结直肠癌高风险人群如何评估？2022年NCCN指南速看！

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结直肠癌 （CRC） 是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，对患者的生存及生活质量造成了严重威胁。 大约5%-10%的CRC归因于定义明确的遗传性结肠癌综合征，它们包括林奇综合征 （LS） 、腺瘤性息肉病综合征 [如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、衰减型家族性腺瘤性息肉病（AFAP）、MUTYH相关息肉病（MAP）] 和错构瘤息肉病综合征 [如青年息肉综合征（JPS）、Peutz–Jeghers综合征（PJS）、PTEN错构瘤综合征] 。 近日，NCCN发表了临床实践指南《遗传/家族性高危评估指南：结直肠癌》，为上述提及的疾病和等有高危CRC风险的疾病作出评估指导。一起来看看有什么干货吧~ 

遗传性CRC综合征的评估思路

NCCN建议采用“逐步评估”的方法，去识别个体是否有遗传性结直肠癌综合征：
第一步， 如有已知的结直肠息肉病或致病性变异癌症基因的个人或家族病史，应进一步评估遗传性CRC；如无，见第二步。
第二步， 确定个体是否有以下任何一种情况的个人病史：腺瘤性息肉≥10个，或错构瘤性息肉≥2个，或位于直肠近端的锯齿状息肉≥5个；如有，应对个体进行息肉病综合征的详细风险评估和潜在遗传学评估；如无，见第三步。
第三步， 确定个体是否有CRC病史，如有，应对个体进行LS和其他癌症风险基因的评估；如无，见第四步。
第四步， 确定个体是否有LS相关癌症的个人或家族病史，或缺陷错配修复 （dMMR） 的个人癌症史，如有，应基于个人或家族癌症史对个体进行LS评估；如无，则个体只面临普通风险，除非有其他显著的个人或家族病史，可能表明患遗传性癌症综合征的风险增加，如先天性视网膜色素上皮肥厚、骨瘤、多生牙、硬纤维瘤等。

息肉病综合征的风险与遗传评估

在遗传CRC综合征的评估中，没有结直肠息肉病或致病性变异癌症基因的个人或家族病史的个体，如有“腺瘤性息肉≥10个，或错构瘤性息肉≥2个，或位于直肠近端的锯齿状息肉≥5个”的任意一种个人病史，应收集个体的详细家族史、病史、手术史，并对相关表现进行详细检查。 表1：息肉病综合征的风险与遗传评估

指南进一步指出，对于有以下情况的个体，有必要进行腺瘤性息肉病的评估：

有累积≥20个腺瘤的个人病史；

家族中有腺瘤性息肉病的基因发生致病变异；

多病灶/双侧先天性视网膜色素上皮肥大   （CHRPE）   。

如个体有以下情况，则考虑进行腺瘤性息肉病的评估：

有累积10-19个腺瘤的个人病史；

有硬纤维瘤/肝母细胞瘤/筛状桑椹胚型甲状腺乳头状癌/单侧CHRPE；

至少一些腺瘤符合SPS的检测标准。

而相关的评估方法如下： 表2：腺瘤性息肉病评估

LS的相关评估

同样，在遗传CRC综合征的评估中，如果个体没有结直肠息肉病或致病性变异癌症基因的个人或家族病史，也没有与息肉病综合征相关症状的病史，却有CRC的个人病史，则考虑对其“是否存在LS和其他癌症的风险基因”进行评估： 表3：CRC病史个体的LS和其他癌症风险基因的评估

而在对50岁以上、肿瘤中无dMMR的CRC患者进行“基于个人或家族癌症史的LS评估”时，指南给出了如下建议： 一、有以下情况时，应考虑评估LS的策略：

已知有LS致病变异；

患有CRC或子宫内膜癌和以下任何一种情况的患者：

①确诊时年龄＜50岁；    
②一种同时或不同时与LS相关的癌症，不分年龄；    
③有一个50岁前确诊与LS相关的癌症的一级或二级亲属；    
④有至少两个在任何年龄段确诊与LS相关的癌症的一级或二级亲属；    

有以下任何一种情况的家族史：

①有至少一个50岁前确诊CRC或子宫内膜癌的一级亲属；    
②有至少一个确诊CRC或子宫内膜癌的一级亲属，并患有一种同时或不同时与LS相关的癌症，不分年龄；    
③有至少两个确诊与LS相关的癌症的一级或二级亲属，其中至少一个确诊时年龄＜50岁；    
④有至少三个在任何年龄段确诊与LS相关的癌症的一级或二级亲属；    

预测模型中，错配修复  （MMR）  基因致病性变异风险≥5%的个体：

①有CRC和/或子宫内膜癌病史，且PREMM5评分≥2.5%的患者，应考虑进行MGPT评估；    
②对于没有CRC和/或子宫内膜癌个人病史的个体，进行MMR基因测试筛查时，PREMM5评分阈值建议≥2.5%，而不是≥5%；但也需要注意，阈值越低，敏感性越高，而特异性越低。  
二、有dMMR肿瘤个人病史，通过PCR、NGS或IHC检测，在任何年龄段确诊的患者，应进行：LS和其他遗传性癌症综合征的种系MGPT评估或其他基于肿瘤的检测。 而在上述的第一种情况中，对于考虑评估LS的策略，指南也给出了一些建议： 表4：LS评估

评估完成后，患有LS等综合征的患者应进行相应的管理。尤其占所有结直肠癌病例2%-4%的LS——LS的识别对于癌症患者及其家人都十分重要，因为家族的常染色体显性遗传和潜在的高外显率，LS癌症的异时性个人风险很高。因此，在发现LS后，监测能为P/LP变异携带者的早期发现提供机会，甚至可能将癌症的发生扼杀在摇篮。

参考资料：

[1]陈宁,赵海剑,张晓雨.结直肠癌的免疫治疗进展[J].山东医药,2022,62(10):88-92.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2022.10.022.

[2]NCCN肿瘤性临床实践指南《遗传/家族性高危评估指南：结直肠癌》.

本文首发：医学界消化肝病频道

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