【骨麻征途】全髋关节置换术后镇痛的区域阻滞技术——腰丛阻滞和外侧入路腰方肌阻滞的比较

翻译：吕佳欣； 点评：王娜

海军军医大学附属长征医院     

引言

全髋关节置换术 (THA) 可改善患者生活质量，手术需求逐年增加。良好的术后镇痛可实现患者早期下床活动、减少术后并发症。虽然腰丛神经阻滞 (LPB) 可减少THA后的疼痛和阿片类药物消耗，但有导致股四头肌无力、出血和椎管内局麻药扩散的风险。与LPB相比，外侧入路腰方肌阻滞 (QLB) 位置更表浅、离神经轴更远、可降低出血风险，可能是THA术后镇痛的替代性区域阻滞技术。但目前尚未有外侧路QLB与LPB在THA术后镇痛方面的比较研究。本期我们带来《Reg Anesth Pain Med》的一篇随机对照研究，比较上述两种区域阻滞技术对THA患者术后疼痛及活动情况的影响。

本研究的目的是观察接受THA并随机分配至LPBs或外侧路QLBs组患者的术后镇痛情况。我们假设与LPBs相比，外侧路QLBs将提供非劣效的术后镇痛，这通过术后12小时的阿片类药物消耗量来衡量。

方法

本实验纳入标准：年龄> 18岁和接受选择性THA。排除标准：对研究药物过敏、体重低于40公斤、不能或不愿提供知情同意和药物滥用。同意的受试者被随机分配到QLB或LPB组。除区域麻醉团队外，所有患者、护理团队成员和研究人员均对随机化不知情。

受试者采取侧卧位（手术侧在上）并给予咪达唑仑（0-2mg）、芬太尼（0-100μg）、右美托咪定（0-20μg）。为了保持盲法，无论分组，所有受试者都用标记笔进行表面标记(LPB)以及超声解剖扫描和识别 (QLB)。消毒皮肤，用利多卡因对两个阻滞针插入部位均进行局麻。

腰丛阻滞：在L4水平，中线外侧4cm，针垂直于皮肤插入，当神经刺激（初始 1.0mA、2Hz、0.1 ms）产生股四头肌反应（0.5-0.6 mA）后，间歇性抽吸缓慢注射0.5%罗哌卡因20ml。

外侧路QLB：超声下可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，探头横向移动以识别腹横肌的外侧腱膜和QL肌肉的外侧。然后使用平面内技术插入回声针直到针尖深入腹横肌腱膜和 QL 肌肉外侧。注射罗哌卡因并在超声成像上观察到局部麻醉药扩散到腱膜深处和 QL 肌肉外侧。

麻醉和护理：除有禁忌症外，患者术前口服对乙酰氨基酚（1000mg）和塞来昔布（根据肾功能200-400mg）。如未予塞来昔布，则在手术结束前给予酮咯酸（根据肾功能静脉注射 15-30mg）。麻醉采用蛛网膜下腔麻醉（布比卡因 10-12mg）辅以静脉镇静剂。在无法行蛛网膜下腔麻醉或阻滞不充分的情况下使用全身麻醉。对所有患者进行关节周围注射（罗哌卡因 0.2%，酮咯酸 30mg 和可乐定 100mcg）。PACU可给予氢吗啡酮（每 10 分钟静脉注射 0.2mg，治疗剧烈疼痛）。术后口服对乙酰氨基酚（每8小时1000mg）、美索巴莫（每8小时750-1000mg）、塞来昔布（每天2次200mg）和羟考酮（5-10mg，治疗中重度疼痛）。

  收集的数据包括人口统计、程序特征、阿片类药物使用量、使用视觉模拟量表 (VAS) 和数字评定量表 (NRS) 进行的疼痛评定、股四头肌力量以及行走时间和距离。本研究主要结果是术后12小时阿片类药物使用量，假设非劣效性边际增加不超过20%。所有阿片类药物均转换为静脉内吗啡毫克当量 (MME) 以进行比较。

统计：对所有患者和手术特征进行描述性统计计算。主要结果使用单边双样本 t 检验方法进行非劣效性比较。使用线性混合模型方法评估阻滞组之间疼痛评分和阿片类药物消耗随时间的差异。使用 Cochran Armitage 趋势检验评估不同阻滞类型术后股四头肌力量的差异。使用 Cox 比例风险模型评估组间第一次行走时间的差异，使用 Wilcoxon 秩和检验评估术后24小时行走的最大距离。

结果

该研究共招募111名患者：LPB组57名，QLB组54名（图 1）。LPB组中7名受试者由于未达到 0.5-0.6mA的股四头肌刺激而被排除。QLB组中1名患者主动退出。值得注意的是，由于盲法中的护理者为了让患者尽快活动，有一半的患者提前进行了物理治疗并出院，该研究被迫提前停止。外科团队做出决定，停止让患者加入研究，并要求THA患者只行外侧路QLB。最终研究纳入103名患者（LPB组50名，QLB组53名）。计算发现，该研究仅具有 34% 的效用来证明非劣效性。

图1 报告试验的综合标准流程图。

LP：腰丛；QL：腰方肌。

患者和程序特征在各组之间没有差异（表 1）。两组均未发现与阻滞相关的伤害或不良反应。

表1 患者的一般资料

术后阿片类药物消耗

阿片类药物消耗量见表 2。LPB组术后12小时的平均 (SD)累积阿片类药物消耗量（静脉内 MME）为12.7（8.89），QLB组为15.9（12.1）。这相当于QLB 组在12小时累积阿片类药物增加了25%，并未发现非劣效性 (p=0.625)。术后第一个24小时阿片类药物的消耗量没有临床意义的差异，并且随着时间的推移，组间的差异相对一致。

表2 术后累积阿片类药物消耗量以静脉吗啡毫克当量的平均值 (95%CI)

疼痛评分

在评估的所有时间点，疼痛评分没有显著差异（表 3）。LPB组术后24小时平均疼痛评分为39.1 (31.9, 46.3)，QLB组为40.1 (33.2, 47.0)。术后疼痛评分与术前疼痛评分及增加的术后时间相关（两者的 p<0.001）。

股四头肌力量

两组患者股四头肌力量在术前没有显著差异（p=0.949）。与LPB相比，QLB患者在PACU时的股四头肌力量评分更高（p<0.001，表3）。术后24小时，两组股四头肌力量不再存在差异（p=0.548）。

步行

两组最大行走距离没有差异（p=0.744；表3）。在 Cox 比例风险模型中，随机分配至QLB的患者在术后前12小时内行走的可能性是LPB的2.4倍（p=0.026；HR（95%CI）：2.44（1.11 至 5.73））。但术后12小时后，两组之间行走的可能性没有差异（p=0.505）。QLB组患者在术后12小时前走动的可能性更大，这对于控制手术是否在12:00之前结束具有重要意义。图 2显示了不同阻滞类型的累计步行发生率。

表3 次要结果

图2 行走概率的累积发生率图

术后 12 小时的垂直虚线表示 Cox 模型中第一次行走的时间在阻滞类型上回归的变化点。将QL与LP阻滞在术后第一个 12 小时内以及超过 12 小时的时间进行比较的 HR (95% CI) 显示在虚线的左侧和右侧（分别）。LP：腰丛；QL：腰方肌。

讨论

这项随机、前瞻性研究并未发现外侧QLB在减少THA后静脉内阿片类药物消耗方面优于LPB。尽管研究早期停止导致证明非劣效性的能力不足，但在所有检查时间，阻滞组之间的术后阿片类药物消耗和疼痛评分均无临床差异。

虽然本研究结果支持先前有关THA后，前路QLB与LPB之间阿片类药物的消耗和疼痛评分没有差异的研究结果，并支持QLB作为THA后镇痛的替代性区域技术，但我们的研究设计侧重于外侧QLB，以在保持镇痛的同时改善肌肉力量。

先前La Colla 等的研究支持将外侧QLB 用于髋关节手术镇痛，几项有关髋关节镜检查及股骨颈骨折患者的研究也证明了外侧QLB的镇痛作用。我们的研究增加了更多关于外侧QLB方法效用的信息，该方法在THA镇痛方面的研究较少。

虽然许多文章已经注意到前路和外侧QLB入路可以改善疼痛或减少阿片类药物的消耗，但外侧入路的镇痛机制尚不清楚。在一项对侧路、后路和前路QLB 入路的影像学研究中，每种入路内的注射液扩散差异很大，只有前路可到达腰丛 (25%)。由于本实验的目标是检查是否可以在不阻滞腰丛的情况下提供髋关节镇痛，因此选择了外侧QLB进行研究。虽然需要进一步研究以阐明镇痛机制，但本研究结果支持外侧QLB方法的有效性。

由于下肢关节置换术后早期行走可以减少并发症发病率和住院时间，因此最大限度地减少运动无力和促进早期行走是必不可少的。随机分配到外侧QLB的患者在PACU中具有更大的股四头肌力量，并且术后的前12小时内行走的可能性几乎是LPB的2.4倍。一篇文章中报道了接受前路QLB后，30%的受试者出现股四头肌无力，这种无力可能是由于注射液扩散到腰椎椎旁间隙和腰丛，这是本实验检查外侧QLB而非前路的另一个原因。尽管在外侧QLB组中改善了股四头肌力量和更早的首次行走时间，但没有注意到前24小时内最大行走距离的差异。

最后，我们的结果可推广到大多数接受选择性THA的患者。外侧QLB是一种简单的超声引导技术，与LPB相比，出血或深部神经丛阻滞并发症较少。

局限性

本研究有一些明显的局限性。最大的限制是研究在完成之前就停止了，因此，没有能够评估非劣效性。另一个限制是本实验在两组患者到达PACU时收集了股四头肌力量，但无法评估无力是由于残留的脊髓麻醉剂还是阻滞所致。此外，虽然在PACU物理治疗帮助患者行走已经有了重大进展，但其及时性可能会有所不同。最后，之前的常规做法是在阻滞药物中加入地塞米松以延长镇痛时间。但它是标签外使用，因此本研究没有这样做。

结论

尽管我们无法证明外侧QLB组术后12小时阿片类药物的使用具有非劣效性，但随着时间的推移，组间阿片类药物的使用和疼痛控制没有临床意义的差异。此外，外侧QLB组的力量和活动能力有得到改善。

骨麻征途的点评

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）指通过不同路径将局麻药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。目前临床常用的有4种入路，分别为腰方肌外侧路阻滞、腰方肌后路阻滞、腰方肌前路阻滞和腰方肌肌内阻滞。进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。

腰丛神经阻滞（lumbar plexus block, LPB）是指通过不同路径将局麻药注射在腰大肌后方，腰椎横突的前方的腰丛附近。目前的研究显示超声引导“三叉戟”、“三阶梯”、“三叶草”、横突间隙旁正中、平卧位及前路LPB均可获得有效的镇痛和麻醉效果，但各技术的操作方法迥异，各有优劣。

《骨麻征途》也一直在关注不同阻滞路径，不同阻滞方法对THA患者的影响。本研究比较了经超声引导的外侧路腰方肌阻滞和经神经电刺激仪和解剖定位引导的腰丛神经阻滞，对THA患者术后疼痛和活动能力的影响。两组患者术后疼痛评分及阿片类药物的使用均无差异。QLB组术后24小时内股四头肌肌力和12小时内行走的可能性均高于LPB组。此结果提示，外侧路QLB更有利于患者早期下床活动。但本研究也有其局限性，除了提前终止研究外，神经阻滞复合椎管内麻醉、腰丛阻滞未使用超声引导，都对结果有影响。我们将持续关注该方面的研究。

翻译：吕佳欣

点评：王娜

原文： Kelly T, Wolla CD, Wolf BJ, Hay E, Babb S, Wilson SH. Comparison of lateral quadratus lumborum and lumbar plexus blocks for postoperative analgesia following total hip arthroplasty: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Sep;47(9):541-546.  doi: 10.1136/rapm-2022-103598. Epub 2022 Jun 10. PMID: 35688515.

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