脑梗死后出血转化怎么办？何时重启抗栓治疗？

把握好这4个要点

脑梗死出血转化是脑梗死自然病程的一部分，也是多种再通治疗的主要不良反应，不仅与脑梗死患者预后不良相关，也是多种改善血流疗法使用不足的重要原因。在临床中，面对脑梗死患者出血转化怎么办，抗血小板药物用还是不用？ 2022年8月5日－8月7日，在中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自山东大学齐鲁医院神经内科王翠兰教授就《脑梗死出血转化的抗血小板治疗》这一话题做了精彩的讲座，一起学习！    何为出血转化？如何分类？

定义 

王翠兰教授介绍，脑梗死出血转化的定义为：脑梗死后首次颅脑影像检查未发现出血，而复查颅脑CT/MRI时发现有颅内出血，可自然发生或与治疗有关，另外也包括根据首次颅脑CT/MR可以确定的出血性梗死。 

分类 

王翠兰教授讲到，脑梗死出血转化的分类有很多，一般会根据治疗情况，临床症状有无加重，病理特点以及影像特点分为不同类型。 

1.根据治疗情况

• 自发性出血转化  

目前不同研究对自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括：（1）未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝和溶栓等）发生的出血；（2）未使用溶栓和血管内治疗发生的出血；（3）未使用溶栓和抗凝药物发生的出血；（4）未使用有明显增加出血风险的疗法而发生的颅内出血。

• 继发性   （或治疗性）   出血转化

使用治疗方案 （包括抗血小板、抗凝和溶栓等） 后发生的出血。 

2.根据临床症状有无加重 王翠兰教授介绍，基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血 （symptomatic intracranial hemorrhage,sICH） 和无症状性颅内出血 （asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH） 。西方国家更加关注sICH，关于aICH研究较少,但近年有研究提示一些aICH也可致不良预后，尤其对患者远期的认知和神经功能方面的损害或可转化为症状性出血转化。

• 症状性颅内出血（sICH)  

表1：国际大型研究中sICH的定义和介绍

NINDS研究：美国国立神经系统疾病和卒中研究所rt-PA研究；ECASS-II研究：欧洲协作性急性卒中研究；SITS-MOST研究：欧洲多中心评估rt-PA安全性和有效性的研究；IST-3：第三国际卒中试验

• 无症状性颅内出血（aICH)  

aICH定义为颅内出血无明显不良影响，不影响患者的预后情况，因此关注度及研究均较少。     但近年有研究提示一些aICH也可致不良预后，尤其对患者远期的认知和神经功能方面的损害，或可转化为sICH。   3.根据病理类型

• 毛细血管型   （非血肿型）

多位于皮层周边部，出血灶呈多灶性、分散性瘀点。

• 小动脉型（血肿型）

多位于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。

图1：毛细血管型（上）小动脉型出血（下） 

4.根据影像学分类 王翠兰教授介绍,目前关于出血转化影像特点分型主要包括欧洲急性卒中协作研究 （European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS） 分型以及Heidelberg分型。ECASS分型主要在于区分出血性梗死和脑实质血肿，未考虑梗死区远隔部位出血和发生在蛛网膜下腔、硬膜下和脑室出血等情况，Heidelberg分型对此进行了补充。 （图2和表2）

图2 ECASS分型方法HI：出血性脑梗死；PH：脑实质出血 表2：出血转化影像特点分型

出血转化发生率高，应提高认识   王翠兰教授介绍，亚洲人群，包括中国，出血转化和脑出血发生率高，研究表明亚洲人群抗凝相关出血风险为西方人群4倍，溶栓后出血约为西方人群1.4倍，作为临床医生，应该提高对脑梗死后出血转化的认识，早诊断、早治疗。 表3：不同治疗方案后出血转化和症状性出血转化的比例

发生出血转化怎么办，如何处理？ 

王翠兰教授讲到，脑梗死出血转化的处理，首先要明确患者是aICH还是sICH，对于sICH，要考虑到是使用药物治疗还是手术治疗导致的sICH，不同情况的处理方案不同，具体见下图。

图3：脑梗死出血转化的处理（图源教授PPT）   

对于出血转化的患者，

何时重启抗栓治疗？

  王翠兰教授介绍，对于脑梗死出血转化的患者重启抗栓治疗的时间，不同的指南有不同的推荐，临床医生需要依据实际情况选择合适的方案。 

脑梗死指南

• 中国指南  

1.需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；     2.对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物替代华法林。  

• 美国指南  

1.2014版：出血转化患者，抗凝治疗的时间应该推迟到脑梗死发病14d后；     2.2018版：根据具体临床评估的结果，考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗。 

脑出血指南

• 中国指南  

未给出具体重启时间的推荐意见。

• 美国指南  

1. 1.出血后至少4周重启抗凝治疗可能是安全的；    

2. 2.必要时，抗血小板单药治疗可以在出血后数天启动，但重启的时间仍不明确。  

3. 总结：    

4. 症状性出血转化   （sICH）   ：临床症状加重或NIHSS评分增加≥4分；    

5. 出血转化可分为出血性梗死   （HI型）   和脑实质出血   （PH型）   ，分型与预后密切相关，PH型预后更差；    

6. 出血转化后重启抗栓治疗时间：对sICH患者，评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10d--数周后开始抗栓治疗。  

7. 参考文献：
   

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[J]中华神经科杂志，2019,52,4252-264

本文首发：医学界神经病学频道