周达新教授：如何通过ICE更好地指导三尖瓣关闭不全的介入治疗

2022年8月5日，复旦大学附属中山医院心内科周达新教授在2022血管疾病多学科协作论坛暨岭南瓣膜会暨大湾区抗栓会中，通过对三尖瓣关闭不全的介绍并结合案例，向大家讲解了心腔内超声（ICE）在三尖瓣介入治疗中的应用。  
三尖瓣关闭不全的流行病学及分类

目前，中/重度三尖瓣反流（TR）患病率约0.55%，75岁以上约3.96%；而孤立性TR（无明显的合并症、无结构性左心瓣膜疾病、肺动脉高压或明显的心脏原因）占中重度TR患者的8.1%，这其中多数与房颤有关；严重TR增加死亡率，5年和10年的死亡率分别为35%和65%。因三尖瓣疾病长期被忽视，医疗管理上不如人意。

三尖瓣关闭不全分为原发性和继发性两类，原发性是指三尖瓣上的异常/损坏引起的（例如瓣叶脱垂或心内膜炎）；继发性（功能性）三尖瓣反流（FTR）的自然原因尚不确切，常见四种继发性三尖瓣反流类型：①与左心相关的三尖瓣反流（LH-TR）、②毛细血管前肺动脉高压相关的三尖瓣反流（PH-TR）、③与右心室疾病相关的三尖瓣反流（RVDTR）、④孤立性三尖瓣反流（ITR）。

经导管三尖瓣反流介入治疗的影像学困境

TTVr（三尖瓣缘对缘修复）术中最主要的影像学指引的四大环节包括器械旋转操作、锚定位点选择、夹和/环缩/释放部位、三尖瓣反流减少程度确认。

临床实践中，三尖瓣反流没有得到充分干预措施，而且往往启动得太晚，后期不可逆的右心室损伤和器官衰竭，增加手术风险；

在没有晚期右心室功能障碍或严重肺动脉高压的情况下，药物治疗方法不应延迟转诊到手术或经导管治疗；

Trivalve研究显示与单独的药物治疗相比，经导管介入治疗与更高的生存率和更少的心衰再住院率相关。

经导管三尖瓣反流介入治疗研究的使用现状中，尽管经食道超声心动图（TEE）是金标准，但仍存在诸多不足，ICE可作为TEE的补充，有助于我们理解三尖瓣的结构及超声图像。

表1. ICE的优缺点

ICE指导治疗的步骤

三尖瓣反流的介入治疗：经血管还原经典的外科缩环术

经血管入路：无需体外循环，无需开胸，患者损伤小、恢复快 ；

DSA辅助下超声引导：降低手术场景硬件需求；

适应症广：三尖瓣重度反流患者适应度高。

周达新教授介绍了ICE指导下进行外科缩环术治疗的步骤：

第一步：从右侧颈静脉送入大鞘和小鞘，调整鞘管——到达后瓣中点；大鞘旋转到9-10点钟方向，大鞘控弯到标记Ⅲ；小鞘逆时针旋转30°左右，控弯15°-20°（超声配合引导）。

第二步：三维食道心超判断方位，食道心超及ICE下同时确认螺丝攻点位置。

第三步：三维食道心超判断方位，食道心超及ICE下同时确认螺丝攻点位置，然后进行夹合（该过程均由TEE引导）。

第四步：夹合后评估反流减少程度，瓣环周长及面积减少程度，估测夹子夹合瓣膜组织的量（下图所示患者因瓣膜严重扩张，再置入第二夹）。

第五步：解离第一个夹子。

小结

1、严重的三尖瓣反流与预后密切有关，日益受关注;

2、三尖瓣的介入治疗效果很大程度上取决于超声影像的图像质量:

3、ICE对于TEE在三尖瓣介入治疗中的引导作用，更多的是做为TEE的补充，尤其是在局部，受伪影干扰的情况更少见;

4、现阶段，ICE在三尖瓣中的应用尚不能不能代替TEE，但仍有助于我们理解三尖瓣的结构及超声图像。

5、3D/4D ICE应用于三尖瓣介入治疗领域是未来新的术中引导方式，将来一定会很大程度上代替TEE。

来源：医心 排版/编辑：医心编辑部