【麻醉热点】围手术期抗血小板治疗

 ·围手术期抗血小板治疗·

病例 形式：回顾病例分析

患者，女，62岁，因阴道出血拟行经腹子宫及双附件切除术，既往有冠心病、高血脂和高血压病史。术前3天，患者不幸出现向下颚放射的胸骨后疼痛。急诊入院后，心电图（图21.1）和心肌酶谱检查均提示ST段抬高心肌梗死。急诊冠状动脉造影显示冠状动脉左回旋支阻塞99%。患者接受冠状动脉成形术，置入普通金属支架（bare metal stent , BMS）以跨越病变部位，正常血流得以重建。术后至冠心病监护病房观察，恢复期平稳，5天后出院。

患者拟行的经腹子宫及双附件切除术被取消，计划于ST段抬高的心肌梗死4周后再行手术。在术前评估时发现，患者正服用美托洛尔、氢氯噻嗪、辛伐他汀和阿司匹林。7天前已停服氯吡格雷，但仍继续服用阿司匹林。患者已戒烟3年，仅少量饮酒。实验室检查提示血红蛋白89g/L，其余均在正常范围。由于心肌梗死为ST段抬高型，患者无明显临床症状，能毫无困难地在平板上行走。除较为紧张外，患者看上去基本健康。其生命体征如下：体温37.0℃，血压120/71mmHg，心率62次/分，呼吸18次/分，吸入空气时血氧饱和度为99%。体检未发现阳性体征，上呼吸道检查正常。

对患者进行ASA常规监护，并行动静脉置管后，开始麻醉诱导，气管插管过程平稳。右侧颈内静脉置入三腔导管，并持续监测中心静脉压（central venous pressure , CVP）。手术进行至2小时，估计出血量为1L，患者出现心动过速和低血压，CVP为3mmHg。动脉血气分析提示代谢性酸中毒，血红蛋白66g/L。立即给予2单位浓缩红细胞和8.4%碳酸氢钠50ml，并行过度通气。尽管进行积极的液体复苏治疗，患者仍持续低血压（平均动脉压40~45mmHg）， CVP为3mmHg。置入经食管超声探头，未见患者心脏出现局灶性室壁运动异常。再次输注2单位浓缩红细胞后，血流动力学恢复正常。手术继续顺利进行，结束前CVP为11mmHg。再次行动脉血气分析显示pH正常，血红蛋白110g/L。拔除气管导管，患者转入重症监护病房，心血管评估正常。

病例讨论

通常，心脏病患者进行非心脏手术前，除非患者出现急性冠状动脉综合征，一般不应将经皮冠状动脉介入术作为围手术期预防心血管事件的措施。如果患者发生急性冠状动脉综合征，又需进行非心脏手术，则应进行特殊评估并采取治疗措施。此时，应将双重抗血小板治疗（dual - antiplatelet therapy , DAT），出血风险以及手术性质和时间结合起来进行考虑，选择介入治疗方法--------经皮冠状动脉血管成形术或植入冠状动脉支架。

参考表21.1中指南有助于安排此类手术。

表21.1推荐的血管重建后行手术治疗的时间窗

表格显示已行血管重建的患者进行择期手术的“安全”和“不安全”的时间。手术时机将最终取决于麻醉医师、外科医师、心脏病医师、内科医师和患者。数据来源于美国心脏病学会/美国心脏协会2007指南 BA，血管球囊扩张成形；BMS，普通金属支架；DES，药物洗脱支架

目前关于DAT的推荐措施包括使用阿司匹林和噻吩并吡啶类药物。由于球囊扩张或支架植入时，冠状动脉内皮暴露，因而启动DAT。正常情况下，血管内皮细胞有抑制血小板沿血管壁聚集的功能。如果内皮受损，必须使用阿司匹林和噻吩并吡啶类药物，抑制血小板聚集直至内皮功能恢复。

进行血管球囊扩张成形和BMS手术后，内皮需要4~6周时间才能恢复；此后如无需DAT治疗，可考虑停药。但是经过一段时间，BMS植入后可能出现迟发的支架再狭窄，导致心肌梗死甚至死亡。因此，药物洗脱支架（drug-eluting stents ,DES）得以广泛应用。目前有两种DES一释放西罗莫司的支架和释放紫杉酚的支架。这些支架被浸以趋化性药物，以避免因再内皮化所导致的迟发性支架狭窄。由于药物洗脱支架可防止再内皮化，因而与BMS和血管球囊扩张成形相比，就需要应用更长时间的DAT，以避免急性血栓形成。

对于已行血管球囊扩张成形的患者，由于近期血管操作造成的残余损伤，手术后2周内进行非心脏手术并不安全。在手术后2~4周施行手术较为理想，因为此时血管理论上已经愈合，在病变部位出现再狭窄的风险较低，通常的再狭窄多见于手术后8周。患者通常需要接受4~6周的DAT治疗。

对于已行BMS植入的患者，手术后最初2周发生急性血栓形成的风险最大，术后12周出现再狭窄的风险最大。这类患者进行非心脏手术的时机最好选择在BMS植入后第4~6周，因为此时BMS已被部分内皮化，少见血栓形成。当使用BMS时，DAT治疗须持续一个月，在某些患者甚至更长。

对于置入DES支架的患者，目前推荐在患者完成正规DAT疗程前，应尽量推迟择期手术。对于急救或急诊患者，必须停用噻吩并吡啶类药物，但在允许的情况下，围手术期应持续服用阿司匹林，并在手术后尽快恢复噻吩并吡啶类药物治疗。

在这一病例中，患者在BMS置入4周后进行外科手术。尽管对于BMS置入患者，此乃外科手术的最佳时机，但仍然存在急性支架血栓形成（虽极少见，在很多文献中＜0.1%）或发生再次心肌梗死的可能。

对于这类患者，有创监测如经食管超声心动图有助于区分导致血流动力学波动的原发病因（如由于支架再狭窄导致的心脏局灶性室壁运动异常）或外部病因（如由于急性失血或肠道准备导致的继发性低血容量）。应该改善高危患者的心肌氧供/需比值。处理措施不仅限于避免心动过速，还包括手术前的充分镇痛，改善氧合和通气，避免酸碱平衡紊乱，积极的液体复苏，围手术期使用β受体阻滞剂和生长素抑素等。最后，术后管理还应包括ICU治疗和紧密随访。

关键信息

1．对于近期出现急性心肌梗死而又需急诊非心脏手术的患者，应该特别关注其相关的抗凝治疗和血管重建手术的类型。

2．对于已进行PCI的患者，由于存在球囊置入以及使用相关器械造成的内皮裸露，应进行抗血小板治疗。美国心脏病学会和美国心脏协会推荐，应依据冠状动脉介入治疗的类型调整 DAT疗程。

3．对于置入DES的患者，建议在围手术期继续使用氯吡格雷和阿司匹林。如果需停用氣吡格雷，必须在围手术期持续服用阿司匹林。

问题

1．可以联合使用以下哪些药物用于PCI患者的DAT？

 A ．阿司匹林和氯吡格雷

 B ．依诺肝素钠和氯吡格雷

 C ．华法林钠和氯吡格雷

 D ．华法林钠和阿司匹林

答案：A

2．以下关于PCI患者的抗血小板治疗的观点哪个是正确的？

 A ．由于患者在PCI后有脑卒中的风险，应进行抗血小板治疗。

 B ．对于使用DES的PCI患者，仅需3个月的阿司匹林抗血小板治疗。

 C . PCI患者需要抗血小板治疗，是由于球囊以及支架的使用造成的内皮裸露--而

正常的内皮具有抑制血小板聚集的作用。

 D ．只有置入支架的患者需要抗血小板治疗。

答案：C

3．以下观点哪个是正确的？

 A ．对于存在冠状动脉疾病症状的患者，都应在进行血管成形后，再进行择期手术。

 B ．建议在BMS置入4~6周再进行手术。

 C ．对于植入DES的患者仅需6周的DAT治疗。

 D ．对于经过血管球囊扩张成形的患者，PCI手术2周后进行择期手术不会有不良后果。

答案：B 

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排版｜肉肉

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