一文掌握 | 肩关节假体后倾角的选择及肱骨干处理

  //  

关于关节假体的角度问题，在多种关节置换手术中都有涉及。关于肱骨近端几个重要数据的测量，国内外很多学者做了大量工作。今天，利用以下篇幅对肩关节置换中后倾角的测量、选择和临床意义进行解读。

1

肩关节的解剖角度

影响肩关节置换术的肱骨近端解剖因素包括：肱骨头的后倾角、头干角、偏心距、肱骨头的高度和曲率半径以及肱骨大、小结节血供等。

正确的肱骨假体后倾角对于肩关节功能同样十分关键。在影响肩关节置换的肱骨近端解剖因素的内容中，后倾角异常会对术后肩关节功能和大、小结节愈合产生影响。很多现代假体系统一都配有确定后倾角的装置。

后倾角

定义：后倾角即肱骨头的冠状面相对于关节盂的冠状面的向后成角。

由于目前使用的假体基本为欧美厂家设计，故而在假体型号的选择及手术中植入角度的选择上尤其应当注意。

尽管许多研究表明肱骨头的后倾角存在明显的个体差异，即使在同一个体的左侧和右侧也存在统计学差异。但目前国内外基本达成了统一的定论：在手术中将假体后倾角设定在20°~40°即可。

肱骨头头干角和肱骨头偏心距

肱骨头的头干角为30°~55° 。同股骨头置换相似，肱骨头干角的差异将导致偏心距的差异。

▲ 肱骨头头干角

肱骨近端偏心距描述了肱骨头关节面同肱骨干髓腔之间的位置关系，为肱骨头旋转中心至肱骨干髓腔的距离。

偏心距分为冠状面上的内侧偏心距和水平面上的后偏心距。

▲ 肱骨头偏心距。本例通过测量得出内侧偏心距为4~14mm,后侧偏心距为-2~10mm

肱骨头曲率半径和厚度

国人的肱骨头的曲率半径为20~30mm，肱骨头厚度通常为曲率半径的3/4。

▲ 肱骨头曲率半径和厚度的确定

体外研究发现肱骨头厚度增加5mm将导致盂肱关节活动范围减少20°~30°，同时加剧关节盂的磨损。

相反，若肱骨头厚度减少5mm，盂肱关节活动度将减少24°。同时由于肱骨头与关节盂接触面积减少，从而引起肩关节不稳定。

肩关节后倾角在肩关节置换中的意义

如果后倾角过小，重建后的小结节张力增加，会出现小结节固定失败，同时由于肩胛下肌张力增加，会出现肩关节外旋活动度减小。

相反，如果后倾角过大，重建后的大结节张力增加，出现大结节固定失败以及肩关节内旋活动受限。

重点说明：

对于肱骨近端粉碎性骨折的假体置换手术，应尽可能保留肱骨近端的骨性结构(诸如大、小结节等)，并予以解剖重建。

在这里特别强调的是：在假体位置不良的情况下，解剖重建几乎是不可能的。假体置入角度直接影响大、小结节的稳定及术后的肩关节功能，手术中精确地定位后倾角十分重要。

2

假体后倾角的确定方法

一. 假体配套角度导向器

许多假体提供商也考虑到角度的摆放确定问题，因此也提供了许多辅助确定肱骨近端假体置入角度的测量标定工具和方法。

▲ 肩关节置换术中假体后倾角的定位

以 Zimmer的Bigliani-Flatow肩关节假体及手术器械为例：

肩关节置换手术中假体后倾角的定位工具，以前臂屈伸活动方向为纵轴，通过辅助角度标定器中两根成角导针之间为准。

只要在此角度之间即可，再根据术者需要微调肱骨颈干倾斜角度即可。

术中确定假体放置角度后，可用电刀在肱骨断端相应处作出标记，作为放入假体时的明显标记。

▲ 用电刀在肱骨断端相应处做出标记

二、肱二头肌长头肌腱沟法

肱骨近端肱二头肌长头肌腱沟在不同水平面的距关节前后轴线距离是有区别的，越是偏向远端越是距离增大，如果应用肌腱沟作为确定安放肱骨近端假体的参考标记一定要注意这一变化特点，否则将出现角度不合理的结果。

肌腱沟可以作为判断肱骨假体后倾角的参考

术前利用CT精确地测脱定健侧肱骨头颈轴心线与大结节皮质交点距二头肌长头肌腱沟之间的距离。应用此距离为标准确定手术中假体置入的后倾角度。

▲ 肩关节三维重建

对于肱骨近端四部分骨折，进行肱骨近端置换时若以外科颈水平肌腱沟为参照确定的后倾角，会存在假体后倾角过大的问题。有研究表明，在外科颈水平将假体的外侧翼置于肌腱沟后缘约5mm处即可实现肱骨头的平均后倾角。

▲ 利用肌腱沟的走行在术中判断肱骨头后倾角的图示。在临床应用中，应注意肌腱沟的走行变化。由于肌腱沟在冠状面呈S形，常常误导在测量时d'≠d，这样就产生误差。在不同平面应用相同的肌腱沟距关节轴线距离，b'≠b，产生误差，如果按此标准置入假体将会导致假体角度的偏差

强调

在使用肌腱沟方法定位肱骨头后倾角时，一定要注意肌腱沟走行和肱骨头后倾角的关系。如下图，肌腱沟的走行呈“S”形，这就是说，在不同的平面，肌腱沟切线位与肱骨头后倾角所对应的角度是不一样的。

▲ 示意图

在使用肌腱沟作为解剖标志的时候，请一定注意！

其他情况

肌腱沟定位肱骨头后倾角的方法在某些肱骨近端严重粉碎、肌腱沟难以辨认的情况下并不适用。此时，采用肌腱沟定位时应谨慎。

▲ 在肱骨近端骨折粉碎严重的患者，有时判断肌腱沟的解剖位置也十分困难

有时出现大结节粉碎，使肱二头肌长头肌腱脱位，将大结节数个骨块缝线标记或试复位后肌腱沟的解剖标志仍难以确定，故应换用其他方法。

三、肱骨内外髁连线

当肌腱沟不完整，无法作为解剖标志时，通过肱骨内外髁水平线的标记来确定肱骨头的后倾角，也不失为一种好方法。总之，可由术者临床熟悉的方法决定后倾角的标定。

▲ 当肌腱沟不完整，无法作为解剖标志时，依据肱骨髁间连线来判断后倾角（正常角度在25°~40°之间）

3

肱骨干的处理注意事项及骨水泥的应用

使用骨水泥型假体时，需应用髓腔锉处理至骨皮质，扩髓后在肱骨近端骨腔内能看到没有骨小梁的骨皮质(主要是在骨质疏松的年迈患者)。

扩髓工作大多采用手动扩髓，这里需要强调的是：

需要进行肱骨近端骨折假体置换术的患者几乎均是年迈的老人，骨质疏松明显，如果扩髓后仍保留髓腔内的部分松质骨，那么骨水泥与松质骨间的把持力会明显降低，这就意味着术后假体易于松动。

在扩髓后可使用长柄刮勺对髓腔进行清理，并用脉冲冲洗系统冲洗髓腔。

扩髓腔工作完成后，就要根据将应用的假体类型(不同的厂家假体一般均有使用说明，甚至是详细图解说明)进行假体置入前的合理布线工作。

▲ 放置骨髓泥前，预先放置拟固定大、小结节的布线情况

下面按照置换顺序介绍骨水泥的应用经验：

肱骨骨髓腔狭小，在不同的断面宽度变化较大。将骨水泥通过骨水泥枪置入骨髓腔时，容易形成假体与骨髓腔之间的充填不全等问题。

A：放置髓腔塞

B：骨水泥填入时注意掌握量和操作时间，片中可见骨水泥填充髓腔有间隙，同时存在假体近端骨水泥填充不全

在搅拌骨水泥的同时置入髓腔塞。髓腔塞的置入一定要注意深度合理、大小适度。

在调制骨水泥的早期(拉丝前期)通过骨水泥枪注入骨水泥，这时骨水泥的填充效果最好，但应掌握骨水泥的黏稠程度及假体打入的压力，以预防骨水泥相关的并发症风险。

▲ 注入骨水泥

另一种方法是在骨水泥拉丝后刚能通过手工制成柱形装入髓腔中，并通过指压尽量多地把骨水泥压入骨髓腔中，而后尽快在最短的时间内置入假体并力争一次达到标准深度和位置，这种方法对时间的掌握要求较高，如在骨水泥拉丝晚期放入假体时会出现假体打入困难，可能出现假体置入深度不够的结果，同时产生髓腔内的高压，推动髓腔塞向远端移动。

为了克服上述问题可考虑尽量应用假体柄直径小于髓腔最窄区2mm以上让假体周围的空间来缓冲骨水泥的等压运动。

骨水泥型假体应比扩髓型号小1~2mm，以保证骨水泥鞘的厚度。应用骨水泥时，因为肱骨髓腔细，手术医生为了让骨水泥顺利进入髓腔，常常在骨水泥最稀薄时打入骨髓腔，这样非常容易产生骨水泥髓腔中灌入过深或使患者易于产生生命体征的明显变化，甚至危及生命。因此应用骨水泥的最佳时机是将置入冰箱冷藏后的骨水泥制备后2分钟，此时段比髋关节假体置换股骨髓腔应用骨水泥的时间早，这样可以有效地避免骨水泥应用的并发症的发生率。

要注意扩髓不要过深，以假体长度为限，一定要合理应用髓腔塞。

A-B：肱骨近端骨折假体置换术中使用髓腔塞

C：髓腔塞的应用结果

如果没有器械商提供的髓腔塞，可应用废弃的肱骨头制作出大小适度的骨性髓腔塞，避免骨水泥向髓腔远端溢出。

尽量去除置入假体侧骨断端多余的骨水泥，从而为大、小结节的骨愈合创造条件。

A：已置入假体。在确认置入位置无误的情况下，尽快处理掉假体与骨界面的多余骨水泥，并让外露的骨断端有清洁的骨组织

B：需要把骨水泥的假体外露部分的骨水泥处理干净

C：假体与骨皮质间应用优质松质骨充分充填

这里还有一点需要注意的地方：除了清除溢出髓腔的多余骨水泥外，还应使用缝针清理好假体上可能应用的过线孔，以便术中应用。

另外，如果当骨水泥应用后到达固化期才发现假体高度或角度不合适或错误，这是无法调整的，其结果可能是灾难性的。

来源：医贰叁云课堂

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。