特殊病例|舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后呼吸仍然无力怎么回事？

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一般情况

患者，男，63 岁，身高 164 cm，体重 68 kg，ASA III 级，诊断：髋关节骨性关节炎，拟行全身麻醉下左髋关节置换术。既往史：“慢性类风湿性关节炎病”7年，“糖尿病”10年，通过饮食治疗和口服药物治疗。3年内多次出现“肺炎”。否认有任何相关的家族史。 

检验及检查结果 

患者血常规示HB 10.5 g/dL ； 其他术前实验室检查，包括电解质、肾功能、血糖、肝功能检查、止血评估和尿液分析，均正常。 肺功能检查显示一秒用力呼气量 (FEV1) 和用力肺活量 ( FVC ）分别为预测正常值的 57.6% 和 55.1% ，预计 FEV1/FVC 比率为 0.79 （正常范围， C=0.7 ），限制性通气功能障碍。 此外，心电图显示心房颤动，超声心动图观察到二尖瓣关闭不全伴轻度左心房和左心室扩大。 

麻醉过程 

使用 100ug芬太尼、0.4 ug/kg-1 min-1 瑞芬太尼和3ug/ml异丙酚靶控输注 (TCI) 诱导麻醉。给予罗库溴铵（50 mg [0.73 mg kg-1]）气管插管。使用 0.12-0.4 ug/kg-1 min-1的瑞芬太尼和 1.7ug/ml的丙泊酚 TCI 维持麻醉。使用加速度感应肌肉松弛监测器 (TOF-WatchTM, MSD/Organon, Dublin, Ireland) 监测神经肌肉阻滞。加速度计传感器连接到左拇指的尖端，并在手腕近端的尺神经进行电刺激。以 2 Hz 的刺激频率测量四组 (TOF)，电流幅度为 50 mA，脉冲宽度为 0.2 毫秒。因此，未获得基线单次抽动幅度 (T1)。最初的 TOF 计数已经为0。

在 273 分钟的手术期间没有额外给予罗库溴铵。由于在整个手术过程中左臂的 TOF 计数保持在 0，因此TOF-Watch 的加速度计暂时移至右臂。尽管如此，右臂的TOF计数也为0。因此，在手术结束时给予300mg舒更葡糖钠。尽管如此，五分钟后的 TOF 计数和强直后收缩计数 (PTC) 分别为 0 和 2。仍为深度肌松状态。于是又给予 200 mg 舒更葡糖钠，随后在 20 分钟内又给予 200 mg 和300 mg，然后在术后 60 分钟再次给予 200 mg。静脉麻醉停止后十分钟，患者通过眨眼能够传达他醒了。尽管如此，他还是无法呼吸。即使在施用总剂量为 1,200 mg 的舒更葡糖钠后，左侧拇收肌的 TOF 比为 0，PTC 为 6。因此，他仍然需要带气管插管并在 3 mg hr-1 持续咪达唑仑镇静下开始机械通气，同时将镇静评分保持在-1 到 -2。舒更葡糖钠给药期间未观察到低血压、心动过缓、支气管痉挛、超敏反应等不良反应。于是将患者送入ICU继续观察治疗。 

结果 

罗库溴铵给药 18 小时后，患者恢复自主呼吸。当时虽然右侧拇内收肌的TOF比恢复到0.9，但左侧拇内收肌的TOF比保持在0。于是拔出气管插管。拔管后 10 分钟，通过面罩给氧，动脉血气为：pH，7.40；二氧化碳分压45 mm Hg；氧气分压178 mm Hg；和BE 2.1。 

到底什么原因导致舒更葡糖钠对罗库溴铵无效呢？ 

术后体格检查证实，主要是双足远端、高弓足以及胫骨和上肢肌肉无力的浅表感觉丧失。在术后再次随访中发现在过去五年中，肌力减退已经变得很明显，最近还出现了无法打开塑料瓶盖和走路时跌跌撞撞的现象。由于怀疑患有神经肌肉疾病，被转诊上级医院的神经内科，并根据 20 m sec-1 的神经传递速度的传导延迟和 PMP22 基因的突变重复 诊断为 CMT1A 。 

什么是CMT？CMT1A又是啥？

Charcot-Marie-Tooth（CMT）病又称腓骨肌萎缩症包括一组称为遗传性感觉和运动神经病的病症，这些病症会损伤周围神经。周围神经将大脑和脊髓连接到肌肉和感觉细胞，感知触觉，疼痛，热和声音等感觉。随着时间的推移恶化的周围神经的损伤可导致脚，腿和手中的肌肉的感觉改变或丧失以及消瘦（萎缩）。 CMT病根据肌电图(EMG) 测量的传导速度和遗传模式进行分类。主要根据神经传导速度（NCV）分为脱髓鞘型（NCV<35m.sec-1）、轴突型或非脱髓鞘型（NCV >45m.sec-1）、优势中间型（NCV 35-45m.sec-1)。 随着遗传模式的增加， CMTD 目前分为以下五种类型： CMT1 （脱髓鞘型； 常染色体显性遗传）、 CMT2 （轴索变性型； 常染色体显性或隐性遗传）、 CMT3 （重度婴儿 - 发病或出生发病）、 CMT4 （脱髓鞘型； 常染色体隐性遗传）和 CMTX （中间传导速度； X 连锁遗传）。 

每个类别根据突变的遗传病因进一步分类。 CMT 病的 发病率为 1:2,500 (1:1,214-1:9,200) ，其中 1A 型 CMTD (CMT1A) 约占病例的 60% 。 1A 型 Charcot-Marie-Tooth 病是由外周髓鞘蛋白 22 (PMP22) 基因中的突变重复引起的。PMP22 的过度表达导致脱髓鞘性神经病变，导致去神经支配和肌肉萎缩。症状通常开始于生命的第一或第二个十年并逐渐进展，个体之间存在显著差异。在这些患者中，下肢肌肉无力，通常随后出现全肢肌肉无力和外周感觉障碍。随着疾病的进展，也可能出现呼吸肌无力。CMT病患者可能会出现脊柱侧弯、髋关节发育不良和足部畸形。因此，他们通常是骨科手术的候选者。这些患者在麻醉管理期间最重要的问题是术后神经肌肉性呼吸麻痹可能会延长。   

怎么进行CMT病患者麻醉管理？ 

目前尚未就 CMT病患者的麻醉管理达成共识。一些散发病例报告指出，如果不使用 NMBA，丙泊酚、瑞芬太尼和咪达唑仑可以安全地用于这些患者。此外，以前的病例报告有报道称，区域麻醉在这些患者中是安全的，尽管如此应仔细权衡这种方法的优缺点。另外，适当的麻醉管理对于 CMTD 中自主神经系统功能障碍可能导致的血流动力学不稳定非常重要。至于去极化肌松剂，一项研究报告称，在所有 41 名 CMT病患者中使用琥珀胆碱是安全的，没有发生恶性高热。

在 CMT病患者中，麻醉期间的主要问题是使用非去极化 NMBA 可能导致术后神经肌肉阻滞时间延长。尽管一份报告描述了 5 名患者对 米库氯铵的接近正常反应 ，但已有报道在给予 NMBAs 后需要进行人工通气。最 近有报道称，如果罗库溴铵可以安全地用于 CMT病患者且 被舒更葡糖钠拮抗 。 

然而，本案例表明，高剂量的舒更葡糖钠不能保护患者来自罗库溴铵诱导的 神经肌肉性呼吸麻痹的 CMT病患者 。

舒更葡糖难以治愈的长期呼吸麻痹

本案例我们给予患者总共 1,200 mg (17.3 mg kg-1) 的舒更葡糖钠足以包裹残留的罗库溴铵分子。该剂量高于 16 mg kg-1 的舒更葡糖钠剂量，该剂量已显示在给予 1 mg kg-1 罗库溴铵后立即逆转神经肌肉阻滞。因此，很难将我们患者的长期呼吸麻痹归因于残留的罗库溴铵。此外，由于患者在麻醉停止后十分钟恢复意识，丙泊酚、芬太尼和瑞芬太尼引起的中枢性呼吸抑制也不太可能导致其呼吸抑制。最后，用于镇静的咪达唑仑也不太可能引起呼吸抑制，因为在使用过程中可以恢复自主呼吸。 应该注意的是，与胆碱酯酶抑制剂不同，舒更葡糖钠不会增加神经肌肉接头处的乙酰胆碱浓度。因此，如果减少从突触前神经末梢释放的乙酰胆碱，舒更葡糖钠的作用可以忽略不计。对增强神经肌肉传递的作用。 

CMT1A 的动物模型表明，CMT1A 患者的膈肌存在由突触前和突触后功能障碍引起的异常突触传递。因此，在本例患者中，罗库溴铵引起的神经肌肉接头处乙酰胆碱兴奋性传递的长期障碍可能是通过与残留罗库溴铵无关的机制发生的。

膈神经和膈肌受损

CMT病 可由于去神经支配导致膈肌萎缩，在疾病的晚期出现呼吸衰竭。在本病例中，限制性肺通气功能障碍和反复肺炎的病史表明该患者的膈神经受到影响，这可能导致他长期的神经肌肉性呼吸麻痹。膈神经损伤的程度和随后膈肌萎缩的程度似乎是延长神经肌肉性呼吸麻痹的关键因素。在 CMT病患者中，限制性肺功能障碍应被视为膈神经损伤的潜在警报指标。

监测肌肉松弛的困难

本例患者自主呼吸恢复后左侧（TOF比为0）和右侧（TOF比为[0.9）拇收肌TOF有差异。左侧拇内收肌TOF比为0的原因由于缺乏关于给予罗库溴铵前诱发反应幅度的数据，因此仍未得到澄清。在 CMT1A 的动物模型中，持续的神经刺激减少了神经末梢的乙酰胆碱释放并暂时损害了神经肌肉传递。在麻醉和人工通气期间对左侧拇收肌的重复神经刺激可能会减少患者突触前末端的乙酰胆碱释放。由于周围神经受损，CMT1 患者难以监测神经肌肉阻滞。NCV 可能减慢和 CMT1 中肌肉振幅降低可能会损害 EMG 对神经肌肉传递的评估。因此，反映实际肌肉收缩的加速肌电图可能更有利于监测神经肌肉功能。至于监测部位，对疑似尺神经脱髓鞘的患者使用眼轮匝等面部肌肉。 然而，对于面部肌肉，应使用诸如 TOF 等客观测量方法，因为面部肌肉功能的主观评估可能会低估残留的神经肌肉阻滞。

麻醉前注意事项

该患者的肌肉无力和步态障碍被认为是术前髋部骨关节炎和类风湿性关节炎所致。然而，高弓足和锤状指和脚趾是 CMT病的特征性表现，应与类风湿性关节炎相鉴别。当麻醉医师术前遇到此类足部畸形并伴有四肢肌肉无力和外周感觉障碍时，应怀疑CMT病，并应咨询神经科医生进行彻底检查。 

总结

本案例表明，罗库溴铵可导致 CMT1A 合并限制性肺损伤患者出现舒更葡糖钠难以治疗的长期神经肌肉性呼吸麻痹。作为麻醉医生术前一定注重访视，做好合理的麻醉方式。有兴趣的麻醉同道可进行研究或阐明不同类型 CMT病患者在接受罗库溴铵和舒更葡糖钠后面临长期瘫痪风险的相关合并症或状况。

文献来源：Hiramatsu Sakiko,Moriwaki Katsuyuki,Nakao Miwako et al. Rocuronium-induced respiratory paralysis refractory to sugammadex in Charcot-Marie-Tooth disease.[J] .Can J Anaesth, 2022, 69（3）: 364-368.

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编译/赵博

审核/钟巍

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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