EASL 2022精彩汇报丨实现HBV功能治愈的免疫疗法

当地时间2022年6月22日-2022年6月26日，第57届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2022）于英国伦敦隆重召开。英国伦敦大学学院Mala Maini教授作“实现HBV功能治愈的免疫疗法”学术报告。肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、免疫治疗的理论依据

现有的抗病毒药物不能根除HBV，包括肝细胞内的cccDNA和已经整合的HBV DNA，慢性HBV感染的治愈率极低。HBV急性感染的成年人免疫反应显著增强，可有效清除血液循环中的抗原和病毒。而慢性HBV感染患者的免疫效应较低，新型抗病毒药物能否通过激活慢性HBV感染患者的免疫反应，进而优化治疗方案，提高治愈率，有待研究。 

二、免疫治疗的目标与策略

短期目标：与抗病毒药物协同作用，彻底清除感染肝细胞中造成HBV持续复制的cccDNA； 

长期目标：1）提供强大的免疫监视功能；2）抑制残留cccDNA复制；3）抑制已整合的HBV DNA致癌。

策略：1）刺激固有免疫系统，产生具有抗病毒活性的细胞因子，增强抗原呈递；2）恢复被抑制的免疫功能，如免疫检查点抑制剂；3）激活特异性免疫反应，如接种治疗性疫苗、输注抗体等。

三、实现慢性乙型肝炎治愈的

组合疗法

联合治疗对实现慢性乙型肝炎治愈至关重要，包括免疫治疗在内的组合疗法是目前的研究重点。

治疗性乙肝疫苗属于特异性主动免疫疗法，通过疫苗载体表达特异性的HBV抗原激活免疫功能，增强HBV特异性T细胞和B细胞免疫应答。

治疗性疫苗可与以下方法进行组合：1）免疫检查点抑制剂拮抗剂，如PD-1、CTLA-4单克隆抗体；2）免疫调节剂，如IL-12和IFN-α；3）小分子干扰核糖核酸（siRNA）等[1]。

图1 免疫治疗对特异性免疫应答的调控作用

目前国际上有多项临床试验探讨治疗性疫苗与其他方法联合对慢性乙型肝炎的治疗作用：

GS-4774是一种重组的热灭活酵母疫苗，编码HBsAg、HBcAg和乙肝病毒HBx蛋白。一项替诺福韦单药或与GS-4774联合治疗的2期临床试验发现，GS-4774安全耐受性良好，但未显著降低HBsAg水平。

GS-4774可增加CD8+T细胞产生干扰素γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-2（IL-2）的能力。因此，GS-4774可与其他抗病毒药物联合作用以增强慢乙肝患者的抗病毒免疫效应[2]。

四、如何增强治疗疫苗的效能

增强治疗性疫苗效能的方法有：1）较低的HBV抗原水平和较短的感染时间；2）TLR激动剂；3）免疫检查点抑制剂；4）代谢调节剂。

4.1 较低的HBV抗原水平和较短的感染时间

一项研究发现，降低HBV抗原水平有助于治疗性疫苗打破免疫耐受并实现对慢性HBV感染的免疫控制，这为低水平HBsAg的慢性乙型肝炎患者接受治疗性疫苗治疗，进而实现HBV临床治愈提供了理论依据[3]。

另一项研究收集了来自英国和中国的243名HBV感染患者（3-75岁）的血液样本和临床数据。研究发现，尽管T细胞和自然杀伤细胞的表型和功能与血清HBsAg水平无关，但HBs特异性T细胞的数量与血清HBsAg水平相关（r=0.3367；P<0.00001）。通过多因素分析，年龄是影响HBs特异性T细胞数量的唯一相关因素。30岁以下的患者中，HBs特异性T细胞占HBV特异性T细胞总数的28.26%；30岁以上的患者中，该值降至7.14%[4]。由此可见，HBsAg感染时间，而非数量，与抗HBV免疫反应的水平有关。对于30岁以下的患者，应优先考虑恢复抗HBV免疫应答的策略。

4.2 Toll样受体激动剂

GS-9688是由Gilead Sciences公司开发用于慢乙肝治疗的选择性口服小分子Toll样受体激动剂。一项研究探讨了GS-9688对健康对照组和CHB患者免疫细胞的影响。研究发现，GS-9688可提高活化的自然杀伤细胞（NK）、粘膜相关不变T细胞（MAITs）、CD4+滤泡辅助T细胞（TFH）表达的频率，诱导NK细胞表达干扰素γ和肿瘤坏死因子α，促进肝细胞溶解。同时，GS-9688可降低CD4+调节性T细胞和单核细胞髓系来源的抑制细胞（MDSC）频率，诱导免疫调节性TNF相关凋亡诱导配体+（TRAIL）调节性NK细胞的增殖和精氨酸酶-I+多形核干细胞（PMN-MDSC）脱颗粒[5]。

4.3 免疫检查点抑制剂

在使用免疫检查点抑制剂治疗慢性乙型肝炎时，应考虑以下因素：1）是否与其他免疫检查点抑制剂联合应用；2）是否可以通过肝脏靶向给药；3）是否可以与治疗性疫苗相结合。

一项研究采用PD-1免疫检查点抑制剂nivolumab单药或联合治疗性乙肝疫苗GS-4774，评估其在病毒抑制的HBeAg阴性慢乙肝患者中增加T细胞的频率和活性能否持续控制乙肝病毒。研究发现，nivolumab与治疗性乙肝疫苗GS-4774联合应用可显著降低HBsAg，这表明两者联合应用是未来研究的重要方向[6]。

另一项研究探讨了体内特异性阻断PD-1是否可以增强病毒特异性T的免疫功能，并清除HBV病毒。感染土拨鼠肝炎病毒（WHV）的土拨鼠接受恩替卡韦、治疗性DNA疫苗、PD-L1单克隆单体联合治疗。研究发现，CD8+T细胞上的PD-1表达与WHV感染期间的WHV病毒载量相关。通过抑制CD8+T细胞上的PD-1/PD-L1通路，同时联合恩替卡韦和治疗性乙肝疫苗，可有效地增强病毒特异性T细胞的功能，有助于病毒的及时清除[7]。

4.4 代谢调控

酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶（ACAT）对维持和调节细胞内胆固醇的代谢平衡至关重要。ACAT抑制剂阻断ACAT的活性不仅可以增强特异性免疫细胞活性，且能够阻碍HBV自身的复制，作为抗病毒药物直接发挥作用[8]。

慢性HBV感染患者T细胞功能性重建的策略

CD8+T细胞功能耗竭有三种机制：1）代谢紊乱：功能异常的线粒体过度积累，活性氧生成增加，刺激DNA损伤；2）自噬/蛋白酶体损伤：未折叠/氧化酶、蛋白质累积；3）信号解除调控：共抑制受体（如PD-1、CTLA-4、TIM-3等）表达增加，共刺激分子水平降低，导致下游效应器信号活性降低（如TCR驱动的AKT-mTOR系统）。

慢性HBV感染患者T细胞功能性重建的策略有：1）免疫检查点抑制剂；2）细胞因子，如IL-2，IL-22；3）代谢重建，抗氧化剂恢复线粒体功能；4）恢复蛋白酶体和自噬系统；5）治疗性疫苗恢复抗原提呈和T细胞激活[9]。

五、总结

慢性乙型肝炎患者普遍存在免疫缺陷，恢复/激活免疫功能是实现功能性治愈的重要方法。一定程度的肝损伤可能伴随抗病毒免疫功能的丧失，当与治疗性疫苗结合应用时，可提高既往免疫治疗方法的成功几率。未来还需要根据不同免疫治疗方法的基本原理，继续探索新的组合治疗方法。

参考文献 

[1]Maini MK, Burton AR. Restoring, releasing or replacing adaptive immunity in chronic hepatitis B. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(11):662-75.

[2]Boni C, Janssen HLA, Rossi M, Yoon SK, Vecchi A, Barili V, et al. Combined GS-4774 and Tenofovir Therapy Can Improve HBV-Specific T-Cell Responses in Patients With Chronic Hepatitis. Gastroenterology. 2019;157(1).

[3]Michler T, Kosinska AD, Festag J, Bunse T, Su J, Ringelhan M, et al. Knockdown of Virus Antigen Expression Increases Therapeutic Vaccine Efficacy in High-Titer Hepatitis B Virus Carrier Mice. Gastroenterology. 2020;158(6).

[4]Le Bert N, Gill US, Hong M, Kunasegaran K, Tan DZM, Ahmad R, et al. Effects of Hepatitis B Surface Antigen on Virus-Specific and Global T Cells in Patients With Chronic Hepatitis B Virus infection. Gastroenterology. 2020;159(2):652-64.

[5]Amin OE, Colbeck EJ, Daffis S, Khan S, Ramakrishnan D, Pattabiraman D, et al. Therapeutic Potential of TLR8 Agonist GS-9688 (Selgantolimod) in Chronic Hepatitis B: Remodeling of Antiviral and Regulatory Mediators. Hepatology (Baltimore, Md). 2021;74(1):55-71.

[6]Gane E, Verdon DJ, Brooks AE, Gaggar A, Nguyen AH, Subramanian GM, et al. Anti-PD-1 blockade with nivolumab with and without therapeutic vaccination for virally suppressed chronic hepatitis B: A pilot study. J Hepatol. 2019;71(5):900-7.

[7]Liu J, Zhang E, Ma Z, Wu W, Kosinska A, Zhang X, et al. Enhancing virus-specific immunity in vivo by combining therapeutic vaccination and PD-L1 blockade in chronic hepadnaviral infection. PLoS Pathog. 2014;10(1):e1003856.

[8]Schmidt NM, Wing PAC, Diniz MO, Pallett LJ, Swadling L, Harris JM, et al. Targeting human Acyl-CoA:cholesterol acyltransferase as a dual viral and T cell metabolic checkpoint. Nat Commun. 2021;12(1):2814.

[9]Barili V, Boni C, Rossi M, Vecchi A, Zecca A, Penna A, et al. Metabolic regulation of the HBV-specific T cell function. Antiviral Res. 2021;185:104989.

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