患者及时进入镇静状态，推荐输注时间大于10min，避免发生心动过缓、低血压及心跳骤停。  

8. 术后                  
   

9. 1.DBS术后1周内：DBS手术当日应在患者麻醉苏醒后尽早恢复术前服用的复方左旋多巴等药物，药物剂量需根据患者的术前情况决定，对于左旋多巴以外的其他抗PD药物，建议减少或暂停服用。

10. 2.DBS术后开机前期(1～4周)：抗PD药物可逐渐恢复至接近术前的用药方案，建议此时仍以复方左旋多巴为主。  DBS与抗PD药物有协同作用，不推荐完全停药

11. 并发症
    

1.颅内出血：有症状需行急诊手术开颅清除血肿；无症状一般只需观察和保守治疗。 

2.癫痫：多为局灶自限性，停止电刺激后发作即终止；或  使用丙泊酚等药物，台上使用冰盐水冲洗术野，  必要时可行全身麻醉气管内插管。 

3.空气栓塞:常与DBS手术取半坐位、术野静脉开放、患者血容量不足、空气进入血管内有关，主要表现为清醒者突发剧烈咳嗽、PETCO2迅速降低、不明原因的低氧血症、心动过缓、低血压等。补充容量、及时止血、严密监测、术中心脏超声等均有助于预防和诊断，一旦发生应迅速置患者于平卧位或头低脚高位，必要时通过中心静脉导管抽出气体。 

总结  

1.本例患者术前未完善肺功能检查；

2.诱导前麻醉医生根据患者情况进行困难气道预处理，麻醉方式、药物选择合理、安全；

3.苏醒期吸痰、拔管动作轻柔，患者无特殊情况，安返病房；

4.PD患者大多数为老年患者，常合并其他基础疾病、复合应用多种药物。麻醉处理涉及多学科综合知识，需进行细致的术前评估，制定严格的麻醉计划。重点关注麻醉药物和麻醉方式对神经病变带来的肌肉、心血管、呼吸功能的影响，选用合理的个体化麻醉方案。

编辑：王龙江

审核：申   磊